新生兒窒息復(fù)蘇新觀點(diǎn)(修改)

一、新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。根據(jù)WHO1994年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明每年500萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，即新生兒窒息導(dǎo)致的死亡已占到嬰兒死亡的20%~30%。第一頁(yè)，共39頁(yè)。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素2000年全球<5歲兒童死亡1080萬(wàn),其中<28天新生兒390萬(wàn)。在全球<5歲死亡數(shù)中42個(gè)發(fā)展中國(guó)家占90%,其中33%(29%~36%)為新生兒原因。在低經(jīng)濟(jì)國(guó)家新生兒死亡原因中,新生兒窒息為第一位占29%,依次為早產(chǎn)兒24%,嚴(yán)重感染24%。BlackRE,etal.Lancet,2003,361:2226-2234.第二頁(yè)，共39頁(yè)。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

據(jù)衛(wèi)生部官方網(wǎng)站公布的最新統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)目前0天至28天的新生兒死亡率為13.2‰，而發(fā)達(dá)國(guó)家僅為5‰～6‰?！秶?guó)際生存狀況報(bào)告》于2007年發(fā)表的2004年嬰兒死因分析表明導(dǎo)致美國(guó)新生兒死亡的前五位因素分別是：先天畸形、染色體異常、早產(chǎn)低體重兒、母孕期合并癥新生兒、新生兒呼吸窘迫綜合征；第三頁(yè)，共39頁(yè)。新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素而統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析表明導(dǎo)致西南地區(qū)新生兒死亡前5位的主要原因分別是：早產(chǎn)、新生兒窒息、感染、先天畸形、出血性疾病。根據(jù)中國(guó)殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬(wàn)，在五類殘疾兒童中,智力殘疾占54.2%。智力致殘?jiān)蛞来螢椋寒a(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。第四頁(yè)，共39頁(yè)。二.衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開(kāi)始

在窒息復(fù)蘇的流程和方法方面我國(guó)的“新法復(fù)蘇”與國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南NRPG(NeonatalResuscitationProgram

Guidelines)實(shí)際上已基本接軌Circulation,2000,102(suppl1)第五頁(yè)，共39頁(yè)。衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開(kāi)始

為了進(jìn)一步推進(jìn)此項(xiàng)工作，中國(guó)衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、強(qiáng)生兒科研究院、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)組和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)共同合作，在中國(guó)建立新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目，并于2003年7月成立了項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組及項(xiàng)目專家委員會(huì)。

第六頁(yè)，共39頁(yè)。衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開(kāi)始

已將美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教程”

、復(fù)蘇幻燈片、VCD等翻譯成中文作為本項(xiàng)目的培訓(xùn)教材及輔助資料。衛(wèi)生部已組織國(guó)內(nèi)專家結(jié)合國(guó)情編寫了適用于我國(guó)的“新生兒窒息復(fù)蘇指南”。

第七頁(yè)，共39頁(yè)。衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)標(biāo)志著新一輪中國(guó)復(fù)蘇培訓(xùn)全面開(kāi)始

培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：五年內(nèi)在我國(guó)建立一個(gè)遍及全國(guó)的、掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的人才隊(duì)伍，確保我國(guó)每家醫(yī)院的每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過(guò)復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的病死率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。第八頁(yè)，共39頁(yè)。2004年7月5日衛(wèi)生部和強(qiáng)生兒科學(xué)院在北京啟動(dòng)了“中國(guó)新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)”項(xiàng)目，并推出了我國(guó)《新生兒窒息復(fù)蘇指南（試行）》指南中強(qiáng)調(diào)了對(duì)新生兒窒息的分段快速評(píng)估及應(yīng)采取的干預(yù)措施，快速評(píng)估及干預(yù)措施要求在約三個(gè)30秒內(nèi)完成。三.新生兒窒息復(fù)蘇的步驟-關(guān)鍵的30秒第九頁(yè)，共39頁(yè)。第一個(gè)30秒（胎兒出生后第一個(gè)30秒）

