第二十章胰腺癌病人的護理

帕瓦羅蒂喬布斯現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期五【解剖位置】現(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期五【概況】胰腺癌胰頭癌（70～80%）、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等壺腹部癌膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫壺腹周圍癌現(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期五【概況】胰腺癌（pancreascancer）是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見,胰頭癌約占2/3。早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，預(yù)后很差.90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%～3%。----被醫(yī)學(xué)界稱為“癌中之王”：死亡率高、存活期低，發(fā)病迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。壺腹部癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌?，F(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期五【病因與病理】病因吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術(shù)后90%導(dǎo)管細(xì)胞癌現(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期五轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤最常見淋巴轉(zhuǎn)移:胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結(jié)。晚期可至鎖骨上淋巴結(jié)直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜脈及腹主動脈。癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)種植血行轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦等?！静∫蚺c病理】現(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期五【臨床表現(xiàn)】腹痛、黃疸和消瘦為主要臨床表現(xiàn)腹痛最常見，進行性加重的上腹部悶脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；黃疸（腫瘤部位及程度）消瘦和乏力消化系統(tǒng)癥狀發(fā)熱其他：腫塊、糖尿病現(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期五【輔助檢查】1.實驗室檢查：①血清生化學(xué)檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性。黃疸時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。②免疫學(xué)檢查：目前尚未找到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目?，F(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期五2、影像學(xué)①B型超聲檢查:首先檢查方法，可發(fā)現(xiàn)直徑≥2.0的胰腺癌。②CT：診斷的重要手段，能清楚顯示胰腺形態(tài)、腫瘤部位、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。③內(nèi)鏡超聲，是一項較新的診斷技術(shù)，優(yōu)于普通B超。能發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0cm的小胰癌?，F(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期五④ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）：可顯示膽管或胰管狹窄或擴張，并能進行活檢；同時還可放置鼻膽管或內(nèi)支架引流，以減輕膽道壓力和黃疸。⑤PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）和PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)）：適用于深度黃疸且肝內(nèi)膽管擴張者，可清楚顯示梗阻部位、梗阻上方膽管擴張程度及受累膽管改變等。⑥MRI：顯示胰腺腫塊的效果較CT更好，診斷胰腺癌敏感性和特異性較高。⑦MRCP（磁共振膽胰管造影）：能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。現(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期五【處理原則】1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.輔助治療胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、左半胰切除術(shù)、全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥現(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期五根治性手術(shù)備皮范圍：上至乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線。①Whipple胰頭十二指腸切除術(shù)仍為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其切除范圍包括：切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸。為了保證切除的徹底性，需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)，防止腫瘤殘留。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建重建的術(shù)式有多種。--------腹外科最復(fù)雜的手術(shù)之一

②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)，病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，術(shù)后生存期并不低于傳統(tǒng)胰頭十二指腸切除術(shù)。因此在幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣腫瘤細(xì)胞陰性者可行PPD；PPPD近年來在國外得到推廣?，F(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期五Whipple手術(shù)圖示

術(shù)前術(shù)后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術(shù)切除范圍現(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期五現(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期五【護理措施】術(shù)前疼痛改善營養(yǎng)狀況(補充VItK1以改善凝血功能)控制血糖防治感染黃疸護理（膽囊造瘺、PTCD、鼻膽管引流或膽腸引流管）腸道準(zhǔn)備心理護理現(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期五【護理措施】術(shù)后觀察生命體征防治感染控制血糖：根據(jù)需要給胰島素，控制血糖達到8.4～11.2mmol/L。監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，以免發(fā)生低血糖。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡引流管護理：包括胃管、鼻腸管、腹引、T管、胰腸引流管等。營養(yǎng)支持：禁食3～5天，期間TPN；拔除胃管后，由流質(zhì)（無油）過渡到普食，消化酶制劑。并發(fā)癥的觀察和護理現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期五現(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期五Whipple術(shù)后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口空腸膽管膽管空腸吻合口膽腸吻合口引流管膈下引流管胰腸吻合口處引流管現(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期五

防三瘺胰空腸吻合口瘺膽空腸吻合口瘺胃腸吻合口瘺術(shù)后7~10天為高峰期現(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期五

7．并發(fā)癥觀察和護理（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的最常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可達80％，術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后5～7天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢；應(yīng)用甲氰咪呱或生長抑素減少胰液分泌及支持療法促進瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。

現(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期五現(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期五（2）膽瘺：術(shù)后2～9天發(fā)生，5天內(nèi)發(fā)生率最高。表現(xiàn):右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀。處理:早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。

（3）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等?，F(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期五復(fù)習(xí)思考題胰腺癌好發(fā)的部位是（）

A.胰頭胰尾B.胰頸C.胰體D.全胰腺壺腹部周圍癌包括（）

A.胰頭癌B.十二指腸乳頭癌

C.膽總管末端癌D.胃竇癌E.壺腹部癌胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀是（）

A.上腹痛及上腹飽脹不適B.黃疸C.食欲缺乏

D.消化不良E.乏力、消瘦胰頭癌的臨床表現(xiàn)包括（）

A.腹痛B.黃疸C.消瘦D.發(fā)熱E.嘔吐現(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期五患者女性，56歲，右上腹刀割樣絞痛、發(fā)熱、黃疸，間歇性反復(fù)發(fā)作，最可能的診斷是（）

A.胰頭癌B.肝癌

C.膽總管結(jié)石D.阿米巴肝膿腫胰腺癌有明顯黃疸患者術(shù)前需補充的維生素是（）

A.維生素AB.維生素BC.維生素DD.維生素K胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）切除范圍包括（）

A.遠(yuǎn)端胃體B.幽門C.膽囊

D.膽總管E.空腸上段現(xiàn)在是24頁\一共有26頁\編輯于星期五有關(guān)胰腺癌說法正確的是（）

A.男性多見

B.以胰頭