膽囊癌指南解讀

膽囊癌指南解讀現(xiàn)在是1頁\一共有71頁\編輯于星期五前言主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素和病因膽囊癌的TNM分期和病理分型診斷依據(jù)病情評估膽囊癌治療膽囊癌診斷和治療流程圖隨訪內(nèi)容提綱現(xiàn)在是2頁\一共有71頁\編輯于星期五長期缺乏符合我國國情的膽囊癌診療規(guī)范，導(dǎo)致膽囊癌診治方法的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用較為混亂。膽囊癌療效的提高取決于對其主要高危因素的認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除。前言現(xiàn)在是3頁\一共有71頁\編輯于星期五1.主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因膽囊結(jié)石膽囊慢性炎癥膽囊息肉胰膽匯合異常膽系感染肥胖和糖尿病年齡和性別遺傳學(xué)現(xiàn)在是4頁\一共有71頁\編輯于星期五推薦1：

為預(yù)防膽囊癌，下列情況行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材病檢:（1）大于3cm的膽囊結(jié)石；（2）膽囊炎合并膽囊壁鈣化，或瓷性膽囊；（3）膽囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者；（4）對于合并有膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；（5）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變；（6）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）1.主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因現(xiàn)在是5頁\一共有71頁\編輯于星期五推薦2：

出現(xiàn)下列情況時(shí)，建議間隔6-12月動(dòng)態(tài)檢查膽囊：（1）膽囊息肉；（2）年齡超過50歲，特別是女性；（3）肥胖者;（4）有膽石癥或膽囊癌家族史者。

（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）1.主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因現(xiàn)在是6頁\一共有71頁\編輯于星期五2.膽囊癌的TNM分期與病理分型2010年AJCC膽囊癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）TNM分期原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（T）（N）（M）0TisN0M0IAT1aN0M0IBT1bN0M0IIT2N0M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0IVAT4N0-1M0IVB任何TN2M0或任何T任何NM1T——原發(fā)腫瘤T4：腫瘤侵及門靜脈主干，

或肝動(dòng)脈，或兩個(gè)以上

的肝外臟器或組織結(jié)構(gòu)Tx：原發(fā)腫瘤情況無法評估N——區(qū)域淋巴結(jié)T0：沒有證據(jù)證明存在原發(fā)腫瘤Nx：區(qū)域淋巴結(jié)情況無法評

估Tis：原位癌N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T1：腫瘤侵及黏膜固有層或

黏膜肌層N1：膽囊管、膽總管、肝動(dòng)

脈、門靜脈周圍淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移T1a：腫瘤侵及黏膜固有層N2：腹腔干周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

胰頭周圍淋巴結(jié)、腸系

膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、

腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)等T1b：腫瘤侵及黏膜肌層M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T2：腫瘤侵及黏膜肌層周圍結(jié)締組

織，未突破漿膜層或侵犯肝臟M0：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T3：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜）和/或直接侵及肝臟，和/或侵

及肝外一個(gè)相鄰的器官或組織結(jié)構(gòu)，如：胃、十二指腸、結(jié)

腸、胰腺、網(wǎng)膜或肝外膽管。現(xiàn)在是7頁\一共有71頁\編輯于星期五AJCC膽囊癌TNM分期第7版較第6版更新主要包括：

（1）將膽囊管癌重新歸為膽囊癌范疇；（2）淋巴結(jié)分站分為兩站，即肝門部淋巴結(jié)（N1）和其他

遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(N2)，16組淋巴結(jié)視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。2.膽囊癌的TNM分期與病理分型現(xiàn)在是8頁\一共有71頁\編輯于星期五2.膽囊癌的TNM分期與病理分型現(xiàn)在是9頁\一共有71頁\編輯于星期五2.膽囊癌的TNM分期與病理分型

