結(jié)核病臨床路徑解讀

結(jié)核病臨床路徑解讀演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有25頁\編輯于星期五（優(yōu)選）結(jié)核病臨床路徑解讀現(xiàn)在是2頁\一共有25頁\編輯于星期五背景臨床路徑（Clinicalpathway，CP）的概念最早起源于19世紀(jì)70年代早期，Shoemaker認(rèn)為：“將醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是有益的，可促進(jìn)服務(wù)的完整性，還能評估患者的病程及治療的效果，同時(shí)也是一種教育的工具”20世紀(jì)80年代，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提高衛(wèi)生資源的利用率，正式采用以診斷相關(guān)分類(Diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs)為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制，即同一病種的患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用，與實(shí)際服務(wù)成本無關(guān)。醫(yī)院只有在所提供的服務(wù)成本低于DRGs的定額預(yù)付款標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)才能盈利?，F(xiàn)在是3頁\一共有25頁\編輯于星期五美國1983年實(shí)施DRGs付費(fèi)方式以來,美國醫(yī)療費(fèi)用的增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%,短期住院率1年中下降了12%。將近40年的實(shí)踐證明,按疾病診斷相關(guān)分組—預(yù)付款制度已經(jīng)達(dá)到許多預(yù)期目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)相對更科學(xué)，遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲，患者的利益得到保障；醫(yī)院為在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步；醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，更加注重對醫(yī)院成本的管理，促使醫(yī)院優(yōu)化運(yùn)轉(zhuǎn)流程；現(xiàn)在是4頁\一共有25頁\編輯于星期五1985年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（BostonNewEnglandMedicalCenterHospital，NEMC）率先開始實(shí)施CP，并證實(shí)CP在衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用成功降低了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。推行了當(dāng)時(shí)取名為關(guān)鍵路徑(CriticalPathway)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)模式后。繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用CP90年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索CP在各自國家的運(yùn)用；比利時(shí)、日本、新加坡、德國南韓和厄瓜多爾歐洲路徑協(xié)會(TheEuropeanPathwayAssociation．EPA)在2004～2005年間所做的1份調(diào)查評估了目前CP的應(yīng)用涵蓋患者比例。據(jù)報(bào)道，各個(gè)國家的CP應(yīng)用普及率有較大差異。國際發(fā)展：現(xiàn)在是5頁\一共有25頁\編輯于星期五1996年第四軍醫(yī)大學(xué)研究人員在國內(nèi)較早報(bào)道了“關(guān)鍵路徑法”在美國醫(yī)院中的應(yīng)用，包括CP的起源、發(fā)展以及針對美國醫(yī)院應(yīng)用CP在內(nèi)的一次調(diào)查報(bào)告?！芭R床路徑的理念”開始引入中國，但當(dāng)時(shí)并未獲得足夠的重視，2001年2—7月華西醫(yī)科大學(xué)一附院對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的住院患者實(shí)施臨床路徑，結(jié)果是患者滿意度提高了23.13％，平均住院日從7.82d下降到3.48d，平均住院費(fèi)用從4532元下降到3587元。2002年5月25日在北京召開了“臨床路徑研討會”，從2003年起，對臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實(shí)踐的醫(yī)院也在逐漸增多。國內(nèi)發(fā)展：現(xiàn)在是6頁\一共有25頁\編輯于星期五2009-07-09：急性單純性闌尾炎；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；乳腺癌；股骨干骨折；急性ST段抬高心肌梗死；子宮平滑肌瘤；計(jì)劃性剖宮產(chǎn)；老年性白內(nèi)障2012-02-16：肺結(jié)核門診診療規(guī)范；耐多藥肺結(jié)核；初治菌陽肺結(jié)核和復(fù)治肺結(jié)核331個(gè)病種(10個(gè)縣醫(yī)院版病種中有6個(gè)重復(fù))2009-10-16：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知2009-12-08：衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知公布了22個(gè)試點(diǎn)專業(yè)衛(wèi)生部對臨床路徑實(shí)施的情況現(xiàn)在是7頁\一共有25頁\編輯于星期五患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不進(jìn)入CP進(jìn)入CP按CP流程實(shí)施診療計(jì)劃退出CP變異分析信息反饋CP指導(dǎo)小組出院繼續(xù)CP傳統(tǒng)模式CP實(shí)施小組修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程現(xiàn)在是8頁\一共有25頁\編輯于星期五臨床路徑的內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查及治療項(xiàng)目的時(shí)間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面：患者病歷及病程記錄，以“日”為單位的各種醫(yī)療活動多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動后簽字欄，變異記錄表，特殊協(xié)議內(nèi)容。臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護(hù)士，及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。實(shí)施臨床路徑并可以提高醫(yī)療組成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，但是需要花很長時(shí)間去營造團(tuán)隊(duì)凝聚力和建立共同價(jià)值觀?，F(xiàn)在是9頁\一共有25頁\編輯于星期五傳統(tǒng)模式醫(yī)師甲路徑甲結(jié)果甲同行評估醫(yī)師乙醫(yī)師丙路徑乙路徑丙結(jié)果乙結(jié)果丙患者現(xiàn)在是10頁\一共有25頁\編輯于星期五臨床路徑模式醫(yī)師甲持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)醫(yī)師乙醫(yī)師丙臨床路徑結(jié)果患者現(xiàn)在是11頁\一共有25頁\編輯于星期五實(shí)施臨床路徑的意義規(guī)范醫(yī)療行為強(qiáng)調(diào)繼承鼓勵(lì)創(chuàng)新醫(yī)療行為規(guī)范現(xiàn)在是12頁\一共有25頁\編輯于星期五1.規(guī)范了診療行為：臨床路徑作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)流程，避免了診療過程的隨意性及盲目性。2.提高了醫(yī)療質(zhì)量：規(guī)范代替隨意，避免了不恰當(dāng)?shù)奶幚?，預(yù)防了差錯(cuò)的發(fā)生，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。3.保障了醫(yī)療安全：患者屬于CP范疇，溝通得到理解予以診療，減少了因醫(yī)患溝通不好引發(fā)的糾紛和投訴。4.患者醫(yī)療費(fèi)用趨于合理性：臨床路徑具有理順醫(yī)療護(hù)理程序、規(guī)范診療行為、減少重復(fù)檢查、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全等特點(diǎn)，通過“以最合理的收費(fèi)讓患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)”。5.有利臨床教學(xué)與科研：學(xué)會如何溝通、如何制定診療計(jì)劃。6.督導(dǎo)檢查和質(zhì)量改進(jìn)提供可靠的依據(jù)。對醫(yī)療管理的推動作用現(xiàn)在是13頁\一共有25頁\編輯于星期五初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單現(xiàn)在是14頁\一共有25頁\編輯于星期五臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。適用對象第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）診斷依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》?，F(xiàn)在是15頁\一共有25頁\編輯于星期五初治肺結(jié)核的定義尚未開始抗結(jié)核治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者現(xiàn)在是16頁\一共有25頁\編輯于星期五復(fù)治肺結(jié)核1.定義：初治失敗的患者;規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者;慢性排菌者。2.分類：初次復(fù)發(fā)：過去曾經(jīng)完成預(yù)定的初治化療療程并治愈,目前痰菌又出現(xiàn)陽性初治失?。簯?yīng)用初治涂陽短程化療方案,規(guī)則服藥,并完成療程,但療程結(jié)束時(shí),痰菌仍然陽性的肺結(jié)核患者。慢性排菌者：再次或多次復(fù)發(fā)、持續(xù)或間歇排菌1年以上者其他復(fù)治：除上述3者以外,規(guī)則抗結(jié)核治療≥1個(gè)月且已中斷治療1個(gè)月以上或不規(guī)則治療≥1個(gè)月的所有涂陽肺結(jié)核患者?，F(xiàn)在是17頁\一共有25頁\編輯于星期五推薦治療方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月。

