婦產科學第八章 妊娠合并內科疾病

第八章妊娠合并內科疾病妊娠合并心臟病妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并糖尿病妊娠合并心臟病妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響診斷并發(fā)癥治療妊娠合并心血管疾病2妊娠期對心血管系統(tǒng)的影響1、總血容量增加：6周開始，32~34周高峰（30%~45%↑），產后2~6周恢復。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕4~6個月高峰（30%~50%↑）。分娩前1~2個月HR↑10次/分。對二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病影響。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心尖部第一心音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音。分娩期分娩期加重心臟負擔：第一產程第二產程第三產程4第一產程心排血量增加30%。血壓稍升高，幅度為5-10mmHg。每次宮縮約有250-500ml血液從子宮中被擠出，中心靜脈壓升高。5第二產程宮縮，產婦屏氣用力，此期心臟負擔最重。先天性心臟病原有血液自左向右分流，可轉變?yōu)檠鹤杂蚁蜃蠓至?，出現(xiàn)紫紺。6第三產程胎兒胎盤娩出后，回心血量劇增，500ml。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內臟血管擴張，大量血液流向內臟，回心血量又嚴重減少，易發(fā)生心衰。7產褥期產后3日內，心衰血容量增加子宮縮復，大量血液進入體循環(huán)產婦體內組織潴留的大量液體回到體循環(huán)8妊娠、分娩及產褥期對心臟的影響妊娠期血容量增加32-34W心博出量增加心臟位置發(fā)生改變分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑回心血量↑肺動脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓產褥期

子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內心臟負擔仍較重9三、-重點心臟病孕產婦最危險的時期

妊娠32～34周

分娩期

產褥期最初3日內10妊娠合并心臟病的種類先心病風濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病心肌炎等妊娠合并心血管疾病11先天性心臟病左→右分流性先心病房間隔缺損<1cm,〉2cm室間隔缺損<1cm動脈導管未閉右→左分流性法四，艾森曼格無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征（Marfan）妊娠合并心血管疾病12風濕性心臟病二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及產褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，急性肺水腫二尖瓣關閉不全(mitralinsufficiency,MI)：單純MI能耐受妊娠、分娩及產褥妊娠合并心血管疾病13風濕性心臟病主動脈瓣狹窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF主動脈瓣關閉不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細菌性心內膜炎(bacterialendocarditis,BE)14妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者。心肌供血不足，心肌間質水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。妊娠合并心血管疾病15易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要；病因消除后多能恢復。妊娠合并心血管疾病妊娠期高血壓疾病性心臟病16圍生期心肌病

(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月（28W）至產后6個月內的擴張型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因HF、肺梗塞PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。妊娠合并心血管疾病17心肌炎心肌本身灶性或彌漫性病變。病毒感染柯薩奇病毒B、 ,A?？刹《炯傲餍行愿忻安《?常見細菌真菌，原蟲，藥物，中毒等臨床表現(xiàn)輕者可僅出現(xiàn)ST-T改變，重者在短期內發(fā)生急性心力衰竭或心源性休克。有癥狀者可主訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力等。檢查心臟擴大，心率增快或心率減慢。胎兒心律失常。18妊娠合并心臟病對胎兒的影響胎兒發(fā)育不良死亡率2-3倍抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性5倍妊娠合并心血管疾病19診斷病史心臟病史癥狀呼吸困難體征發(fā)紺雜音輔助檢查心電圖X線超聲心動圖妊娠合并心血管疾病20體征及輔助檢查舒張期雜音(DM)或Ⅲ級以上收縮期雜音(SM)；嚴重心率失常，心房顫動、撲動，ⅢoAVB、舒張期奔馬律(diastolicgallop,DG)；

X-ray：心界擴大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG妊娠合并心血管疾病21心功能代償分級（NYHA分級）根據患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償、不能進行任何活動根據客觀檢查分A～D級A級：無心血管病的客觀依據B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者妊娠合并心血管疾病22早期心衰的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短休息時HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音妊娠合并心血管疾病23常見并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞24處理妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠可否妊娠的依據妊娠各期處理分娩方式心臟手術問題妊娠合并心血管疾病25可否妊娠的依據

重點可從心臟病種類、病變程度、心功能級別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計心臟病患者能否承受分娩、產褥期的負擔。-可以妊娠-不宜妊娠26可以妊娠-重點心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級患者，無心力衰竭史，無其他嚴重合并癥疾病如腎炎、肺結核。妊娠后經適當治療，估計能承受妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。27不宜妊娠-重點心臟病變較重，心功能Ⅲ級及以上患者：活動風濕性心臟病肺動脈高壓右向左分流，紫紺型先心病細菌性心內膜炎，心肌炎嚴重的心律失常心力衰竭病史，>35歲。

