黃疸病證治規(guī)律研究

黃疸病證治研究湖南中醫(yī)藥大學(xué)仲景學(xué)說教研室主講人；肖碧躍2011.07精選課件黃疸病黃疸病，是中醫(yī)臨床常見的一個(gè)獨(dú)立病癥。中醫(yī)對黃疸的認(rèn)識和治療有著悠久的歷史，具有豐厚的積淀，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出黃疸病以后,歷代醫(yī)家對黃疸病的病因病機(jī)、證治方藥的認(rèn)識不斷深化，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。精選課件目錄一、黃疸病的定義二、病因病機(jī)三、病位四、分證理論五、治法六、判斷預(yù)后七、代表方

精選課件一、黃疸病的定義《說文解字》在解釋疸字時(shí)指出：“疸，黃病也”?！端貑枴て饺藲庀笳撈谑恕诽岢觯骸澳琰S赤，安臥者，黃疸?！奎S者曰黃疸”?！鹅`樞·論疾診尺》又云：“……面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而澀，不嗜食?！泵鞔_提出了黃疸病的病名，并同時(shí)指出目黃、小便黃、面色黃、爪甲黃等是黃疸病的主癥。精選課件晉·葛洪在《肘后備急方》也指出：“見眼中黃,漸至面黃及舉身皆黃,急令溺白紙,紙即如柏染者”的描述,基本包含了現(xiàn)代意義黃疸病癥的物理診斷要素，即目黃、皮膚黃、小便黃。明·淺田宗伯在《先哲醫(yī)話》中又曰：“黃癉始萌以三候?yàn)檎?，曰眼中黃，曰心下痞，曰小便黃是也。雖身色如故，有此三候，則為確矣。又癉愈以眼黃去為征也”。把“眼黃去”作為黃疸病愈的一個(gè)指標(biāo)。精選課件張景岳也明確指出：“身面眼目黃如金色，小便黃而無汗者，曰黃疸”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽紅素代謝發(fā)生障礙、紊亂，在血中潴留，形成高膽紅素血癥。當(dāng)血中膽紅素達(dá)到一定量時(shí)，可將鞏膜、皮膚和粘膜等部位染黃，臨床上稱之為黃疸。若血清膽紅素濃度升高未達(dá)到一定范圍時(shí)，肉眼不能察覺，則稱為隱性黃疸。精選課件二、病因病機(jī)1、濕邪困阻濕是黃疸病的主要致病因素。張仲景在《金匱要略》提出，“然黃家所得，從濕得之”。而濕的來源主要是兩條途徑：一是濕邪由表入里，濕郁熱蒸而發(fā)黃；二是各種原因損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕由內(nèi)生，郁而發(fā)黃。

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1、濕邪困阻

早期醫(yī)家多注重外來之水濕（如外感風(fēng)濕、入水），明清時(shí)逐漸傾向于內(nèi)之濕邪。認(rèn)為濕邪內(nèi)蘊(yùn)于脾，脾色外露，是發(fā)黃主要原因。濕有濕熱和寒濕，楊士瀛在《仁齋直指方論·五疸論》提出：“五疸……，雖不同，其為黃則一，自本自根，未有非熱非濕而能致病者也。濕也,熱也,又豈無輕重之別乎?濕氣勝則熏黃如晦,熱氣勝則橘黃而明。蓋脾主肌肉,土色尚黃,濕熱內(nèi)蒸,或輕或重,不容掩于外矣?！碧崾緷駸崾屈S疸形成的必要條件，但有熱重于濕，及濕重于熱之別。最早明確地將黃疸分為熱、濕兩類。精選課件張仲景注重濕熱也認(rèn)識寒濕的作用精選課件

1、濕邪困阻仲景在《金匱要略》中指出:“陽明病脈遲，食難用飽……此欲作谷疸，雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也”，指出中焦有寒，水谷不化，清濁相混，可以致發(fā)黃疸?！秱摗り柮鞑∑贰皞l(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也”，進(jìn)一步明確說明寒濕可致發(fā)黃。

