兒科學(xué)【兒科學(xué)】腦膜炎

化膿性腦膜炎

purulentmeningitis兒童醫(yī)院神經(jīng)科焦穎精選課件概述小兒時(shí)期常見，以嬰幼兒居多化膿性細(xì)菌引起CNS感染發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鞑∷缆始吧窠?jīng)系統(tǒng)后遺癥仍然較多精選課件病原菌

EtiologicalAgent2/3以上由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起新生兒及<2個(gè)月嬰兒、原發(fā)和繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)G–桿菌和金黃色葡萄球菌我國很少發(fā)生Ｂ組β溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染精選課件入侵途徑通過血行即菌血癥播散所致鄰近組織感染擴(kuò)散所致與顱腔存在直接通道精選課件病理pathology腦膜炎性滲出物覆蓋，軟腦膜和蛛網(wǎng)膜及表層腦組織的炎癥反應(yīng)．廣泛血管充血，大量中性粒細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出．彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫．重者血管壁壞死和灶性出血，閉塞性小血管炎致灶性腦梗塞．精選課件臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestation精選課件感染中毒和急性腦功能障礙癥狀發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。從神軟、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀斑、瘀點(diǎn)和休克。精選課件顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

頭痛、嘔吐（最早期，最常見）前囟飽滿與張力增高、頭圍增大腦疝時(shí)呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大

其原因是由于毒物刺激脈絡(luò)叢產(chǎn)生過量的腦脊液和腦血管通透性增加產(chǎn)生腦水腫，晚期為腦室和蛛網(wǎng)膜下腔由于滲出物的堵塞和粘連引起腦積水所致精選課件腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig’ssignBrudzinski’ssign

是由于蛛網(wǎng)膜下腔的毒性物質(zhì)刺激神經(jīng)根使頸部伸肌痙攣精選課件臨床表現(xiàn)感染中毒和急性腦功能障礙癥狀顱內(nèi)高壓癥狀腦膜刺激癥狀典型臨床表現(xiàn)精選課件小嬰兒不典型體溫可高可低，甚至體溫不升顱壓增高表現(xiàn)不明顯驚厥不典型腦膜刺激征不典型精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查

LaboratoryExamination

腦脊液檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查方法1．血培養(yǎng)2.外周血象3.皮膚瘀斑涂片找菌4．頭顱CT、MRI掃描精選課件

并發(fā)癥和后遺癥

硬膜下積液(subduraleffusion)

腦室管膜炎(ependymitis)

腦膿腫(brainabscess)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)

腦積水(hydrocephalus)

各種神經(jīng)功能障礙精選課件診斷

Diagnosis急性起病伴反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱壓增高。進(jìn)一步依靠腦脊液檢測(cè)確立診斷。不規(guī)則治療的化膿性腦膜炎患兒，其腦脊液常不典型。精選課件

鑒別診斷

DifferentialDiagnosis

結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎

隱球菌性腦膜炎精選課件

治療

Treatment精選課件

抗生素治療

用藥原則：

早期、足量、足療程

病原菌敏感

高濃度透過血腦屏障 靜脈分次用藥精選課件

抗生素治療病原菌尚未明確的初始治療

頭孢三嗪（ceftriaxone）頭孢噻肟（cefotaxime）對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可選用氯霉素

精選課件

抗生素治療

病原菌明確后的治療

應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用抗生素

對(duì)各種細(xì)菌推薦的抗生素如下表

精選課件治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇病原菌

推薦的抗生素肺炎鏈球菌 頭孢噻肟鈉、頭孢三嗪、青霉素-G腦膜炎雙球菌青霉素-G流感嗜血桿菌氨芐青霉素、頭孢三嗪、氯霉素革蘭陰性菌 頭孢噻肟鈉、氨芐青霉素、氯霉素金黃色葡萄球菌乙氧萘青霉素、萬古霉素、利福平精選課件抗生素療程肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，10-14天。腦膜炎球菌，7天。金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，21天以上,若有并發(fā)癥，適當(dāng)延長。精選課件腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)降低血管通透性減輕腦水腫和顱高壓用法：地塞米松

0.6mg/(kg.d)分4次靜注×2～3天精選課件

并發(fā)癥的治療

硬膜下積液：積液多時(shí)應(yīng)反復(fù)進(jìn)行穿刺放液腦室管膜炎：可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦室內(nèi)壓，并注入抗生素腦性低鈉血癥：適當(dāng)控制液體入量，逐漸補(bǔ)充鈉鹽糾正腦積水：主要依賴手術(shù)治療精選課件其他對(duì)癥及支持治療

嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔及血液電解質(zhì)濃度，注意保證水電解質(zhì)平衡。及時(shí)處理高熱、驚厥及感染性休克等。及時(shí)處理顱內(nèi)壓增高，預(yù)防發(fā)生腦疝。精選課件常規(guī)及生化壓力增高