28八、心臟病孕產婦的主要死亡原因

心力衰竭妊娠期處理妊娠確定定期產前檢查心衰的早期預防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預防PIH早期心衰者藥物治療動態(tài)觀察心衰的治療內科妊娠合并心血管疾病30分娩期分娩方式的選擇陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產妊娠合并心血管疾病31分娩期第一產程：消除緊張半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速；給抗生素至產后一周。妊娠合并心血管疾病32分娩期第二產程：會陰側切，陰式助產，縮短第二產程；第三產程：禁用麥角，以防靜脈壓↑；產后注射縮宮素；腹部壓沙袋，控制液體速度。妊娠合并心血管疾病33剖宮產-重點心功能Ⅲ級以上，宮頸條件不佳，有產科指征者，均應擇期剖宮產。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時，應控制心衰后再行手術安全。34產褥期處理-重點抗生素預防感染。臥床，密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產后1周左右行絕育術。35心臟手術問題一般不主張在孕期手術盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術；必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術孕期進行主動脈瓣膜球囊擴張術是十分危險的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。妊娠合并心血管疾病36

思考題１．患心臟病孕產婦何時最容易發(fā)生心力衰竭？２．常見的妊娠合并心臟病的種類，答５種。３．試述妊娠期早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)？４．心臟病孕產婦的主要死亡原因有哪些？５．心臟病孕婦如何選擇分娩方式？６．心臟病產婦于產褥期應注意哪些問題？

37小結一、妊娠對心臟的影響二、種類重點、三、心臟病孕產婦最危險的時期重點四、妊娠期心臟病的診斷五、心臟病代償功能的分級六、妊娠期早期心衰的診斷重點七、心臟病可否妊娠的依據重點重點重點八、心臟病孕產婦的主要死亡原因九、妊娠期處理重點十、分娩期處理重點十一、產褥期處理重點38第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎

PregnancywithViralHepatitis急性病毒性肝炎種類妊娠時肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷處置預防進展妊娠合并急性病毒性肝炎40肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎41妊娠期產后肝臟生理變化血清蛋白下降凝血因子增加血清總膽紅素血清轉氨酶妊娠合并急性病毒性肝炎42妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）不增加對肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高妊娠合并急性病毒性肝炎43肝炎對母兒的影響妊娠早、中期妊娠反應加重流產、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產后出血的發(fā)生率較高妊娠合并急性病毒性肝炎44肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內傳播產時傳播產后傳播

妊娠合并急性病毒性肝炎45母嬰傳播-重點甲型肝炎病毒：不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。乙型肝炎病毒及母嬰傳播是重要途徑之一，占1/3，其方式有：宮內感染經胎盤傳播。產時經軟產道接觸母血或羊水傳播。產后接觸母親唾液,喂母乳傳播。46診斷病史實驗室檢查乙型肝炎的臨床類型妊娠合并急性病毒性肝炎47病毒血清學檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)HBe-Ag(+)HBe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎48肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)的臨床意義HBV感染恢復期，感染性較低?？?HBe+大量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強，轉為慢性肝炎者較多。HBeAg+體內乙型肝炎病毒正在進行復制、增殖，處于HBV感染期?？笻Bc-IgM+曾感染過HBV?？?HBs+目前感染HBV，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者。HBsAg+HAV急性感染后長期或終生存在?？笻AV-IgG+HAV急性感染。抗HAV-IgM+49妊娠合并乙型肝炎的類型急性肝炎24W內，黃疸型無黃疸性慢性肝炎輕重中急性重癥肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎50重型肝診斷要點妊娠合并急性病毒性肝炎消化道癥狀乏力，食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(>17.1μmol/L/日)凝血功能障礙，PTA<40%,全身出血傾向肝呈進行性縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置。

肝性腦病煩躁不安、嗜睡、昏迷肝腎綜合征

51鑒別診斷妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害妊娠合并急性病毒性肝炎52處置原則一般休息營養(yǎng)保肝對癥重肝處理要點保肝，支持，預防并發(fā)癥腦病及DIC