男性，50歲，因“膽囊結(jié)石”行LC，術(shù)后病檢為膽囊類癌，該院診治教授認(rèn)為類癌屬良性病變，無需二次手術(shù)。

根據(jù)WHO2010年版膽囊癌病理分型，類癌包括杯狀細(xì)胞類癌和管狀類癌。管狀類癌生物學(xué)行為較好（1級(jí)），而杯狀細(xì)胞類癌則生物學(xué)行為較差（3級(jí)），為準(zhǔn)確分型，我們要求病理科重新取材病檢，確定為同為神經(jīng)內(nèi)分泌來源的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2），生物學(xué)行為3級(jí)，高度惡性，遂行二次手術(shù)，術(shù)中13a淋巴結(jié)活檢陽性，行肝S4b/S5段切除+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃?，F(xiàn)在是10頁\一共有71頁\編輯于星期五推薦3：

膽囊癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)及病理分型有助于治療方式的選擇和病人預(yù)后的判斷。

（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）2.膽囊癌的TNM分期與病理分型現(xiàn)在是11頁\一共有71頁\編輯于星期五3.診斷依據(jù)項(xiàng)目影像學(xué)表現(xiàn)彩色多普勒超聲息肉型；腫塊型；厚壁型；彌漫型；合并其他聲像超聲內(nèi)鏡（EUS）可經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，精確顯示乳頭狀高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤囊壁結(jié)構(gòu)。多排螺旋CT（MDCT）準(zhǔn)確率83%～93.3%。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃面可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，延遲期達(dá)高峰，顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。磁共振（MRI）準(zhǔn)確率84.9%～90.4%，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描亦呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的特性，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（MRCP）。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層現(xiàn)象（PET）對膽囊癌敏感性高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，及可檢出直徑≤1.0cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶?，F(xiàn)在是12頁\一共有71頁\編輯于星期五推薦4：

彩超常作為首選篩查手段；MDCT和/或MRI、EUS可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度及肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET不作為常規(guī)檢查方法，作為補(bǔ)充手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）3.診斷依據(jù)現(xiàn)在是13頁\一共有71頁\編輯于星期五4.1膽囊癌T分期的評估4.病情評估

彩超MDCTMRIT1-T2術(shù)前影像學(xué)分期較困難T3腸管干擾，不清顯示膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵及肝臟T1反相位顯示膽囊外層低信號(hào)層破壞T4彩超、MDCT及MRI均可清晰顯示癌腫侵及門靜脈或肝動(dòng)脈主干，侵犯兩個(gè)或兩個(gè)以上的鄰近器官?，F(xiàn)在是14頁\一共有71頁\編輯于星期五4.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估

從影像學(xué)角度判定是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個(gè)方面：淋巴結(jié)的最短徑≥5mm；強(qiáng)化；融合分葉或毛刺狀；淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等。4.病情評估現(xiàn)在是15頁\一共有71頁\編輯于星期五術(shù)中超聲快速冰凍切片，若病理檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴(kuò)大取材淋巴結(jié)活檢或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查13a組淋巴結(jié)陽性提示第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；16組淋巴結(jié)陽性提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；應(yīng)清掃至少6枚淋巴結(jié)。診斷性腹腔鏡探查

術(shù)前懷疑膽囊癌晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但無法確診者。（推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)IV）4.病情評估4.3術(shù)中再次分期評估現(xiàn)在是16頁\一共有71頁\編輯于星期五MDCT及MRI對膽囊癌分期及功能性肝體積評估；需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝功能儲(chǔ)備和肝臟體積，進(jìn)而確定病人必須功能性肝體積和安全肝切除量。具體請參考《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評估的專家共識(shí)》(2011版)

《肝門部膽管癌診治指南》(2013版)4.病情評估4.4膽囊癌可切除性判斷現(xiàn)在是17頁\一共有71頁\編輯于星期五4.病情評估膽囊癌可根治性切除條件：膽囊及鄰近器官癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除；剩余肝功能可代償，且脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建；手術(shù)創(chuàng)傷可控制在病人能耐受的程度內(nèi)。4.4膽囊癌可切除性判斷現(xiàn)在是18頁\一共有71頁\編輯于星期五推薦5：經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的病人，應(yīng)常規(guī)行肝臟MDCT和/或MRI檢查，以準(zhǔn)確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III）4.病情評估現(xiàn)在是19頁\一共有71頁\編輯于星期五推薦6：膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（13a）或腹主動(dòng)脈旁（16）淋巴結(jié)活檢，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。