外觀混濁似米湯樣

白細(xì)胞總數(shù)↑,≥1000／mm3

中性粒細(xì)胞為主

糖、氯化物含量降低

蛋白顯著增高

精選課件腦脊液特殊檢查涂片革蘭氏染色

細(xì)菌培養(yǎng)

乳膠顆粒凝集法等免疫學(xué)方法精選課件硬膜下積液發(fā)生率30-60%，加上無癥狀者可高達(dá)80%好發(fā)于１歲以下嬰兒發(fā)生機(jī)制：①．血管通透性增加 ②．橋靜脈炎

精選課件硬膜下積液

臨床表現(xiàn)：①．化腦有效治療48-72小時(shí)后，體溫不退或退而復(fù)升②、意識(shí)障礙、驚厥或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重

診斷：頭顱Ｂ超、ＣＴ檢查

硬膜下穿刺：單側(cè)＞２ml，pro>0.4g/l積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片找菌

精選課件精選課件返回精選課件精選課件腦膿腫：MRT1加權(quán)圖（A）示右額葉膿腫呈低信號(hào)。T2加權(quán)圖（B）示膿腔及周圍水腫呈很高信號(hào)，膿壁呈低信號(hào)。MR增強(qiáng)掃描（C）呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄均勻，環(huán)有張力。精選課件腦脊液生理循環(huán)腦室脈絡(luò)從分泌→側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→中間孔及兩側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→

大部分由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收→上矢狀竇 小部分從脊神經(jīng)根周圍間隙吸收精選課件返回精選課件結(jié)核性腦膜炎起病多較緩慢，病程大致分3期：早期（前驅(qū)期）約1-2周：性格改變，結(jié)核中毒癥狀中期（腦膜刺激期）約1-2周：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腦膜刺激征，顱神經(jīng)障礙，眼底檢查見視乳頭水腫或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)晚期（昏迷期）約1-3周：昏迷，頻繁驚厥，代謝紊亂，腦疝致死亡精選課件結(jié)核性腦膜炎結(jié)核接觸史卡介苗接種史

既往結(jié)核病史近期急性傳染病史腦脊液外觀呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多<500個(gè)，以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物含量減少，蛋白含量增高；涂片抗酸染色可找到結(jié)核菌，細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種可進(jìn)一步證實(shí)。

精選課件結(jié)核性腦膜炎其他檢查：結(jié)核菌抗原檢測(cè) 抗結(jié)核抗體測(cè)定 腺苷脫氨酶活性測(cè)定 結(jié)核菌素試驗(yàn) 腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）X線檢查、CT、MRI精選課件頭痛、發(fā)熱10天。CT:右額部鈣化灶，腦底池明顯強(qiáng)化，腦室擴(kuò)大─結(jié)核性腦膜炎并腦積水精選課件發(fā)熱、頭痛、驚厥1周，雙下肢肌力0級(jí)。─結(jié)核性腦膜炎并腦干梗塞、右側(cè)豆?fàn)詈塑浕罹x課件治療一般療法抗結(jié)核治療

聯(lián)合用藥

易通過血腦屏障 分階段治療降低顱高壓

精選課件治療糖皮質(zhì)激素

潑尼松1-2mg/kg(﹤45mg/d)×1月療程8-12周

精選課件治療對(duì)癥治療驚厥的處理水、電解質(zhì)紊亂的處理

精選課件治療隨訪觀察停藥后觀察3-5年治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)精選課件抗結(jié)核治療強(qiáng)化治療階段:療程3-4月

INH15-25mg/Kg˙d RFP10-15mg/Kg˙d（﹤450mg/d)PZA20-30mg/Kg˙d(﹤750mg/d)SM15-20mg/Kg˙d(﹤750mg/d)鞏固治療階段：繼用INH（總療程＞12月）

RFP或EMB（9-12月）早期患兒可9個(gè)月短程治療（3HRZS/6HR)

精選課件顱高壓治療脫水劑：使腦脊液滲入靜脈而降低顱內(nèi)壓。常用20%甘露醇，0.5-1g/Kg.次，q4-6h,腦疝時(shí)可加至2g/Kg.次，2-3日后逐漸減量，7-10日停用。利尿劑：乙酰唑胺，碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液的產(chǎn)生而降低顱內(nèi)壓。

20-40mg/Kg.d(﹤0.75/d)，每日服或間歇服（服4日，停3日）。精選課件顱高壓治療側(cè)腦室穿刺引流：適用于急性腦積水而其他降顱壓措施無效或疑有腦疝形成時(shí)。