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2、瘀血內(nèi)阻

瘀,《說文解字》謂“積血也”。乃血流瘀滯之意。最早提出瘀熱發(fā)黃的，當(dāng)屬醫(yī)圣張仲景?！梆鰺帷倍秩纬霈F(xiàn)在《傷寒論》中。124條“太陽病六七日，表證仍在，脈微沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂，以熱在下焦，少腹當(dāng)鞭滿，小便自利，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵擋湯主之”。236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃?！鰺嵩诶铮肀匕l(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，262條“傷寒，瘀熱在里，身必黃。麻黃連翹赤小豆湯主之”。在《金匱要略》里總結(jié)性提出“瘀熱以行”。認(rèn)為濕熱由氣分進(jìn)入血分形成瘀才能發(fā)黃。精選課件2、瘀血內(nèi)阻清·程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出:“瘀血與積熱熏蒸，故見黃色也，去瘀生新，而黃自退?！闭f明去瘀是其治療關(guān)鍵。近代《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》中又說：“濕熱膠固之邪，瘀熱入于血分，阻滯百脈，逼迫膽液外溢浸漬于肌膚，才能出現(xiàn)黃疸。”

這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的，黃疸都是由于在致病因素的作用下，肝內(nèi)毛細(xì)膽管、膽小管或肝外肝總管、肝總管或膽道口壺腹等產(chǎn)生完全性或不完全性之瘀塞，導(dǎo)致膽汁外溢而形成黃疸的觀點(diǎn)相一致的。精選課件3、風(fēng)邪外犯

《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)者，百病之長也”?！督饏T要略·黃疸病篇》論及：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”。詳細(xì)闡述了風(fēng)邪挾濕致黃的病機(jī)。同時(shí)曰：“風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸”。指出谷疸始于風(fēng)寒而成于飲食，不論其中間環(huán)節(jié)有任何變化，但其發(fā)病與風(fēng)邪相關(guān)不容否認(rèn)。精選課件4、脾腎虧虛《素問·通評虛實(shí)論》中指出：“黃疸……，久逆之所生也”，從側(cè)面反映了黃疸病的產(chǎn)生有其慢性病理基礎(chǔ)，非一蹴而就，而久病則多屬虛證?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》也論及脾、腎“所生病”可以出現(xiàn)黃疸?！秲?nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認(rèn)識到了黃疸病不僅有實(shí)證，也有虛證。病位主要責(zé)之于脾、腎?！督饏T要略·黃疸病篇》中指出：“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。”

精選課件三、病位《內(nèi)經(jīng)》指出黃疸病位主要為脾胃，《素問·陰陽應(yīng)象大論》首先出現(xiàn)五行說的論述,指出：“脾生肉……在色為黃”。而在將“脾”與“黃”、“肌肉”聯(lián)系在一起,黃為脾之色,黃疸的出現(xiàn)是脾之本色外露，肌肉乏力也與脾之功能欠佳有關(guān),絕大多數(shù)醫(yī)家論述黃疸病時(shí)將《素問·平人氣象論》中“溺黃赤,安臥者,黃疸”作為源頭,而這一原文剛好有黃和乏力兩個(gè)要素。

精選課件三、病位張仲景《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰:“寸口脈浮而緩,浮則為風(fēng),緩則為痹。痹非中風(fēng),四肢苦煩,脾色為黃,瘀熱以行”。這里“脾”與“黃疸”就明確地聯(lián)系在一起了。《傷寒論?辨陽明病脈證并治》中提出：“太陰者,身當(dāng)發(fā)黃”。有人通過計(jì)算機(jī)對古代針灸治療黃疸的循經(jīng)取穴特點(diǎn)進(jìn)行分析，得出以脾胃經(jīng)穴為主治的結(jié)論，并對古代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計(jì)亦發(fā)現(xiàn)“脾胃濕熱”是最常見的臨床證型。精選課件四、分證理論自《內(nèi)經(jīng)》以后，對黃疸病分證論治最為詳細(xì)的當(dāng)數(shù)張仲景。張仲景在《傷寒雜病論》提出外感發(fā)黃和內(nèi)傷發(fā)黃，仲景在《金匱要略·黃疸病篇》把黃疸分為五疸，即：黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸，黑疸。原文如下：

精選課件1、谷疸谷疸：趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾，風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。

精選課件2、酒疸酒疸：腹如水狀不治。心中懊儂而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥，其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。精選課件3、女勞疸：額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。4、黃疸：黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。

