冠心病合并膽囊炎的護(hù)理與治療

冠心病合并膽囊炎的護(hù)理與治療第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三參加人員王艷、趙傳梅、康懷蘭、、劉曉蒙主管護(hù)師，常娟娟、張玲玲、安宏曼、、王娟護(hù)師，于金榮、蔡田曉、唐萱、袁家菊、亓文華等

第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三課程目標(biāo)

1.了解冠心病概念。2.掌握冠心病的病因、分類(lèi)。

3.了解膽心綜合征的臨床表現(xiàn)。4.掌握冠心病合并膽囊炎的護(hù)理措施。.5.掌握冠心病合并膽囊炎的治療。

第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例導(dǎo)入(劉曉蒙匯報(bào)病例）患者張崇山

男77歲

既往有高血壓，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病史

本次“因發(fā)作性心前區(qū)疼痛14年余，加重1小時(shí)”來(lái)我院就診，于2016.7.4日收入院。

入院評(píng)估T：36.0℃P：82次/分R：20次/分BP:184/82mmHg患者神志清，表情痛苦，自主體位，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率82次/分，心律不齊，可聞及早搏，雙下肢不水腫心電圖檢查：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。

第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例導(dǎo)入患者于7月13號(hào)行冠脈造影術(shù)顯示患者嚴(yán)重冠脈病變，因患者無(wú)法耐受，術(shù)中終止。7月18號(hào)出現(xiàn)腹痛腹脹伴發(fā)熱行床旁彩超提示膽囊增大，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，診斷為急性膽囊炎。CT檢查：符合支氣管炎表現(xiàn)，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。心臟彩超檢查：二尖瓣輕度反流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。

第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診療計(jì)劃：

1.CCU護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè),氧氣吸入，低鹽低脂飲食2.抗血小板聚集：阿司匹林，氯吡格雷3.抗凝：低分子肝素，抗缺血，硝酸甘油，尼可地爾。

4.降壓.減輕心臟氧耗：美托洛爾。5.急查心肌酶，肌鈣蛋白排除急性心肌梗死。第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)1：冠心病的定義？2:冠心病的病因？3：冠心病的分類(lèi)？第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定義定義：冠狀動(dòng)脈的病變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血或壞死所致的心臟病。第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冠心病的病因唐萱回答:冠心病病因是供應(yīng)心臟本身的冠狀動(dòng)脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。由于冠狀動(dòng)脈狹窄的支數(shù)和程度的不同，其臨床癥狀也有不同。

1.本病病因至今尚未完全清楚，但認(rèn)為與高血壓、高脂血癥、高粘血癥、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等。2.高脂血癥：除年齡外,脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測(cè)因素。

3.

高血壓：高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件。第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病因4.吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素,是唯一最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應(yīng)關(guān)系。5、糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冠心病的分類(lèi)：亓夢(mèng)華回答：一1：隱匿型

2：心絞痛型3：心肌梗死型4：心力衰竭型

5：猝死型第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三回顧病情患者夜間多次出現(xiàn)胸痛，伴出汗的癥狀，先后多次給予嗎啡地佐辛止痛。于7月13號(hào)行冠脈造影術(shù)，造影結(jié)果顯示冠脈走行區(qū)可見(jiàn)鈣化影及支架影，左主干末端90%局限性狹窄，前降支近端至中斷彌漫性狹窄，最重90%，回旋支開(kāi)口95%局限性狹窄，右冠關(guān)閉不規(guī)則，乳內(nèi)動(dòng)脈橋可見(jiàn)顯影，未找到靜脈橋，因患者胸痛明顯停止手術(shù)。第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三患者為什么反復(fù)出現(xiàn)胸痛？第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三張玲玲回答：1.血供因素：患者冠脈明顯狹窄，導(dǎo)致心臟供血明顯不足，患者出現(xiàn)胸痛癥狀。2.心理因素：患者出現(xiàn)恐懼心理，一旦不適就會(huì)牽涉到胸部，出現(xiàn)胸痛。3.疾病因素：患者為冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān)，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)無(wú)誘因的胸痛。第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病情回顧患者于7月14號(hào)下午訴腹脹不適，意識(shí)恍惚，體溫38.5。予以開(kāi)塞露灌腸效果不理想，請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮診斷：腹脹原因待查處理：（1）禁飲食，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持治療，石蠟油灌腸7月15號(hào)夜間患者不慎將胃管自行拔出，未再行胃腸減壓。7月16號(hào)到7月18號(hào)仍有腹痛腹脹惡心，7月18號(hào)床旁彩超示膽囊體積增大，大小約102*38mm壁厚約4mm，部分呈“雙邊，不光滑，囊內(nèi)探及點(diǎn)絮狀及泥沙樣強(qiáng)回聲，結(jié)合患者病史.檢查結(jié)果，診斷為急性膽囊炎建議禁飲食.胃腸減壓.加用奧硝唑抗感染，山莨菪堿解痙止痛第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分析：患者出現(xiàn)腹脹的原因？第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三劉曉蒙回答：因?yàn)槟懩以诎l(fā)炎或有結(jié)石時(shí)，能使幽門(mén)或十二指腸球部受刺激而處于痙攣狀態(tài)，影響食物的排空；同時(shí)膽道內(nèi)的結(jié)石，會(huì)阻礙膽汁排出，影響食物的消化，食物消化不良則產(chǎn)生過(guò)多氣體導(dǎo)致腹脹。第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三為什么需要胃腸減壓？王娟回答：