（推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III）4.病情評估現(xiàn)在是20頁\一共有71頁\編輯于星期五推薦7：對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的病人，應(yīng)術(shù)前常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評估和預(yù)留肝臟體積量化評估，以準(zhǔn)確判斷病人的預(yù)留功能性肝體積和必需功能性肝體積。

（推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III）4.病情評估現(xiàn)在是21頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的TNM分期。5.1外科治療原則現(xiàn)在是22頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療肝楔形（距膽囊床2cm）切除肝S4b+S5切除右半肝或右三肝切除5.1.1肝切除范圍現(xiàn)在是23頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（1）Tis/T1a期：腫瘤侵及黏膜固有層此期多為隱匿性膽囊癌；行單純膽囊切除術(shù)5年生存率可達(dá)100%；不需再行肝切除或二次手術(shù)。5.1.1肝切除范圍現(xiàn)在是24頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療5.1.1肝切除范圍（2）T1b期：腫瘤侵及固有肌層膽囊床側(cè)沒有漿膜層，癌細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微種植轉(zhuǎn)移。此期腫瘤肝床微種植轉(zhuǎn)移距離不超過16mm，故行距膽囊床2cm以上肝楔形切除?，F(xiàn)在是25頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療5.1.1肝切除范圍（3）T2期：侵及肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜

此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2～5cm，且至少有一個(gè)方向范圍超過4cm，僅行肝楔形切除不能達(dá)到R0切除，至少應(yīng)行肝S4b+S5切除?，F(xiàn)在是26頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（4）T3期：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜），和/或

直接侵及肝臟、和/或侵及肝外一個(gè)相

鄰的器官或組織結(jié)構(gòu)本期膽囊癌侵犯肝實(shí)質(zhì)主要途徑包括：T3N0，肝床受累＜2cm肝S4b+S5切除受累＞2cm、膽囊管癌、合并十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

右半肝或右三肝切除直接浸潤膽囊床附近肝實(shí)質(zhì)經(jīng)膽囊靜脈途徑侵犯S4b和S5通過肝十二指腸韌帶沿淋巴管道和Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟5.1.1肝切除范圍現(xiàn)在是27頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（5）T4期：侵及門靜脈或肝動(dòng)脈，或2個(gè)以上肝外臟器T4期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率65.8%。手術(shù)組5年生存率

13.7%，非手術(shù)組為0（P＜0.05）；T4N0-1M0病人行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到R0切

除，改善病人預(yù)后，肝切除為右半肝或右三肝切除。5.1.1肝切除范圍現(xiàn)在是28頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療

術(shù)中根據(jù)13a和16組活檢結(jié)果，選擇肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（12組、8組）清掃或擴(kuò)大的淋巴結(jié)（12組、8組、9組、13組）清掃。5.1.2淋巴結(jié)清掃范圍現(xiàn)在是29頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（1）Tis/T1a期：此期多為隱匿性膽囊癌；行單純膽囊切除術(shù)5年生存率可達(dá)100%；無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。5.1.2淋巴結(jié)清掃范圍現(xiàn)在是30頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（2）T1b期：首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及膽總管周圍淋巴結(jié)，淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15.7%。T1b期有可能出現(xiàn)13a組轉(zhuǎn)移。術(shù)中常規(guī)行13a活檢。陰性者，清掃12、8組；陽性

者，清掃12、8、13、9組。5.1.2淋巴結(jié)清掃范圍現(xiàn)在是31頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（3）T2期：T2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高達(dá)46%，淋巴結(jié)清掃與未清掃病人5年生存率為50%和10%（P<0.05）。術(shù)中根據(jù)13a活檢結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，

擴(kuò)大清掃范圍：12、8、13、9組。5.1.2淋巴結(jié)清掃范圍現(xiàn)在是32頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（4）T3期：本期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：膽總管周圍54%、膽囊