腎衰感染監(jiān)測病情變化妊娠合并急性病毒性肝炎53產科處置產褥期分娩期妊娠期計劃妊娠新生兒處理妊娠合并急性病毒性肝炎54產科處理-重點-妊娠期妊娠早期

病情好轉行人工流產。妊娠中、晚期

防治妊高征。-分娩期產前肌注K120~40mg,備新鮮血，縮短第二產程，胎肩娩出后立即靜注催產素減少產后出血。重癥肝炎應及時行剖宮產。-產褥期選用對肝損害小的廣譜抗生素控制感染，防止肝炎病情惡化?；啬炭诜溠炕蛴妹⑾跬夥笕榉浚挥么萍に?。55妊娠重癥肝炎處理早期識別終止妊娠分娩方式子宮切除圍手術期處理56母嬰阻斷乙肝免疫對HBsAg或HBeAg陽性孕婦分娩的新生兒，采取被動免疫和主動免疫相結合的方法，以切斷母嬰傳播。乙型肝炎疫苗乙型肝炎免疫球蛋白57抗病毒治療干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。核苷(酸)類似物替諾福韋和替比夫定。58思考題思考題

１．病毒性肝炎有幾種？乙肝母嬰傳播途徑？

２．妊娠合并重癥肝炎的診斷依據有哪些？

３．HbsAg或HbeAg陽性孕婦分娩的新生兒如何進行乙肝免疫預防？

４．妊娠合并肝炎的產科處理要點有哪些？

59小結

一、妊娠時肝的生理變化

二、妊娠與肝炎間的相互影響

三、肝炎對母兒的相互影響、母嬰垂直傳播重點

四、妊娠合并肝炎、重癥肝炎的診斷要點-重點

五、肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)臨床意義

六、鑒別診斷

七、乙型肝炎的預防

八、產科處理6061第三節(jié)妊娠合并糖尿病

PregnancywithDiabetesMellitus第十七章妊娠合并內科疾病62概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠合并糖尿病63妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學在美國的發(fā)生率為2%～5%我國的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢妊娠合并糖尿病64妊娠期糖代謝的特點

孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。

妊娠合并糖尿病65妊娠期糖代謝的特點到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加。胰島素需求量增加對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠合并糖尿病66妊娠期糖尿病對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產發(fā)生率達15%~30%合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠合并糖尿病67妊娠期糖尿病對孕婦的影響羊水過多，10倍難產機率增高，易發(fā)生產后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%～69%妊娠合并糖尿病68妊娠期糖尿病對胎兒的影響巨大胎兒，25%~42%胎兒生長受限（FetalGrowthRestrictionFGR），21%流產和早產胎兒畸形率妊娠合并糖尿病69妊娠期糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征，增高新生兒低血糖妊娠合并糖尿病70診斷診斷依據

（1）病史

（2）臨床表現(xiàn)

（3）實驗室檢查

妊娠合并糖尿病71病史高危因素，包括家族史、患病史年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，自然流產史，死胎、死產、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。妊娠合并糖尿病72臨床表現(xiàn)妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿外陰陰道念珠菌感染孕婦體重>90㎏本次妊娠羊水過多或巨大胎兒者妊娠合并糖尿病73實驗室檢查一步法診斷:

適用于有條件的醫(yī)療機構，在妊娠24～28周，所有非DM孕婦行75gOGTT。二步法診斷:

適用于醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5．1mmol/L，可診斷。FPG≥4.4mmol/L而＜5.1mmol/L，盡快行OGTT?；蛘叩谝徊竭M行50gGCT，GCT異常進行OGTT檢查。妊娠合并糖尿病74糖尿病合并妊娠75妊娠期糖尿病76糖耐量試驗的方法（l）試驗前停用胰島素治療，每天碳水化合物攝入量控制于150g，有正常的體力活動至少3天。（2）試驗前夜空腹8小時．（3）試驗前禁用酒、咖啡、茶、靜坐。（4）上午9:00以前抽空腹血，然后飲用含75克葡萄糖的水300毫升。（5）分別于飲糖水前、后1小時、2小時、抽血，測定血糖值。77處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）妊娠合并糖尿病78基本治療方案糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療妊娠合并糖尿病79飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經飲食治療3~5天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。妊娠合并糖尿病80藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠合并糖尿病81妊娠不同時期機體對胰島素需求不同孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產生低血糖，需要根據血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。妊娠合并糖尿病82

妊娠不同時期機體對胰島素需求不同妊娠32~36周胰島素用量達最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，妊娠合并糖尿病83妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時監(jiān)測血糖一次血糖＞13.9mmol/L應將胰島素加入生理鹽水當血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉陰后可改為皮下注射妊娠合并糖尿病84孕期母兒監(jiān)護妊娠早期：每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加。糖化血紅蛋白1-2個月妊娠合并糖尿病85孕期母兒監(jiān)護產前檢查妊娠32周以后應每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。妊娠合并糖尿病86分娩期處理分娩時機的選擇分娩方式的選擇分娩期處理妊娠合并糖尿病87分娩時機的選擇原則上在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等