觀察：羊水有無(wú)胎糞污染護(hù)理，保持體溫新生兒呼吸、哭聲、擺正體位、清潔氣道（必要時(shí)插管）肌張力、膚色；是否足月擦干全身、給予

皮膚刺激，給氧（必要時(shí)）

第十頁(yè)，共39頁(yè)。評(píng)價(jià)：呼吸、心率、膚色（阿氏評(píng)分）有呼吸暫停、或喘息或無(wú)呼吸，心率<100次/分→干預(yù)：正壓人工呼吸要求：面罩復(fù)蘇器加壓給氧，用100%純氧正壓通氣30—40次/分，觀察胸部起伏第二個(gè)30秒第十一頁(yè)，共39頁(yè)。通氣15—30秒后心率仍<60次/分干預(yù)：人工呼吸+胸外按壓。要求：用拇指手掌法，接生者雙拇指并排式重疊與患兒胸骨體中下1/3交接處，其它手圍繞胸廓拖在背后，用兩拇指按壓90—120次/分，每按壓3次，加壓給氧1次，壓下深度為下凹1.5cm，按壓有效可摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)。心率仍<60次/分—————干預(yù)：加用腎上腺素第三個(gè)30秒第十二頁(yè)，共39頁(yè)。

A．盡量吸凈呼吸道黏液，建立通暢的氣道。B．建立呼吸，保證給氧。 C．維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量。D．藥物治療。E．評(píng)價(jià)、監(jiān)護(hù)、保暖等ABCDE復(fù)蘇方案：第十三頁(yè)，共39頁(yè)。三、變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)教程及國(guó)際指南所賦于的新內(nèi)容更使復(fù)蘇規(guī)范化、符合臨床實(shí)踐，主要的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)歸納如下：第十四頁(yè)，共39頁(yè)。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

1.新生兒復(fù)蘇流程圖的改變(見(jiàn)指南)更能反映ABCDE復(fù)蘇原則，圖中(A)(B)(C)(D)4個(gè)30s順序地呈現(xiàn)復(fù)蘇一個(gè)嚴(yán)重窒息的新生兒所需經(jīng)歷的四個(gè)復(fù)蘇階段（A）通暢氣道（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。第十五頁(yè)，共39頁(yè)。快速評(píng)估

初步復(fù)蘇第十六頁(yè)，共39頁(yè)。新生兒快速綜合評(píng)估第十七頁(yè)，共39頁(yè)。

快速評(píng)估如有胎糞污染

新生兒無(wú)活力的應(yīng)立即氣管吸引胎糞

有活力的：呼吸強(qiáng)、肌張力好、膚色紅潤(rùn)及心率>100次/min第十八頁(yè)，共39頁(yè)。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)吸引后完成初步復(fù)蘇再“評(píng)估”呼吸、心率和膚色?！翱焖僭u(píng)估”及“評(píng)估”開(kāi)始的時(shí)間為30s。原來(lái)按順序評(píng)評(píng)估：呼吸、心率、膚色；改變?yōu)橐揽坎僮髡叩慕?jīng)驗(yàn)排序和決定先后順序。第十九頁(yè)，共39頁(yè)。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)2．用胎糞吸引管一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時(shí)使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3~5s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。第二十頁(yè)，共39頁(yè)。胎糞吸引管第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。羊水有胎糞污染

產(chǎn)時(shí)對(duì)鼻、咽口進(jìn)行吸引

稀薄稠厚

嬰兒嬰兒嬰兒嬰兒

有活力無(wú)活力有活力無(wú)活力

觀察氣管內(nèi)吸引觀察氣管內(nèi)吸引

復(fù)蘇PRN復(fù)蘇PRN復(fù)蘇PRN

胎糞吸引圖第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)3.建立充分的通氣是首要問(wèn)題，關(guān)于用空氣或純氧的問(wèn)題指南變更：承認(rèn)新生兒復(fù)蘇時(shí)用21％氧氣的有效性。保留使用100％氧氣的建議。要求及早停止給氧。如氣囊面罩無(wú)效或氣管插管失敗，可用喉面罩氣道作為建立氣道的有效方法。呼出CO2的檢測(cè)對(duì)氣管插管成功的再次確認(rèn)非常有用。第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)4.胸外按壓指征：30s正壓人工呼吸后仍無(wú)心率或心率持續(xù)60次/min。按壓深度為前后胸直徑的1/3。第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)