療程一般6個(gè)月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。治療方案的選擇根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。藥物治療根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。現(xiàn)在是18頁\一共有25頁\編輯于星期五第一診斷必須符合(ICD-10:A15.001)初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是19頁\一共有25頁\編輯于星期五血常規(guī)、尿常規(guī)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病等)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉(或C反應(yīng)蛋白)、血尿酸痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)心電圖、胸片住院期間檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目現(xiàn)在是20頁\一共有25頁\編輯于星期五視力及視野檢測、腹部超聲檢查；抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒定(痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做)支氣管鏡檢查(懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者)胸部CT檢查(需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者)胸部超聲(懷疑胸腔積液、心包積液患者)尿妊娠試驗(yàn)(育齡期婦女)細(xì)胞免疫功能檢查(懷疑免疫異常患者)痰查癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原等(懷疑合并腫瘤患者)]根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目現(xiàn)在是21頁\一共有25頁\編輯于星期五出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析臨床癥狀好轉(zhuǎn)：明確的客觀證據(jù)患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案

痰菌陰轉(zhuǎn)?現(xiàn)在是22頁\一共有25頁\編輯于星期五初治菌陽肺結(jié)核復(fù)治肺結(jié)核備注第一診斷初治肺結(jié)核且菌陽復(fù)治肺結(jié)核，菌陽？化療方案2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3

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