一般50-200ml/d，持續(xù)1-3周。有室管膜炎時(shí)可予側(cè)腦室注藥。精選課件顱高壓治療腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥適應(yīng)征：顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素及甘露醇效果不明顯，但不急需作側(cè)腦室引流或沒有作側(cè)腦室引流的條件者。腦膜炎癥控制不好，顱內(nèi)壓難于控制者。腦脊液蛋白量＞3g/L。方法：＞3歲，每次INH20-50mg及地塞米松2mg,3歲以下減半。2-4周一療程。精選課件顱高壓治療分流手術(shù)：腦底腦膜粘連梗阻發(fā)生梗阻性腦積水，經(jīng)側(cè)腦室引流無效，而腦脊液檢查正常時(shí)，可考慮作側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)。精選課件水、電解質(zhì)紊亂的處理稀釋性低鈉血癥：

3%氯化鈉液靜滴，6-12ml/Kg

控制入水量腦性失鹽綜合征:

檢測(cè)血鈉、尿鈉

2∶1等張含鈉液補(bǔ)充體液，酌情補(bǔ)3%氯化鈉液低鉀血癥：

0.2%氯化鉀的等張溶液靜滴或口服補(bǔ)鉀精選課件概述定義：多種病毒引起腦膜或腦實(shí)質(zhì)的顱內(nèi)急性炎癥不同類型的表現(xiàn)病毒性腦炎病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜炎大多數(shù)病程呈自限性精選課件病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn)： 全身感染中毒癥狀輕。病程自限性，約２周。腦脊液檢查：腦脊液外觀清亮，細(xì)胞數(shù)可自0-數(shù)百個(gè)，以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物及蛋白質(zhì)含量多正常，細(xì)菌學(xué)檢查陰性。

精選課件病毒性腦膜炎病毒學(xué)檢查病毒分離：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒培養(yǎng)：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒抗原：血和腦脊液PCR測(cè)定。血清學(xué)檢查：病毒抗體測(cè)定、中和抗體測(cè)定。精選課件病毒性腦膜炎腦電圖：彌漫性慢波增多或限局性異常慢波增多；少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波；部分患兒腦電圖正常。神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)受損傷的部位。精選課件治療一般治療

保證水、電解質(zhì)、營養(yǎng)供給，重癥病兒應(yīng)在ICU進(jìn)行呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)；對(duì)癥治療退熱控制驚厥發(fā)作降低顱內(nèi)壓增高精選課件治療抗病毒藥物無環(huán)鳥苷(aciclovir)，5-10mg/Kg.次Q8h丙氧鳥苷（ganciclovir),5mg/Kg.次Q12h連用10-14天精選課件病毒性腦炎MRI精選課件返回病毒性腦炎MRI精選課件腦電圖改變精選課件隱球菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似；顱內(nèi)壓增高更加明顯；腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。精選課件病例分析病史（casehistory）：男性，4個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽6天，精神軟、思睡、嘔吐1天，驚厥2次入院。

查體（physicalexamination）:T39.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp

80/65mmHg，體重7.8kg，頭圍41.5cm，嗜睡，前囟隆起，張力稍高，眼神欠靈活，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，克氏征(+)，巴氏征(-)。

精選課件病例分析血象：

WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%腦脊液檢查：滴速62滴/分，白細(xì)胞780×106/L，多形核：86%，糖：0.6mmol/L,

蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。精選課件診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

化膿性腦膜炎

(二)診斷依據(jù)

1.起病較急，有高熱、精神軟、嘔吐、驚厥。

2.查體：嗜睡，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)

3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高鑒別診斷

1.病毒性腦膜炎

2.結(jié)核性腦膜炎

3.新型隱球菌性腦膜炎進(jìn)一步檢查

1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)

2.血培養(yǎng)、PPD、血生化

3.X線胸片

4.腦CT注意硬膜下積膿治療原則

1.抗感染：合理選用抗生素

2.糖皮質(zhì)激素

3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱、驚厥等

精選課件顱高壓的治療一般措施： ①．控制攝入的液體量 ②．維持血電解質(zhì)正常及酸堿平衡 ③．過度通氣，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg ④．人工低溫，減輕腦代謝 ⑤．保持安靜，頭部抬高30。脫水劑及利尿劑的應(yīng)用： ①．甘露醇常首選． ②．甘油果糖 ③．50%的葡萄糖 ④．速尿 ⑤．醋唑磺胺腎上腺皮質(zhì)激素其他：如20%白蛋白，高壓氧返回精選課件腦室管膜炎好發(fā)于診斷治療不及時(shí)的G-桿菌感染臨床表現(xiàn)：發(fā)熱不退 驚厥頻繁 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重頭顱CT:腦室擴(kuò)大側(cè)腦室穿刺:白細(xì)胞>50×106/L,糖<1.6mmol/L,蛋白質(zhì)>400mg/L精選課件病例女，25天．確診為大腸桿菌腦膜炎．治療中發(fā)熱不退，反復(fù)抽搐，時(shí)屏氣．前囟1.5×2cm，飽滿，頭圍35.5cm．精選課件