5．藥物、擴(kuò)容：新生兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而此時(shí)最重要的步驟是充分的正壓人工呼吸。在至少30s的充分正壓人工呼吸和胸外按壓后，如心率持續(xù)60次/min，應(yīng)注入0.1~0.3ml/kg的1:10000腎上腺素。急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞。骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴(kuò)容劑輸入的一個(gè)途徑。第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)6．麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。納絡(luò)酮對(duì)無(wú)呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)：（1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制（2）母親分娩前4h有注射過(guò)麻醉藥史。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)7．正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的診斷和處置：提出(1)氣道機(jī)械性阻塞：除胎糞阻塞外有后鼻孔閉鎖、Robin綜合征及喉蹼等

（2）肺功能損傷：氣胸、胸腔積液、先天性膈疝及肺發(fā)育不全等。并提出診斷依據(jù)和治療措施。第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。氣道機(jī)械阻塞:后鼻孔閉鎖

需要插入一塑料口腔氣道使空氣經(jīng)口腔進(jìn)入或經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。氣道機(jī)械阻塞:氣道畸形

Robin綜合征

經(jīng)鼻腔插入大號(hào)導(dǎo)管（12F）或小號(hào)氣管導(dǎo)管（2.5mm),管端放在后咽深處會(huì)使新生兒無(wú)需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣或可用喉面罩氣道改善通氣。第三十頁(yè)，共39頁(yè)。

四、新生兒窒息某些新進(jìn)展

1空氣還是純氧復(fù)蘇總結(jié)對(duì)1164個(gè)出生體重大于1000克的嬰兒作的四次人類前瞻性研究,短期內(nèi)表現(xiàn)出的結(jié)果（病死率，Apgar評(píng)分，第一次哭的時(shí)間，HIE）是一致的。

PediatricResearch,1993,34:809.Pediatrics,1998,102:e1.Pediatrics,2001,107:642.IndianPediatrics,2003,40:510.第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。

1空氣還是純氧復(fù)蘇臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說(shuō)明無(wú)論是短期效果還是長(zhǎng)期預(yù)后均無(wú)明顯差別，但經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無(wú)充足的證據(jù)來(lái)推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國(guó)際指南仍建議在復(fù)蘇時(shí)使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。在WHO的復(fù)蘇指南中指出：

第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。

1空氣還是純氧復(fù)蘇有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇。在大多數(shù)情況下，高氧濃度不見(jiàn)得有益。然而對(duì)那些有嚴(yán)重肺疾病如胎糞吸入或肺不成熟者，或當(dāng)有效通氣仍不能使新生兒的膚色好轉(zhuǎn)時(shí)，增加氧濃度是必要的。（.AccessedMarch15,2004.）第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。2.胎糞吸引的新觀點(diǎn)

胎糞吸引的新觀點(diǎn)及吸引方法已前述。Wiswell組織美國(guó)12個(gè)研究中心評(píng)估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少胎糞吸入綜合征(MAS),2094例新生兒隨機(jī)分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例。兩組MAS發(fā)生率分別為3.2%及2.7%,呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無(wú)顯著性。

第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。2.胎糞吸引的新觀點(diǎn)氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生。提出有活力的胎糞污染新生兒可觀察，先不用氣管吸引；而羊水胎糞污染新生兒

無(wú)活力或需要正壓通氣或短期評(píng)估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要進(jìn)行器官內(nèi)吸引

WiswellTE.Pediatrics,2000,105:1-7.

第三