管周圍38%、N2

19%～29%、更遠(yuǎn)處＜5%。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后5年生存率高達(dá)80%，陽性者

僅為34%，故主張行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。16組陽性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去根治意義，不建議行

手術(shù)治療。5.1.2淋巴結(jié)清掃范圍現(xiàn)在是33頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（5）T4期：術(shù)中行16組活檢，若陽性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不行手術(shù)治療；若陰性，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，改善預(yù)后，因此可根據(jù)病人情況行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。5.1.2淋巴結(jié)清掃范圍現(xiàn)在是34頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療

術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活檢結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Roux-en-Y吻合。5.1.3肝外膽管處理現(xiàn)在是35頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療5.1.3肝外膽管處理（1）Tis/T1a期：此期多為隱匿性膽囊癌；單純膽囊切除即可達(dá)R0切除?，F(xiàn)在是36頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（2）T1b期：膽囊管切緣活檢陰性，無需切除肝外膽管；陽性者，需行聯(lián)合肝外膽管切除。5.1.3肝外膽管處理現(xiàn)在是37頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（3）T2期：本期膽囊癌切除肝外膽管與未切除者5年生存率分別

為100%和60%，建議切除肝外膽管。膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未切除者5年

生存率無明顯差異，不建議常規(guī)切除肝外膽管。基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)肝外膽管切除。5.1.3肝外膽管處理現(xiàn)在是38頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（4）T3期：當(dāng)膽囊管未受侵犯時(shí)，行肝外膽管切除與未切除者5年生存率無明顯差異（62%vs46%，P=0.4107）。常規(guī)行肝外膽管切除，會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)

癥的風(fēng)險(xiǎn)?；诖髽颖狙芯拷Y(jié)果，不建議常規(guī)肝外膽管切除。5.1.3肝外膽管處理現(xiàn)在是39頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（5）T4期：對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（T4N0-1M0）的膽囊癌，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，改善預(yù)后，可根據(jù)病人情況行聯(lián)合肝外膽管切除。5.1.3肝外膽管處理現(xiàn)在是40頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療5.1.4聯(lián)合臟器切除及血管重建

T3和T4N0-1M0期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)。現(xiàn)在是41頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（1）T3期：回顧性分析研究表明，T3期膽囊癌合并鄰近一個(gè)臟器侵犯，需行聯(lián)合臟器的擴(kuò)大根治術(shù)。5.1.4聯(lián)合臟器切除及血管重建現(xiàn)在是42頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療（2）T4期：有研究表明，T4N0-1M0病人行根治性手術(shù)，術(shù)后5

年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組。包括：聯(lián)合肝外膽管切除、HPD、聯(lián)合右半肝或右三肝切除、聯(lián)合門靜脈切除重建、聯(lián)合右半結(jié)

腸切除等5.1.4聯(lián)合臟器切除及血管重建現(xiàn)在是43頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦8：

Tis/T1a期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。

（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）現(xiàn)在是44頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦9：

T1b期手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床2cm以上）和淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)13a活檢。陰性者，清掃12組和8組淋巴結(jié)；陽性者，清掃12組、8組、13組、9組淋巴結(jié)。（推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III）現(xiàn)在是45頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦10：

T2期手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同T1b期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活檢有癌浸潤者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門區(qū)膽管。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)II）現(xiàn)在是46頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦11：T3期膽囊癌手術(shù)范圍：（1）肝臟切除：對于T3N0期肝床受累＜2cm的膽囊癌，行肝S4b+S5；對于肝床受累＞2cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（T3N1），行右半肝或

右三肝切除。（2）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)。

現(xiàn)在是47頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦11：范圍：

T3期膽囊癌手術(shù)范圍（3）淋巴結(jié)清掃范圍：

16組活檢陰性者行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃。

16組陽性者，不行手術(shù)治療，建議姑息治療。（4）肝外膽管切除：原則同T2期。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)II）現(xiàn)在是48頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦12：（1）T4N0-2M1，不行手術(shù)治療，建議姑息治療。（2）T4N0-1M0，可行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切

