肝硬化食管胃靜脈曲張出血

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血

—抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用精選課件引言肝硬化是一種肝組織彌散性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，主要表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)靜脈高壓精選課件

門(mén)靜脈壓力增高一定程度，形成門(mén)體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，其中以食管胃底靜脈曲張最為重要。

食管胃底靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張破裂出血精選課件

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其在肝硬化患者中的發(fā)生率為每年10％～20％[1]。

有研究指出，靜脈曲張出血的患者預(yù)防性使用抗菌藥物可以減少早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)和感染率，從而增加存活率。----------[1]Garcia-TsaoG,BoschJ.Managementofvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis[J].ＮEnglＪＭed,2010,362(9):823-832精選課件食管胃底靜脈曲張出血患者易發(fā)感染原因原因:1.腸通透性增加是感染的誘因之一肝硬化患者，NO過(guò)量產(chǎn)生，損害腸道上皮的通透性，低血容量能抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加腸黏膜的屏障對(duì)細(xì)胞的通透性。2.細(xì)菌轉(zhuǎn)位增加肝硬化消化道出血后,使腸道內(nèi)pH值發(fā)生改變,破壞了微生態(tài)平衡,使得腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng),腸道菌群移位與失調(diào),易致醫(yī)院感染。3.肝硬化合并消化道出血的患者病情較重,機(jī)體抵抗力低下，侵入性診療操作容易引起感染。

精選課件感染引起出血及再出血機(jī)制1.腸道細(xì)菌過(guò)度增殖,細(xì)菌及其產(chǎn)物如內(nèi)毒素可改變體循環(huán)和內(nèi)臟循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué),使凝血功能進(jìn)一步變差，最終導(dǎo)致破裂出血。首先,內(nèi)毒素通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮素及可能引起血管收縮的環(huán)氧合酶產(chǎn)物增加肝內(nèi)抵抗,使得門(mén)脈壓力增加.其次,內(nèi)皮素可使肝星狀細(xì)胞收縮引起肝內(nèi)阻力增加.再次,內(nèi)毒素可刺激內(nèi)皮ＮＯ的產(chǎn)生,導(dǎo)致血小板異常聚集及止血失敗.2.部分病例肺部感染后咳嗽、咳痰增加,也可引起腹壓上升,造成曲張靜脈破裂出血。3.腹腔感染后,腹水明顯增多,腹壓上升導(dǎo)致門(mén)脈壓力增高.

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上消化道出血以及感染均是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥,而且兩者之間相互影響、互為因果,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致患者死亡。

------------郝勇,譚萍,趙亞剛等.肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者預(yù)防性抗菌治療的前瞻性研究[J].中華肝臟病雜志,2012,15(1):29-31.因此肝硬化并發(fā)上消化道出血患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有必要。精選課件2007年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南

消化道出血的患者應(yīng)短期(<7d)應(yīng)用抗生素治療,不僅可以降低細(xì)菌生存率,還可以提高患者生存率.指南推薦應(yīng)用口服諾氟沙星400mg,2次/d)或靜脈輸注環(huán)丙沙星(不能口服給藥者).對(duì)進(jìn)展期肝硬化,尤其是在常有喹諾酮類(lèi)藥物細(xì)菌感染患者的醫(yī)療中心,頭孢曲松(1.0g/d)的療效較好。精選課件肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008杭州）

抗生素的應(yīng)用：活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過(guò)減少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類(lèi)抗生素，對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥者也可使用頭孢類(lèi)抗生素（I，B）精選課件最新門(mén)脈高壓共識(shí)(BavenoV版)預(yù)防性抗生素a.有上消化道出血的肝硬化患者，預(yù)防性抗生素是治療不可或缺的組成部分，應(yīng)該從住院時(shí)即開(kāi)始；b.大多數(shù)患者推薦口服喹諾酮類(lèi)藥物；c.晚期肝硬化患者，喹諾酮類(lèi)耐藥菌感染發(fā)病率高的醫(yī)院里和既往使用喹諾酮類(lèi)藥物預(yù)防性治療的患者，應(yīng)考慮靜脈注射頭孢曲松。精選課件

