危重病人的基本監(jiān)護技術

危重病人的基本監(jiān)護技術第1頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四危重病人的病情特點★急★險

★重★危

第2頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四危重病人護理特點病人病情重------治療護理任務重病情變化快------觀察必須仔細搶救頻率高------各種急救物品、器械準備齊全管道線路多------了解管道位置、作用、維持功能狀態(tài)寫的多------做所寫的，寫所做的，真實、全面

第3頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四危重病人監(jiān)護的兩個核心問題What------監(jiān)測和護理什么？How-------怎樣監(jiān)護？第4頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四危重病人監(jiān)測的現(xiàn)狀多器官系統(tǒng)功能需要同時監(jiān)測多學科交叉與融合電子信息技術的發(fā)展對監(jiān)護的影響監(jiān)護質量有待于提高第5頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四危重病人監(jiān)測內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測內(nèi)容：循環(huán)------心呼吸------肺代謝-----肝、腎中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腦觀察方法：聽、望、觸、問第6頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四觀察方法聽診：用聽診器（不是醫(yī)生專用的）聽：心率心音血壓呼吸音腸鳴音第7頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四望診：指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化第8頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四觸診：足背動脈搏動肢體溫度痰液振動位置等第9頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四問診：病人不適感疼痛部位了解意識狀態(tài)病史相關因素等第10頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護：心電監(jiān)測動脈壓的監(jiān)測中心靜脈壓的監(jiān)測血流動力學監(jiān)測第11頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四心電圖監(jiān)測意義：發(fā)現(xiàn)和識別心律失常、心肌缺血、電解質紊亂、起搏器的功能應用范圍： 診斷心肌梗塞；供血不足、藥物及電解質改變，各類心律失常和傳導障礙；大手術時的監(jiān)測。臨床意義：

1、及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常；

2、心肌缺血或心肌梗塞

3、監(jiān)測電解質改變；

4、觀察起搏器械功能第12頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四心電信號通過導聯(lián)線上的電極獲取。

第13頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四ECG監(jiān)測目的：評估CO休克指數(shù)估計心肌耗氧量識別異常心律判斷心肌缺血與心梗（特征性心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和最實用的方法）監(jiān)測電解質（如鉀紊亂）第14頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四ECG監(jiān)測床邊ECG監(jiān)測儀1、皮膚準備（洗凈皮膚沙輪干擦除去角脂層油脂，增加毛細血管血流）第15頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四ECG調整

2、電極放置位置：正確安放電極并與電纜相連（1）5導聯(lián)電極的安放：紅－右臂黃－左臂白－胸黑－右腿綠－左下腹（2）V導聯(lián)的放置：常規(guī)置V5

（3）V導聯(lián)位置：V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：在V2-V3連線中點

V4：第5肋間鎖骨中線

V5：左腋前線與V4同一水平

ECG通道1：通常設定II導聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚。

ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。第16頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四3個導聯(lián)裝置（標準配置）的電極安放

紅色（右上）電極——放右鎖骨下第二肋間，靠右肩；黃色（左上）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩；綠色（左下）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間。3個導聯(lián)裝置的監(jiān)護儀只能監(jiān)測一個ECG導聯(lián)第17頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四胸導聯(lián)導聯(lián)正極負極主要作用常規(guī)導聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部與V3~V8對稱處無干電極診斷右心室病變第18頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四五導聯(lián)裝置（標準配置）的電極安放5個導聯(lián)裝置的監(jiān)護儀可同時監(jiān)測兩通道ECG標名AAMI彩色碼IEC彩色碼RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（紅）緊挨鎖骨下方，靠近右肩黑（黃）緊挨鎖骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前導聯(lián)某一位置綠（黑）放右下腹紅（綠）放左下腹第19頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四12導心電圖EASI12導3導和5導心電圖第20頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四既往無器質性心臟病的應選擇P波明顯的導聯(lián)，如Ⅱ導聯(lián)、V1導聯(lián)等。既往有或疑有心臟器質性損害者，應以全導聯(lián)（12導聯(lián)）心電圖為基礎選擇最佳監(jiān)護導聯(lián)。任何導聯(lián)的QRS波振幅應足以觸發(fā)心率計數(shù)。為了在需要時便于除顫電極放置，必須留有并暴露病人的心前區(qū)。第21頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四心率監(jiān)測正常值：60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量進行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計心肌耗氧量：SBp×HR，應≤12000第22頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四S-T段監(jiān)護：可以進行S-T段分析調整報警調整報警上下限提示