除，包括：聯(lián)合切除肝外膽管；擴(kuò)大右半肝/右三肝；

門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；HPD等。（推薦等級(jí)C1，證據(jù)等級(jí)IV）現(xiàn)在是49頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦13：基于TNM分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式現(xiàn)在是50頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療5.3膽囊管癌的處理膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯至胰頭、主動(dòng)脈旁淋巴及肝臟Glission鞘。研究表明，膽囊管癌對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)/管、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底、體部癌，膽囊管癌的3、5年生存率明顯低于膽囊底、體部癌。因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大?，F(xiàn)在是51頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療Tis/T1a期：單純膽囊切除即可達(dá)R0切除。T1b期：行膽囊連同肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+

淋巴結(jié)清掃。

清掃范圍：13a活檢陰性者，清掃8、12組；陽

性

，清掃8、12、13a及9組。5.3膽囊管癌的處理現(xiàn)在是52頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療≥T2期：行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴

結(jié)清掃。

清掃范圍：16組陽性，姑息治療。16組淋

陰性，再行13a活檢，陽性，

行8、12、13a及9組清掃；陰

性者，清掃8、12組。5.3膽囊管癌的處理現(xiàn)在是53頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦14：膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大切除的范圍。T1b期應(yīng)聯(lián)合肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃。≥T2期膽囊管癌需行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）5.3膽囊管癌的處理現(xiàn)在是54頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療Tis/T1a期隱匿性膽囊癌：若術(shù)中膽囊完整切除，無膽汁溢出，且膽囊置標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行Trocar竇道切除。5.4隱匿性膽囊癌的處理現(xiàn)在是55頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療

對于≥T1b隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù)T分期行二次根治性手術(shù)。

（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）推薦15：5.4隱匿性膽囊癌的處理現(xiàn)在是56頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療

隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時(shí)需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）推薦16：5.4隱匿性膽囊癌的處理現(xiàn)在是57頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療此期僅侵及粘膜固有層，多為隱匿性膽囊癌；行單純膽囊切除術(shù)，5年生存率可達(dá)100%，無需二次手術(shù)。5.5膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：Tis/T1a期現(xiàn)在是58頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療目前僅有回顧性研究，且病例數(shù)較少，手術(shù)方式等研究標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，證據(jù)級(jí)別低，尚需進(jìn)一步研究。因此，此期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療中心進(jìn)行：可取得足夠的門靜脈旁及主動(dòng)脈-腔靜脈旁淋巴結(jié)；肝臟、膽管切緣陰性；可在腔鏡下行肝總管/膽總管切除及重建；術(shù)中可確定病理分期。5.5膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：T1b/T2期現(xiàn)在是59頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療T1b/T2期膽囊癌行腹腔鏡根治術(shù)仍存在以下問題：切除范圍廣泛，技術(shù)上難以實(shí)現(xiàn)；膽囊易出現(xiàn)破損，增加癌細(xì)胞種植風(fēng)險(xiǎn)；“煙囪效應(yīng)”等均可增加癌腫擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。5.5膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：

T1b/T2期現(xiàn)在是60頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴(kuò)大根治術(shù)，難以達(dá)到上述四項(xiàng)條件。對術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌，建議行開腹手術(shù)。5.5膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：＞T2期現(xiàn)在是61頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療5.5膽囊癌腹腔鏡手術(shù)

（1）Tis/T1a期膽囊癌，行腹腔鏡切除即可達(dá)R0切除。

（推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)IV）推薦17：現(xiàn)在是62頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦17：（2）T1b/T2期：腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具

備以下條件的的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行。

（推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)IV）5.5膽囊癌腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在是63頁\一共有71頁\編輯于星期五5.膽囊癌治療推薦17：（3）＞T2期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)。（4）術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腹腔鏡探查，以避免不必要的

開腹手術(shù)。

（推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)IV）5.5膽囊癌腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)在是64頁\一共有71頁\編輯于星期五5.6膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理5.膽囊癌治療推薦18：

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組肝門部膽管癌診斷與治療指南（2013年版）?，F(xiàn)在是65頁\一共有71頁\編輯于星期五5.