2007年美國(guó)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血處理指南、我國(guó)2008年肝硬化門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張出血的防治共識(shí)，以及2010年最新門(mén)脈高壓共識(shí)(BavenoV版)均將肝硬化靜脈曲張出血預(yù)防性使用抗菌藥物作為１級(jí)推薦。對(duì)于肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張出血患者，預(yù)防性使用抗菌藥物可以降低感染率及增加短期存活率。精選課件抗菌藥物的選用

藥物均要通過(guò)肝臟的代謝、解毒與消除。肝功能不全時(shí)對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)影響機(jī)制:①肝臟對(duì)藥物的清除率降低;②蛋白結(jié)合率降低;③藥物的分布容積改變;④口服藥物的吸收改變;⑤某些藥物對(duì)肝藥酶的誘導(dǎo)作用

精選課件

抗菌藥物的選用時(shí)應(yīng)依據(jù)藥物的不同代謝途徑，避免選擇肝損害大的抗菌藥物.1.肝功能減退感染患者喹諾酮類(lèi)藥物按原治療量應(yīng)用.2.頭孢類(lèi)類(lèi)藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。

精選課件另外，出血期間最常被分離的有機(jī)體是腸道來(lái)源的需氧革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌等。而喹諾酮類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)抗生素對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和需氧革蘭陰性桿菌有效。目前國(guó)內(nèi)外各大指南都推薦首選喹諾酮類(lèi)，也可選擇頭孢類(lèi)抗菌藥物。精選課件

一項(xiàng)法國(guó)肝硬化患者預(yù)防性使用抗菌藥物的全國(guó)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)：消化道出血預(yù)防性使用喹諾酮的占48.2％,３代頭孢27.7％,阿莫西林克拉維酸22.2％。但隨著喹諾酮在肝硬化患者中的廣泛運(yùn)用，目前預(yù)防性使用抗菌藥物最主要問(wèn)題為細(xì)菌對(duì)喹諾酮耐藥。國(guó)外進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于失代償性肝硬化患者消化道出血預(yù)防性使用抗菌藥物的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了諾氟沙星與頭孢曲松的效果，發(fā)現(xiàn)感染在諾氟沙星組與頭孢曲松組發(fā)生概率為（26.0％vs.11.0％,Ｐ＝0.03),頭孢曲松的效果優(yōu)于諾氟沙星。精選課件2013年國(guó)外研究比較了頭孢唑林與頭孢曲松的效果1)在預(yù)防感染方面，在肝功能ChildＡ級(jí)的患者中無(wú)明顯差異(93.1％vs.90.9％P＝0.641),但在ChildＢ及ChildＣ級(jí)的患者中有選擇頭孢曲松的重要趨勢(shì)（77.8％vs.87.5％P＝0.072)精選課件2)ChildＢ及ChildＣ級(jí)的患者使用頭孢唑林再出血率高于頭孢曲松(66.7％vs.25.0％,P=0.011),但在ChildＡ級(jí)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(32.0％vs.40.9％Ｐ＝0.376）精選課件研究指出：在ChildＢ及ChildＣ級(jí)的患者中使用頭孢曲松較頭孢唑林能更有效的降低感染及再出血率，但在ChildＡ級(jí)患者中無(wú)明顯差異。

--------------WuCK,WangJH,LeeCH,etal.Theoutcomeofprophylacticintravenouscefazolinandceftriaxoneincirrhoticpatientsatdifferentclincalstagesofdiseaseafterendo-scopicinterventionsforacutevaricealhemorrhage[J].PLoSOne,2013,8(4):e61666精選課件

肝功能情況不同，既往使用抗菌藥物的病史不同，均會(huì)影響預(yù)防性使用抗菌藥物的效果。

--------------Chavez-TapiaNC,Barrientos-GutierrezT,Tellez-AvilaF,etal.Meta-analysis:antibioticprophylaxisforcirrhoticpatientswithuppergastrointestinalbleeding-anupdatedCochranereview[J].AlimentPharmacolTher,2011,34(5):509-518

對(duì)于食管胃底靜脈