5、黑疸：黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。精選課件四、分證理論晉·葛洪在此基礎(chǔ)上略作改動(dòng)，把黑疸刪去，改為黃汗。其在《肘后備急方·治卒發(fā)黃疸諸黃病第三十一》中曰：“疸病有五，謂黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黃汗”。

五疸分證法，在很長一段時(shí)間后世醫(yī)家沿襲下來，如唐·孫思邈在《千金要方》中記載：“論曰：黃有五種，有黃汗、黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸”。精選課件五、治法《內(nèi)經(jīng)》對黃疸病的治療論述極少，《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“……發(fā)疸，腹中熱，煩心出黃時(shí)，可按、可藥、可浴”。提出黃疸病可以用針灸、藥物內(nèi)服及外洗法等多種治療方法?！鹅`樞·經(jīng)脈》論及脾腎“所生病”可以出現(xiàn)黃疸時(shí)，提出“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之”的治療原則。精選課件1、清利濕熱

張仲景總結(jié)性提出“諸病黃家，但利其小便”的治療原則。其代表方為清熱利濕之茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散。明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·黃疸門》中又說“大法利小便，除濕熱”。宋·竇材也指出陽黃實(shí)證，治則清濕熱，利小便。精選課件2、溫化寒濕關(guān)于寒濕發(fā)黃的治療，張仲景在《傷寒論》確立了“……不可下也，于寒濕中求之”之治則，但未給出具體的方劑。宋·韓袛和大膽質(zhì)疑，曰“傷寒病發(fā)黃者，古今皆為陽證治之，往往投大黃、梔子、柏皮、黃連，茵陳之類，亦未嘗得十全”。并根據(jù)仲景“于寒濕中求之”之治法依據(jù)，提出陰黃不宜服用茵陳湯，而應(yīng)以“湯藥治之”。制定茵陳茯苓湯、茵陳四逆散、小茵陳湯等七首溫里散寒祛濕退黃方劑。精選課件3、活血化瘀瘀血與熱互結(jié)，郁而發(fā)為黃疸；瘀血內(nèi)結(jié)，氣血阻滯，則少腹硬滿，胸脅刺痛固定，脈沉澀，舌暗；瘀血阻滯，血不歸經(jīng)，則下血如豚肝；血熱上乘于心,則發(fā)狂。仲景治黃疸之茵陳、硝石、梔子、豬膏皆為治黃疸病血分之藥，重者用抵擋湯破血逐瘀。

精選課件

近現(xiàn)代治療黃疸開始重視活血、涼血?，F(xiàn)代肝病專家關(guān)幼波總結(jié)治療黃疸病的經(jīng)驗(yàn)時(shí)說:“陽黃的治療仍以清熱利濕為常法,重視疏肝利水之慣例,以治中焦為要害,突出活血、解毒、化痰”，總結(jié)出“治黃必治血,血行黃易卻;治黃須解毒,毒解黃易除;治黃要化痰,痰化黃易散”的治黃原則,

具體提出了涼血活血、養(yǎng)血活血、溫通血脈等不同的治法，并認(rèn)為“治黃必治血”的治法是黃疸施治的要點(diǎn)，顯示了關(guān)老對黃疸病用治血法的重視,也是對《金匱要略》瘀熱致黃的進(jìn)一步發(fā)揮?，F(xiàn)代研究證明，活血化瘀藥具有減輕肝細(xì)胞變性、壞死，保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝臟微循環(huán)及抗肝纖維化作用。精選課件4、發(fā)汗解表此法主要適用于黃疸兼表證?！秱摗吩唬骸皞?，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。外感風(fēng)寒，表邪未解，濕熱蘊(yùn)蒸于里而發(fā)為黃疸，應(yīng)解表散邪，方用麻黃連翹赤小豆湯。正如清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中注解《傷寒論》所說：“用麻黃湯以開其標(biāo)，使黃從外散，去桂枝者，避其熱也。佐姜棗者，和營衛(wèi)也，加連翹、桑白皮以瀉其熱，赤小豆以利其濕，共成治表實(shí)黃之效也。”若屬表虛，則可用桂枝加黃芪湯調(diào)和營衛(wèi)以發(fā)汗解表。如《金匱要略·黃疸病脈證并治篇》所說：“假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”。精選課件六、判斷預(yù)后

