肝病患者的麻醉管理

肝病患者的麻醉管理2014.06.061精選課件

隨著需要接受手術(shù)治療的慢性肝病或終末期肝病患者人數(shù)不斷增加,更要求麻醉醫(yī)師對(duì)肝病患者麻醉管理具備豐富的知識(shí)。。。。。。2精選課件一、術(shù)前評(píng)估3精選課件CompanyLogo藥物性肝損害了解病史體格檢查疲勞惡心、嘔吐瘙癢、黃疸易出血體質(zhì)腹脹行為變化、精神狀態(tài)改變4精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查其他器官功能檢查的評(píng)估優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理5精選課件二、肝功能障礙的評(píng)估6精選課件AST、ALT水平不一定與肝臟細(xì)胞損傷程度有關(guān)7精選課件肝臟功能白蛋白凝血因子前白蛋白8精選課件肝功能檢查異常的無(wú)癥狀患者（圖1）↑ALT/↑AST<2倍NL>2倍NL正常堿性磷酸酶膽紅素INR病史（如排除藥物或酒精）重復(fù)檢查>2倍NL<2倍NL進(jìn)行手術(shù)ALT>ASTAST>ALT病毒性肝炎篩選排除藥物酒精濫用術(shù)前常規(guī)評(píng)估（如超聲、CT、肝活檢）進(jìn)行手術(shù)9精選課件肝功能檢查異常的無(wú)癥狀患者（圖2）↑ALT/↑AST和異常INR肝膽管功能障礙術(shù)前常規(guī)評(píng)估↑堿性磷酸酶<2倍NL正常GGT膽紅素>2倍NL和異常GGT/膽紅素進(jìn)行手術(shù)膽管疾病術(shù)前常規(guī)評(píng)估10精選課件

Child-Turcotte-Pugh(CTP)評(píng)分參數(shù)1分2分3分肝性腦?。ǚ旨?jí)）無(wú)1~23~4腹水無(wú)輕度中度凝血時(shí)間（s）延長(zhǎng)<44~6>6

