急危重癥病人監(jiān)護(hù)進(jìn)展

重癥病人監(jiān)護(hù)進(jìn)展四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU田永明精選課件重癥醫(yī)學(xué)及發(fā)展（CriticalCareMedicine，CCM）1952年的夏季，丹麥?zhǔn)锥几绫竟l(fā)生了脊髓灰白質(zhì)炎的流行20世紀(jì)60年代，?？艻CU興起20世紀(jì)80年代末90年代初，中國ICU興起南丁格爾時(shí)代，戰(zhàn)爭造就術(shù)后恢復(fù)室成立20世紀(jì)90年代，ICU成為三級醫(yī)院評審的必備2005年4月北京召開中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第一屆全國會(huì)議有關(guān)重癥醫(yī)學(xué)的10個(gè)指南2009年，重癥醫(yī)學(xué)科修成正果，成為獨(dú)立的二級學(xué)科2023/4/32精選課件危急重癥護(hù)理現(xiàn)狀護(hù)理設(shè)備、護(hù)理管理、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理教育、護(hù)理科研、護(hù)理理念方面都得到了迅速發(fā)展。形成以人為本，以質(zhì)量為核心，以高科技為手段，以教育為階梯，以醫(yī)學(xué)發(fā)展為導(dǎo)向，向逐步完善的護(hù)理?？瓢l(fā)展的局面。

2023/4/33精選課件當(dāng)今危急重癥監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)課題

呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)與支持循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)與支持

CNS功能監(jiān)護(hù)與支持腎功能監(jiān)護(hù)與支持精選課件呼吸監(jiān)護(hù)與支持RespiratoryCare精選課件1呼吸頻率與節(jié)律（Respiratoryrateorrhythm）臨床觀察法多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測法測溫法呼吸監(jiān)測墊法

2023/4/36精選課件2脈搏血氧飽和度的監(jiān)測（SpO2）監(jiān)測計(jì)算在測量位置的脈動(dòng)成分對紅光和紅外光的不同的吸收量之間的比率來推測出脈搏血氧飽和度2023/4/37精選課件影響SpO2的因素血紅蛋白異常

靜脈內(nèi)染料

外周脈搏減弱運(yùn)動(dòng)偽差

靜脈搏動(dòng)

半影效應(yīng)

2023/4/38精選課件

溫度、血液pH值及PaCO2、2，3-DPG

高膽紅素血癥藍(lán)色指甲油外部光干擾肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比影響SpO2的因素2023/4/39精選課件一種用來評估組織灌注是否足夠的一種臨床監(jiān)護(hù)一種簡單、無創(chuàng)并能提供實(shí)時(shí)參數(shù)的工具一種有效的預(yù)后的標(biāo)記物，能夠用以協(xié)助調(diào)整治療3

SublingualCO2Monitoring2023/4/310精選課件4PETCO2監(jiān)測PaCO2

≈

PACO2≈PETCO2

正常值30～45mmHg肺泡通氣功能循環(huán)功能的變化氣道通暢情況重復(fù)吸入情況

評價(jià)2023/4/311精選課件異常的呼氣末CO2波型呼氣末C02波形突然降到零附近：呼氣末C02波形突然降低至非零濃度呼氣末C02波形指數(shù)降低2023/4/312精選課件5呼吸力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)正常值臨床意義護(hù)理重點(diǎn)胸肺順應(yīng)性肺功能正常的患者通常為50～170ml/cmH2O，機(jī)械通氣患者為35～50ml/cmH2O。①評估肺疾患的嚴(yán)重性。②監(jiān)測病情變化，觀察治療效果。①維持氣道通暢。②監(jiān)測氣道壓力。③進(jìn)行胸部物理治療。④盡可能半臥位促進(jìn)呼吸。⑤合理進(jìn)行氣道濕化補(bǔ)充治療，防止痰栓形成。⑥嚴(yán)密觀察患者呼吸循環(huán)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的氣壓傷。氣道阻力正常為1～3cmH2O/L/sec，①了解氣道功能的變化情況。②評估人工氣道、加熱濕化器和細(xì)菌濾網(wǎng)等對氣道阻力的影響。③評估支氣管擴(kuò)張藥的療效和協(xié)助制定機(jī)械通氣策略。氣道壓力正常人為12～20cmH2O。①氣道內(nèi)壓力受潮氣量、氣道阻力和吸入氣流速的影響。增大潮氣量，加快呼吸頻率和吸入氣流速，以及使用PEEP時(shí)均使平均氣道壓升高。②監(jiān)測氣道壓力變化可以及時(shí)了解潮氣量、氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的變化。2023/4/313精選課件壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

利用PV環(huán)去設(shè)定最適合的PEEP&PIP

用來監(jiān)護(hù)肺部順應(yīng)性及氣道阻力2023/4/314精選課件6電阻抗斷層成像(ElectricalImpedanceTomography)

是根據(jù)人體內(nèi)不同組織具有不同的電阻抗這一物理原理，通過給人體注入小的安全電流,測量體表的電位來重建人體內(nèi)部的電阻抗分布圖像.

