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內(nèi)科心肌病課件第1頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三擴(kuò)張型心肌病
(dilatedcardiomyopathy)主要特征是以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。臨床常見。主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常等。第2頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三a、病因尚不清楚;可能與感染、炎癥、中毒、內(nèi)分泌紊亂、遺傳有關(guān)。b、病毒性心肌炎被認(rèn)為是最主要的原因之一。
對(duì)心肌的直接傷害體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)心肌慢性傷害c、其他可能尚有遺傳、代謝異常、中毒等因素的存在。病毒DCM病因第3頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三
肉眼觀:以心腔擴(kuò)張為主:a.心室擴(kuò)張b.室壁多變薄c.纖維化瘢痕病理第4頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三d.附壁血栓附壁血栓第5頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三組織學(xué)改變正常心肌組織擴(kuò)張型心肌病的心肌組織纖維化心肌細(xì)胞肥大混合出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大變性纖維化病變第6頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三臨床表現(xiàn)癥狀:起病緩慢;充血性心衰的表現(xiàn):氣急,甚至端坐呼吸,浮腫,肝腫大等。部分病人可發(fā)生栓塞或猝死。第7頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三體征:心臟擴(kuò)大,S3或S4奔馬律(75%病人有),心尖收縮期雜音。各種類型的心律失常。肺部體征有心衰引起的濕羅音;右心衰表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫第8頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三1、胸部X線:心臟陰影明顯增大(呈普大型)心胸比多在60%以上,肺淤血。輔助檢查第9頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三2、心電圖心律失常:房顫、傳導(dǎo)阻滯等,ST-T異常低電壓、R波減低。病理性Q波(心肌纖維化結(jié)果)第10頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三3、超聲心動(dòng)圖各房室均擴(kuò)大:“大”室壁變薄:“薄”室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱:“弱”二尖瓣關(guān)閉不全4、其他(心臟磁共振、心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影)第11頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三(1)DCM臨床特點(diǎn):充血性心衰、心臟超聲提示心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。(2)除外特異性(繼發(fā)性)心肌病:如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、酒精性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病等。診斷第12頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三原則:治療心衰、控制心律失常、預(yù)防猝死。
1、病因治療;
2、心力衰竭治療;早期使用ACEI、β受體阻滯劑可以延緩心室重構(gòu)和病情發(fā)展。六、治療第13頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三3、抗凝治療;
4、心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)
5、植入心臟電復(fù)律除顫器(implantablecardioverteranddefibrillator
,ICD)
6、心臟移植;第14頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三
肥厚型心肌病
(HypertrophicCardioMyopathy)肥厚型心肌病:是一種遺傳性心肌病,以心肌的非對(duì)稱性肥厚為特征。青少年運(yùn)動(dòng)猝死的主要原因之一。分為梗阻性和非梗阻性。第15頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三病因不明與遺傳有關(guān),被認(rèn)為常染色體顯性遺傳疾病。病因第16頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三1.左室形態(tài)改變類型:不均等的室間隔肥厚心尖部肥厚2.組織學(xué)特征:心肌細(xì)胞的肥大、排列紊亂、小血管病變、瘢痕形成。病理第17頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三心肌細(xì)胞肥大、形態(tài)特異心肌細(xì)胞排列紊亂室間隔肥厚第18頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三1、癥狀:(1)部分病人可完全無(wú)自覺癥狀而在體檢中被發(fā)現(xiàn)或猝死。(2)常見勞力性呼吸困難、乏力、勞力性胸痛;(3)還可表現(xiàn)心律失常、心悸、甚至?xí)炟省ER床表現(xiàn)第19頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三2、體征:(1)心臟不大或輕度增大。(2)可能聞及S4。(3)心尖部??陕劶笆湛s期雜音。(4)L3、4可聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音(見于流出道有梗阻的病人)第20頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三1、胸部X線檢查:心影正?;蜉p度增大。2、心電圖:A、左室肥大;B、ST-T改變,常見于I、avL、V4-V6導(dǎo)聯(lián);
C、少數(shù)患者可以出現(xiàn)病理性Q波在Ⅱ、Ⅲ、avF、I、avL;輔助檢查第21頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三3、超聲心動(dòng)圖:臨床最主要的診斷方法。a、心室不對(duì)稱肥厚而無(wú)心腔增大。可顯示室間隔的非對(duì)稱性肥厚,舒張期室間隔的厚度與左室后壁厚度之比≥1.3。b、有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左室內(nèi)突出,二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動(dòng),左心室順應(yīng)性降低。C、部分患者心肌肥厚局限于心尖部。第22頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三4、心導(dǎo)管檢查和心血管造影:
a、左室舒張末期壓升高;b、梗阻者在左室腔與流出道間有壓差、心室造影左心室變形;
c、冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常。
第23頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三5、心臟磁共振:室間隔局限性肥厚、左室流出道梗阻;6、心肌活檢:心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂、間質(zhì)纖維化。第24頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合超聲心動(dòng)圖(室間隔厚度15mm或與后壁厚度之比≥1.3,陽(yáng)性家族史有助于診斷。診斷鑒別診斷本病需要與高血壓心臟病、先天性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄等相鑒別,還應(yīng)與異常物質(zhì)沉積引起的心肌肥厚(淀粉樣變)鑒別。第25頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三治療原則:減輕流出道梗阻、改善心室順應(yīng)性、防治血栓栓塞、預(yù)防猝死。藥物治療:(1)β-受體阻滯劑。(2)非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑:地爾硫卓、維拉帕米(一般不與前者合用)。治療第26頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三非藥物治療:室間隔切除、室間隔酒精消融、起搏器治療(右室心尖起搏改善左室流出道梗阻)預(yù)防猝死:ICD。高危因素包括(發(fā)生過心跳驟停、猝死家族史、反復(fù)非持續(xù)室速、左心室嚴(yán)重肥厚、不明原因暈厥)第27頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三
限制型心肌病
(RestrictiveCardioMyopathy)是心室壁僵硬增加、舒張功能降低、充盈受限,臨床表現(xiàn)心房明顯擴(kuò)張、右心衰癥狀。第28頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三特發(fā)性浸潤(rùn)性(淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病);心內(nèi)膜病變(心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、高嗜酸細(xì)胞綜合征等)病因第29頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三心內(nèi)膜纖維化,使心室壁僵硬、充盈受限,心室舒張功能降低,使心房逐漸增大,靜脈回流受阻,靜脈壓升高。病理第30頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三臨床表現(xiàn)乏力、呼吸困難,逐漸出現(xiàn)右心衰表現(xiàn),肝大,腹水,全身水腫。體格檢查表現(xiàn)右心衰。診斷要點(diǎn)第31頁(yè),共33頁(yè),2023年,2月20日,星期三ECG:低電壓、ST-T改變、心律失常;心臟超聲:心房明顯擴(kuò)張,后期表現(xiàn)心室擴(kuò)張(如果心包增厚見于縮窄性心包炎);冠脈造影:除外心肌缺血;心臟磁共振除外某些心肌病。心內(nèi)膜活檢:內(nèi)膜纖維化、增厚;某些心肌病變的特異性表現(xiàn)。
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