或INR<1.71.7~2.3>2.3血清白蛋白（g/L)>3528~35<28總膽紅素（mg/ml)<22~3>3CTP分級(jí)ABC分值5~67~910~1511精選課件A級(jí)→死亡率10%B級(jí)→死亡率30%~31%C級(jí)→死亡率76%~82%CTP評(píng)分<8時(shí)，患者可行大多數(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)12精選課件三、肝功能障礙對(duì)其他器官的影響肝性腦病慢性肝病合并肺部疾病肝腎綜合征肝硬化性心肌病慢性肝病合并凝血障礙13精選課件肝性腦病糾正可逆因素：低血鉀、堿血癥、低糖血癥、血容量不足嚴(yán)格限制使用苯二氮卓類(lèi)藥物14精選課件慢性肝病合并肺部疾病腹水和胸腔積液可能導(dǎo)致明顯肺部受壓肝肺綜合征導(dǎo)致肺部血管擴(kuò)張引發(fā)右向左分流門(mén)肺高壓導(dǎo)致肺血管收縮、重塑和血栓形成，增加死亡率15精選課件肝腎綜合征全身血管阻力下降→灌注不足、缺血→腎小管壞死袢利尿劑、醛固酮拮抗劑血管升壓素類(lèi)似物不推薦多巴胺！16精選課件肝硬化性心肌病心肌收縮力下降導(dǎo)致術(shù)中出血、低氧血癥、低血壓加重術(shù)中及術(shù)后肝功能障礙17精選課件慢性肝病合并凝血障礙凝血障礙是術(shù)前對(duì)肝衰竭評(píng)估的主要指標(biāo)！一旦發(fā)現(xiàn)出血時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)在輸注血小板或其他凝血因子前使用去氨加壓素。18精選課件病史+體格檢查否否低進(jìn)行手術(shù)是心電圖；X線(xiàn)攝影檢查和（或）胸腔超聲；實(shí)驗(yàn)室檢查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原時(shí)間，乳酸；其他針對(duì)合并癥的評(píng)估。肝病患者的術(shù)前評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層圖急性肝炎暴發(fā)性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病無(wú)肝硬化高如可能，推遲手術(shù)高如可能，推遲手術(shù)；考慮肝移植惡化未惡化CTP和（或）MELDCTPA級(jí)或MELD<8CTPB級(jí)或8≤MELD≤15CTPC級(jí)或MELD>15低增加高進(jìn)行手術(shù)密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法進(jìn)行手術(shù)肝病特征術(shù)前檢查肝病類(lèi)型評(píng)分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理方式暴發(fā)性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化CTPB級(jí)或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化CTPA級(jí)或MELD<8CTPB級(jí)或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化CTPC級(jí)或MELD>15CTPA級(jí)或MELD<8CTPB級(jí)或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化高CTPC級(jí)或MELD>15CTPA級(jí)或MELD<8CTPB級(jí)或8≤MELD≤15CTP和（或）MELD未惡化慢性肝病無(wú)肝硬化惡化高高低高高增加低高高密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高如可能，推遲手術(shù)；考慮肝移植進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高如可能，推遲手術(shù)如可能，推遲手術(shù)；考慮肝移植進(jìn)行手術(shù)進(jìn)行手術(shù)考慮手術(shù)以外的治療方法密切監(jiān)測(cè)進(jìn)行手術(shù)增加低高高19精選課件四、術(shù)前準(zhǔn)備20精選課件糾正低蛋白血癥：血漿、白蛋白糾正貧血：少量多次輸血消除腹水：術(shù)前24~48h腹穿抗生素治療：術(shù)前1~2天，減少術(shù)后感染以保肝為主的術(shù)前準(zhǔn)備加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、碳水化合物，低脂肪備血改善凝血功能：維生素K121精選課件五、麻醉藥物的選擇

肝臟清除麻醉藥物效率下降，導(dǎo)致藥物清除半衰期延長(zhǎng)，盡量選擇不通過(guò)肝臟代謝的麻醉藥。22精選課件丙泊酚首選外源性抗氧化劑，對(duì)肝臟缺血再灌注損傷有一定保護(hù)作用有顯著內(nèi)臟血管舒張作用，增加肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈循環(huán)而增加肝總血流量麻醉后恢復(fù)時(shí)間正常23精選課件吸入麻醉藥很少經(jīng)肝臟代謝推薦使用七氟烷、異氟烷等新型揮發(fā)性麻醉藥氟烷有肝毒性作用，不推薦24精選課件阿片類(lèi)藥物大部分經(jīng)肝臟代謝芬太尼為高脂溶性合成阿片類(lèi)藥物，可給予單次劑量芬太尼或舒芬太尼瑞芬太尼通過(guò)血漿及組織中非特異性酯酶水解代謝，推薦持續(xù)給藥25精選課件苯二氮卓類(lèi)藥物通過(guò)肝臟代謝，藥物清除半衰期延長(zhǎng)不適用于肝功能不全患者26精選課件肌松藥首選順式阿曲庫(kù)銨27精選課件六、肝臟手術(shù)的麻醉預(yù)處理28精選課件目標(biāo)：選擇合適的麻醉藥物保護(hù)肝臟丙泊酚吸入麻醉藥：七氟烷、異氟烷等瑞芬太尼29精選課件六、術(shù)中及術(shù)后管理30精選課件圍術(shù)期應(yīng)遵循如下原則ClicktoaddTitle1做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂1ClicktoaddTitle2術(shù)中減少一切不必要用藥，減輕肝臟負(fù)擔(dān)2ClicktoaddTitle1選用對(duì)肝臟血流代謝影響最小的麻醉藥3ClicktoaddTitle2血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕肝臟缺血再灌注損傷4ClicktoaddTitle1動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)與凝血功能