2023/4/315精選課件7經(jīng)皮氣管切開2023/4/316精選課件8氣管內(nèi)吸引是一種具有潛在損害的操作不應(yīng)該把吸引作為一個(gè)常規(guī)吸引的臨床指征盡量鼓勵(lì)病人自己把分泌物咳出2023/4/317精選課件封閉式氣管內(nèi)吸引提高了工作效率維持較好的氧合相對穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)降低交叉污染2023/4/318精選課件９呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防呼吸機(jī)管道更換（建議每周、每人）口腔護(hù)理（物理方法+化學(xué)方法）管喂時(shí)抬高床頭至少30-45度，至少維持2h30-45度半臥位促進(jìn)呼吸，減少返流和誤吸聲門下分泌物吸引影響與ＶＡＰ有關(guān)呼吸機(jī)序貫治療2023/4/319精選課件10俯臥位通氣(Proneventilation)研究證明俯臥位通氣能有效提高SpO2,但對死亡率沒有改變2023/4/320精選課件不建議吸痰前常規(guī)起到內(nèi)滴入NS深淺吸引對氧合、循環(huán)和粘膜損傷的影響采用呼吸機(jī)較大PEEP復(fù)張肺延長顱腦損傷病人吸痰間隔至10分鐘以上套囊壓力監(jiān)測，避免氣管粘膜缺血壞死11其它2023/4/321精選課件循環(huán)功能監(jiān)測與支持精選課件1

ECG監(jiān)測(Electrocardiogram)2023/4/323精選課件2動(dòng)脈壓監(jiān)測(Arterialbloodpressure)無創(chuàng)ABP測量（NoninvasiveBP)方法有創(chuàng)ABP測量（InvasiveBP)方法2023/4/324精選課件3

中心靜脈壓（Centralvenouspressure,CVP）2023/4/325精選課件4心輸出量監(jiān)測(CO）-1漂浮導(dǎo)管法PICCO法經(jīng)食管多普勒超聲連續(xù)心排量測定胸電阻抗無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測2023/4/326精選課件5微循環(huán)灌注評估混合靜脈血氧飽和度

(mixedvenousoxygensaturation,SVO2)

血乳酸水平

2023/4/327精選課件6心肺復(fù)蘇CPR(CPR–2005Guideline)2023/4/328精選課件CPR–2005Guideline主要改變之處心搏驟停的判斷按壓：人工呼吸比例30：2盡量不中斷按壓防止吹氣過多除顫-單次,除顫后繼續(xù)CPR2min才檢查小劑量反復(fù)使用腎上腺素2023/4/329精選課件7DVT預(yù)防危重病者出現(xiàn)DVT的風(fēng)險(xiǎn)非常高,并可并發(fā)至出現(xiàn)肺栓塞,并會(huì)惡化VAP2023/4/330精選課件CNS功能監(jiān)護(hù)與支持NeuroCare精選課件ICP監(jiān)護(hù)是處理嚴(yán)重頭部外傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后監(jiān)護(hù)1顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

ICPMonitoring視網(wǎng)膜靜脈壓閃光視覺誘發(fā)電位flashvisualevokedpotentials,f-VEP鼓膜移位法(tympanicmembranedisplacement,TMD)經(jīng)顱多普勒(transcranialdoppler,TCD)近紅外光譜技術(shù)ICP監(jiān)測2023/4/332精選課件2連續(xù)性床邊腦電波監(jiān)護(hù)EEGmonitoring利用床邊EEG監(jiān)測可以預(yù)早發(fā)現(xiàn)及治療連續(xù)性痙攣2023/4/333精選課件3BIS監(jiān)測

BIS是將EEG的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息，用0～100分度表示。成人而言，BIS值85～100代表正常狀態(tài)，65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。

2023/4/334精選課件4頸靜脈血氧飽和度監(jiān)護(hù)JugularvenousoxygensaturationSjvO2監(jiān)護(hù)是用來量度整體大腦代謝的一種臨床工具幫助提早監(jiān)測到大腦缺血，反映全腦氧供需平衡2023/4/335精選課件SjvO2=SaO2-CEO270%:正常(Keep>50-70%)<50%:大腦缺血>75%:大腦充血或腦死亡頸靜脈血氧飽和度監(jiān)護(hù)Jugularvenousoxygensaturation2023/4/336精選課件腎功能監(jiān)護(hù)與支持精選課件1關(guān)于急性腎衰竭的診斷依據(jù)血清肌酐血清尿素氮CystatinC:半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

Neutrophilgelatinase-associatedlipocalin

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)

KidneyInjuryMolecule-1腎損傷分子1(Kim-1)

傳統(tǒng)ARF的診斷依據(jù)2023/4/338精選課件2腎臟替代治療2023/4/339精選課件CRRT是ICU最常用作治療急性腎衰的一種血液凈化技術(shù)CRR