1、以口渴與否判斷預(yù)后

張仲景云：“疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸易治。”朱丹溪亦云：“久而面黑黃色，及有渴者不治；不渴者可治”?？诳?，是濕熱化燥的現(xiàn)象，同時(shí)也意味著病邪入里熱重，病勢正在發(fā)展，故難治；如口不渴，是病邪尚淺，里熱不盛，正氣尚能勝邪，故易治。

精選課件2、以大便通利與否判斷預(yù)后黃疸大便是否通利，關(guān)系到病邪的出路。若腑氣不通，必須通下，不但酒疸、谷疸用下法，從大便瀉去其邪，即如女勞疸大便亦應(yīng)通暢，如服硝石礬石散后，“病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也”。據(jù)此推論，則大便暢者，其病順，大便難者，其病逆。精選課件3、以腹?jié)M與否判斷預(yù)后黃疸乃脾濕中阻，氣機(jī)不暢所致，故腹?jié)M為黃疸病常有癥狀。如“谷疸雖下之，腹?jié)M如故”，又如“酒黃疸者腹?jié)M欲吐”等。但在黃疸病的某一階段，出現(xiàn)腹?jié)M癥狀乃為危重之候，如仲景提出“女勞疸，腹如水狀不治”，“黑疸，腹?jié)M者難治”，提示病情已經(jīng)進(jìn)入脾腎兩敗之期。精選課件4、以小便通利與否判斷預(yù)后張仲景說：“若小便自利，不能發(fā)黃”?！懊}沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。”說明小便不利，濕無去路，是發(fā)疸的原因。進(jìn)一步說明，病黃疸后，小便仍不利，其病當(dāng)然也就嚴(yán)重。故仲景強(qiáng)調(diào)：“諸病黃家，但利其小便”。使?jié)駸釓男”阊杆倥判?，這是治療黃疸的大法。同時(shí)仲景在茵陳蒿湯方后說：“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也?！闭f明服藥后小便通利，濕熱下泄，黃疸自然減退。精選課件七、代表方茵陳蒿湯：茵陳梔子大黃

清利陽明濕熱疏利肝膽氣機(jī)清熱燥濕除煩瀉熱燥濕推陳致新導(dǎo)瘀下行精選課件對54部古籍治療黃疸的藥物歸經(jīng)及常用藥物歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，涉及方217首，藥物160味，對164味藥物出現(xiàn)頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，排名前10位藥物（除甘草）。精選課件七、代表方藥物總數(shù)（頻次）茵陳39大黃26白術(shù)25茯苓24梔子22芍藥17黃連15枳實(shí)15黃芩14人參12精選課件茵陳，歸脾胃肝膽經(jīng)，具有清熱利濕，退黃疸之功效?！侗窘?jīng)》記載：“茵陳，主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸”，《本草正義》又曰：“茵陳，味淡利水，乃治脾胃二家濕熱之專藥。濕疸、酒疸，身黃溲赤加如醬，皆胃土蘊(yùn)濕積熱之證，古今皆以此物為主，其效甚速……”。精選課件類別總量（個(gè)）百分比（%）歸脾經(jīng)5224.11歸肝經(jīng)5324.78歸心經(jīng)3114.49歸肺經(jīng)4721.96歸腎經(jīng)3114.49合計(jì)214100

歸經(jīng)頻率為342次，其中歸五臟經(jīng)為214頻次。精選課件14.49%14.49%24.11%24.78%21.96%脾肝心肺腎精選課件病機(jī)特點(diǎn)：濕熱蘊(yùn)結(jié)熏蒸，濕熱并重審證要點(diǎn)：身目黃，黃色鮮明，脘腹脹滿或脅脹，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

精選課件現(xiàn)代藥理研究：本方具有保肝利膽、降血脂、抗突變、接觸胃腸道平滑肌痙攣、增強(qiáng)腸胃推進(jìn)功能、抗炎、抗菌、抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體免疫能力等作用。精選課件急性肝炎,發(fā)病急驟,多以轉(zhuǎn)氨酶升高為主,臨床表現(xiàn)為乏力、納呆、右脅疼痛、小便黃赤等,辨證屬肝炎氣分證。常用的經(jīng)方為茵陳蒿湯、杏仁石膏湯等方治療。喜用柴胡茵陳蒿湯合平胃散加減(茵