ami心源性休克的治療

AMI-心源性休克的治療心內(nèi)科教學(xué)查房韓麗精選課件AMI-心源性休克的治療基本治療原則包括：一般處理抗栓治療補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂盡快施行血運(yùn)重建術(shù)，改善血液動力學(xué)狀態(tài)采用機(jī)械裝置輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）等對癥治療和支持療法治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染等精選課件心源性休克的特征：①嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)；

②體循環(huán)衰竭表現(xiàn)。持續(xù)性低血壓、少尿、意識障礙、末梢紫紺等；亦可同時合并急性肺水腫的表現(xiàn)；

③血流動力學(xué)指標(biāo)變化。動脈壓（ABP）＜80mmHg；中心靜脈壓（CVP）正?；蚱?；心輸出量(CO)極度低下；

④其他。常見呼吸深快；心率＞100次/分（并發(fā)Ⅱ度或完全房室傳導(dǎo)阻滯者例外）；尿量≤30ml/h。

精選課件右室心肌梗死合并心源性休克處理原則處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起心原性休克主要治療原則：早期診斷盡早再灌注治療維持右心室前負(fù)荷（補(bǔ)液）、降低右室后負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑（ACEI/ARB和硝酸脂類）維持右室同步化，糾正心律失常血流動力學(xué)監(jiān)測，根據(jù)PCWP調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度如補(bǔ)液1000-2000ml血壓仍不回升，可適當(dāng)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物

精選課件AMI-心源性休克的治療（一）一般治療⒈絕對臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃恿W(xué)監(jiān)測⒉止痛：嗎啡3-5mg靜脈注射或杜冷丁50～100mg，肌注必要時2～4h后再重復(fù)，心動過緩和呼吸抑制者禁用⒊吸氧：一般應(yīng)用鼻管、面罩吸氧，如氧分壓＜50mmHg,需要?dú)夤懿骞埽粑鼨C(jī)輔助呼吸，保持氧分壓在70-120mmHg，氧濃度一般40%，不宜長時間﹥60%

精選課件（一）一般治療⒋糾正酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：組織灌注不良引起，PH＜7.2可抑制心肌收縮，應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正呼吸性酸中毒：與過度換氣或呼吸機(jī)通氣量過大有關(guān)，可用鎮(zhèn)靜劑或調(diào)整呼吸機(jī)通氣量⒌糾正心律失常：心動過速或過緩都可使心排血量顯著減少，加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時起搏糾正

精選課件AMI-心源性休克的治療（二）抗栓治療①抗血小板藥物阿司匹林300mg負(fù)荷，100-300mg/日氯比格雷300mg-600mg負(fù)荷，75mg/日替卡格雷普拉格雷血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑②抗凝藥物低分子肝素直接凝血酶抑制劑

Ⅹa因子抑制劑

精選課件AMI-心源性休克的治療（三）擴(kuò)容療法

（1）原因：休克者血容量相對或絕對不足，20%AMI患者因嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血容量不足心肌梗死時室壁逆相運(yùn)動，導(dǎo)致CO、CI下降，即便使血容量輕度超負(fù)荷也將給患者帶來益處（PCWP18mmHg為適宜）

精選課件AMI-心源性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：（2）液體選擇：膠體和晶體液并用1.首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴/日2.無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液3.再之后可選用5%～10%GS液。精選課件AMI-心源性休克的治療（三）擴(kuò)容療法：（3）具體方法：

1.開始20min輸入100ml，

2.觀察CVP升高

2cmH2O、PCWP不超過20mmHg或增加值不超過7mmHg時，可繼續(xù)擴(kuò)容或補(bǔ)液的總量達(dá)500～750ml。精選課件AMI-心源性休克的治療（4）效果判斷不足指標(biāo)：①癥狀及體征：仍口渴、外周循環(huán)不良、四肢濕冷、脈細(xì)而速②

血壓80mmHg、脈壓

20mmHg、休克指數(shù)（脈率/血壓）1.0③

尿量

30ml/h、比重1.020④CVP8cmH2O精選課件（三）擴(kuò)容治療補(bǔ)足指標(biāo)：癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈有力而不快，血壓90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8，尿量

30ml/h、比重1.020，CVP8～12cmH2O，PCWP18～20mmHg。

24小時內(nèi)液體總量應(yīng)控制在1500～2000ml精選課件AMI-心原性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用多數(shù)患者需要，通過增強(qiáng)心肌收縮力和提高周圍血管阻力支持循環(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注包括：⒈擬交感神經(jīng)藥多巴胺間羥胺去甲腎上腺素異丙腎上腺素多巴酚丁胺精選課件AMI-心源性休克的治療