(1)解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。

(2)吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。(3)通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。(4)胃腸減壓對(duì)于膽囊炎病人來(lái)說(shuō)，一方面可以作為手術(shù)前的準(zhǔn)備；另一方面，對(duì)于沒(méi)有采取手術(shù)治療的病人來(lái)說(shuō)，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓有利于保持胃的排空，減少胃內(nèi)容物對(duì)膽囊的刺激。第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三回顧：胃腸減壓的注意事項(xiàng)？袁家菊回答:1、插管時(shí)應(yīng)注意胃管插入的長(zhǎng)度是否適宜，插入過(guò)長(zhǎng)胃管在胃內(nèi)盤(pán)曲，過(guò)短不能接觸胃內(nèi)液體，均會(huì)影響減壓效果。成人:前額發(fā)際至劍突或由鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離。小兒:眉間至劍突與臍中點(diǎn)的距離。

2、胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管1～2h，以免注入藥物被吸出。

第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三回顧：胃腸減壓的注意事項(xiàng)？3、要隨時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞

4、妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長(zhǎng)管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。

5、觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。

6、做好口腔護(hù)理，防止口腔炎、腮腺炎。

7、當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯腹脹，腸蠕動(dòng)恢復(fù)和肛門(mén)排氣后應(yīng)及時(shí)停止第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冠心病合并膽囊炎病人如何護(hù)理？趙傳梅回答：減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法（1）臥床休息：協(xié)助病人來(lái)取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。（2）合理飲食；病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎病人，指導(dǎo)其清淡飲食，忌油膩食物，病情嚴(yán)重且擬急診手術(shù)的病人予以禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。（3）藥物止痛;對(duì)診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過(guò)口服，注射等方式予消炎利膽，解痙或止痛藥，以緩解疼痛（4）控制感染;遵醫(yī)囑及時(shí)合理利用抗菌藥物。第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病情回顧7月20號(hào)時(shí)患者病情危重，通知病危，期間再次出現(xiàn)胸痛，腹痛等不適，腹痛時(shí)胸痛加重，對(duì)癥治療，建議胃腸減壓，患者多次拒絕，目前患者仍有胸痛腹痛發(fā)作，伴輕度腹脹，惡心嘔吐減輕第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三為什么患者膽囊炎后胸痛加重？第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三安紅曼回答：1、膽囊炎通過(guò)神經(jīng)刺激引起冠脈收縮，導(dǎo)致冠脈血流減少，從而引起冠心病加重，出現(xiàn)胸痛癥狀。2、心理因素：膽囊炎導(dǎo)致腹痛時(shí)，患者情緒緊張導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，心肌秏氧增加，從而出現(xiàn)心絞痛。第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如患者出現(xiàn)胸痛加重，作為值班護(hù)士你應(yīng)該如何處理？第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1:立即讓患者舌下含化硝酸甘油,最多不超過(guò)三次,癥狀仍不緩解,通知值班醫(yī)師.2:行心電圖檢查,觀察有無(wú)心電圖的動(dòng)態(tài)變化.3:囑患者臥床休息,保持病室環(huán)境,安撫患者,消除緊張情緒.4:持續(xù)給入氧氣吸入2-3L/min5:遵醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油、嗎啡等止痛藥物.第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三學(xué)習(xí)膽心綜合征膽心綜合征是指膽道系統(tǒng)疾病(膽囊炎、膽結(jié)石)等，并通過(guò)神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足(供氧需氧失衡)，從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三膽心綜合征臨床表現(xiàn)：1先有膽系疾病再繼發(fā)心臟癥狀;2.心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，有的可持續(xù)數(shù)小時(shí)，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變;3.心臟癥狀多由吃油膩食物或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，使用硝酸甘油或救心丸不易緩解，而用阿托品、杜冷丁則可緩解.

第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三該患者心功能IV級(jí),為什么每日輸液量仍較多?第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三康懷蘭回答：1:因患者合并膽囊炎，急性期要采取禁飲食，為保持水電解質(zhì)平衡，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，故因補(bǔ)液。2：患者在補(bǔ)液期間，給予留置尿管，出入量保持平衡，故患者不會(huì)加重心衰。第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三學(xué)習(xí)下膽囊炎的臨床表現(xiàn)膽囊炎是有細(xì)菌感染、化學(xué)刺激、膽囊結(jié)石等引起的炎癥。膽囊炎可分急性膽囊炎和慢性膽囊炎，急性膽囊炎多以食用油膩食物為誘因，早期癥狀右上腹或中上腹部疼痛，惡心、嘔吐等。發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸，右上腹輕度膨隆，腹式呼吸受限，右肋壓痛、反跳痛，腹肌緊張，Mulph‘s征陽(yáng)性，膽囊增大時(shí)，右上腹可捫及囊性包塊，全腹壓痛、腹肌緊張

第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三該患者為什么不手術(shù)或穿刺引流治療?第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常娟娟回答：1.患者心功能較差，冠脈造影提示病變嚴(yán)重，并且合并癥多，手術(shù)隨時(shí)有猝死的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)保守治療。2:膽囊穿刺引流也可引起心臟反射，誘發(fā)患者心絞痛的發(fā)生，患者缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致心肌梗死或猝死，故不能穿刺引流。第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冠心病合并膽囊炎的治療張文華回答：1急性膽囊炎；一般經(jīng)非手術(shù)治療，非手術(shù)治療癥狀多可緩解，以后再行擇期手術(shù)。非手術(shù)治療包括，臥床休息，禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，解痙止痛，同時(shí)密切觀察病情變化。2有下列情況時(shí)，應(yīng)經(jīng)短時(shí)的對(duì)癥治療后，施行緊急手術(shù)（1）臨床癥狀重，不易緩解，膽囊腫大,且張力較大，有穿孔可能者（2）腹部壓痛明顯，腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激癥狀明顯。（3）化膿性膽囊炎有寒戰(zhàn)，高熱，白細(xì)胞明顯升高。（4）老年病人，膽囊容易發(fā)生壞疽及穿孔，癥狀較重者及時(shí)手術(shù)第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三唐萱提出護(hù)理診斷1、胸悶、胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。

2、氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。

3、活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)。4、疼痛：與結(jié)石嵌頓膽道梗阻，感染及oddi括約肌痙攣有關(guān)5知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)6、潛在并發(fā)癥：快速型心律失常，心臟驟停，心源性休克第36頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其他護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床或強(qiáng)迫體位、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2.焦慮與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。

第37頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三安宏曼回答護(hù)理措施：1胸悶、胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。.臥床休息,向病人及家屬解釋臥床休息可減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量。病房保持安靜、舒適，限制探視。滿足病人生活需要，給予氧氣吸入2-4L/分，并遵醫(yī)囑給予藥物治療。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律、心率變化，并記錄，定時(shí)觀察病人面色、呼吸及血壓變化，詢問(wèn)癥狀是否減輕，告訴病人癥狀加重時(shí)要告訴護(hù)士。第38頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施2.氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。a、休息與體位患者有明顯呼吸困難者應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)。b、氧療給于鼻導(dǎo)管吸氧，流量一般為2-4l/min。c、給于心理護(hù)理，消除緊張情緒，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。d、監(jiān)測(cè)病情，觀察病人