（四）正性肌力藥物的應(yīng)用⑴多巴胺（Dopamine）：

目前應(yīng)用最廣泛的升壓藥，具有α和β腎上腺素能受體興奮作用，小劑量可興奮多巴胺受體從小劑量開始，逐漸增加劑量，保持SBP90-100mmHg常規(guī)劑量是2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）靜滴血壓迅速下降時可以靜脈推注，5mg-10mg嚴(yán)重休克時常規(guī)劑量可能無效，可超大劑量使用。15-30μg/kg/min?？膳c多巴酚丁胺合用精選課件AMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用⑵間羥胺（阿拉明，Aramine）：具有α和β腎上腺素能受體興奮作用，有收縮周圍血管和加強(qiáng)心肌收縮力的作用，升高血壓一般在多巴胺不能維持血壓的情況下短時間使用以10-20mg/100ml液體靜脈點滴⑶去甲腎上腺素（Nor-Ad）：主要興奮α受體，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使外周阻力增加，血壓升高僅適用于血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減低性休克者精選課件AMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用⑷異丙腎上腺素：

β腎上腺素受能興奮劑，顯著增加心率及增加心排血量，并可擴(kuò)張小動脈，改善組織灌注由于增加心率會增加心肌耗氧，誘發(fā)各種心律失常，目前已經(jīng)很少應(yīng)用僅用于緩慢性心律失常對阿托品治療無效的患者

0.1mg/100-200mlGS，10-20滴/分⑸多巴酚丁胺：直接作用于β1腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，降低肺毛壓常用劑量2.5-10μg/kg/min精選課件縮血管藥物治療精選課件AMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用2.洋地黃類藥物一般在心梗24小時后用，只在AMI合并快速心房顫動或PSVT及心臟擴(kuò)大心力衰竭時使用常用西地蘭0.2-0.4mgIV精選課件AMI-心源性休克的治療（四）正性肌力藥物的應(yīng)用3.雙吡啶類化合物已很少用安力農(nóng)米力農(nóng)精選課件AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑硝普鈉酚妥拉明

硝酸甘油精選課件AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑硝普鈉直接擴(kuò)張周圍血管，對動脈和靜脈均有擴(kuò)張作用，可增加心排血量，減少左心室充盈壓

1.需嚴(yán)密監(jiān)測血壓

2.有條件監(jiān)測PCWP3.小劑量開始6.25ug/min.逐漸增加劑量

4.加量后血壓明顯下降，需立即減量精選課件AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑酚妥拉明

α-受體阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管平滑肌。1.從0.05-0.1mg/min開始，逐漸增加劑量。對靜脈的擴(kuò)張作用較小。2.可引起反射性心動過速，近年來臨床已很少應(yīng)用。精選課件AMI-心源性休克的治療（五）血管擴(kuò)張劑硝酸甘油直接擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，降低前負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量，減輕肺淤血。1.大劑量可減低后負(fù)荷，但伴有血壓的降低。2.從小劑量開始。3.其對心源性休克的價值不肯定。精選課件AMI-心源性休克的治療（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置

即可改善衰竭心臟的左心室功能，又可降低心肌耗氧

⒈經(jīng)皮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）最常用的機(jī)械循環(huán)輔助方法，球囊置于左鎖骨下動脈開口下2-3cm處原理：球囊充盈時，主動脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。左室收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低。精選課件AMI-心源性休克的治療（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置2.左心室輔助裝置原理：使用機(jī)械方法直接將心房或心室的血液引至體外,經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動脈系統(tǒng)的輔助循環(huán)方法裝置：TandemHeart、Impella、ECMO作用：減少心臟負(fù)荷、替代心室做功、保證體內(nèi)重要生命器官血液供應(yīng)精選課件AMI-心源性休克的治療（七）急診血管重建治療早期成功再灌注可挽救瀕臨壞死心肌，阻斷由于冠脈灌注進(jìn)行性減少引起的心肌進(jìn)行性壞死、心功能進(jìn)行性惡化、缺血進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)，從而改善預(yù)后SHOCK研究顯示：進(jìn)行了冠脈介入治療的患者生存率達(dá)到50%；進(jìn)行了再血管化治療的患者射血分?jǐn)?shù)升高。早期血管重建術(shù)可使心原性休克的生存率升高，死亡率下降。精選課件AMI-心源性休克的治療急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）為AMI并心原性休克首選的血管重建方法研究表明在IABP輔助下PCI可使血管再通率達(dá)到90-100%，住院存活率達(dá)65-85%PCI開始的時間與存活率相關(guān)，24小時內(nèi)開通者存活率達(dá)77%，24小時后存活率僅10%心原性休克患者僅開通梗死相關(guān)動脈死亡率仍很高，應(yīng)盡可能做到完全血運(yùn)重建如果做不到應(yīng)選擇外科精選課件AMI-心源性休克的治療急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）早期急診IABP支持下CABG可降低病死率，明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后三支嚴(yán)重狹窄或左主干病變建議CABG糾正機(jī)械性并發(fā)癥精選課件AMI-心源性休克的治療（八）其它抗休克制劑一氧化氮合成酶抑制劑心肌缺血→一氧化氮合成酶(NOS)過度表達(dá)→NO水平升高→心肌收縮力下降,血管擴(kuò)張→器官灌注低下→心肌缺血與休克間的惡性循環(huán)一氧化氮合成酶抑制劑(NOSi)抑制NO的生成,迅速改善因毒性水平的