（1）監(jiān)護系統(tǒng)能根據(jù)報警時的不同狀況發(fā)出不同的報警信號。（2）注意:心率報警識別，分級警報。紅色***（緊急報警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒室顫心動過緩<60；**:心率>上下限第23頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)ABP測量：監(jiān)護儀、手動、電子有創(chuàng)ABP測量：動脈內(nèi)置管第24頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四動脈壓的監(jiān)測臨床意義：1、收縮壓SBP：保證臟器的供血2、舒張壓DBP：維持冠狀動脈灌注壓3、平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關，反映臟器組織灌注良好的指標之一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意義：評估心功能、血容量和組織器官灌注第25頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四動脈壓的監(jiān)測1、測量方法：無創(chuàng)性血壓監(jiān)測：袖套測壓和自動化無創(chuàng)測壓動脈穿刺插管直接測壓：反映各心動周期的收縮壓、平均壓和舒張壓；初步判斷心功能（右心室的收縮功能）；血氣分析；體外循環(huán)術2、影響因素：心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度；反映心室后負荷、心肌耗氧量和外周阻力第26頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四測無創(chuàng)血壓時，應注意袖帶的大小是否合適、病人體位的改變、左、右側血壓不一致。袖帶的寬度應覆蓋上臂長度的2/3，即相當于肢體直徑的120%。窄----高；寬----低。第27頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四橈動脈置管

第28頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定

將測血壓裝置直接插入動脈血管內(nèi)，可較精確地測定血壓。血壓換能器第29頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定適應癥1.臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測高血壓危象患者正使用靜脈血管擴張劑。心源性休克患者正使用靜脈強心劑。感染性休克患者正使用加壓素。2.需要頻繁地抽血。第30頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定禁忌癥沒有絕對的禁忌癥，但相對禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血劑患者，或剛接受溶栓劑患者。第31頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定插管部位1.撓動脈2.肱動脈3.股動脈第32頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定并發(fā)癥1.失血2.氣栓塞3.血腫4.局部性阻塞引致局部缺血5.敗血病-全身性感染7.不正確的顯示第33頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定護理監(jiān)測監(jiān)測和記錄血壓-監(jiān)測數(shù)據(jù)和波型。保持導管通暢。第34頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定護理監(jiān)測監(jiān)測插管部位的遠側位置的循還狀態(tài)：評估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺。觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。第35頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定護理監(jiān)測4.防止出血。5.防止氣栓塞第36頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血壓直接測定護理監(jiān)測6.防止感染監(jiān)測體溫當有感染的病征，應立即除抽血時，應采用無菌技術第37頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓CVP監(jiān)測系統(tǒng)正常值5~12cmH2O

第38頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓監(jiān)測概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈搏的壓力監(jiān)測血管：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈外壁壓和靜脈毛細血管壓作用：反映右心室前負荷正常值與臨床意義：5~12cmH2O低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳第39頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓監(jiān)測適應證：大手術、休克、血容量改變注意事項：導管插入上、下腔靜脈或右心房零點位置：第4肋間右心房水平測壓系統(tǒng)內(nèi)無凝血、氣泡、扭曲嚴格無菌操作并發(fā)癥：感染、出血和血腫、損傷第40頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四影響中心靜脈壓力的因素？病理因素神經(jīng)因素藥物因素麻醉插管和機械通氣第41頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四影響CVP的因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神經(jīng)因素：交感N興奮——高；低壓感受器作用加強——低藥物因素：快速補液、收縮血管藥——高；血管擴張藥或洋地黃——低麻醉和插管：動脈壓高——高；胸內(nèi)壓高——高其他：缺氧→肺動脈高壓→CVP高第42頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓中心靜脈壓升高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械性呼吸機和高未正氣壓第43頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓中心靜脈降低血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血病第44頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓并發(fā)癥疼痛和炎癥出血氣栓塞插管部位出現(xiàn)血腫氣胸心律失常局部的感染第45頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓護理監(jiān)測和記錄，并觀察數(shù)值的走向確保所有連接位是緊接的監(jiān)測并發(fā)癥第46頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓限制不能反應左心功能。第47頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四CVP監(jiān)測的注意事項判斷導管的正確位置正確選擇測量管道正確調節(jié)零點水平保持導管和測壓系統(tǒng)通暢防止氣拴發(fā)生加強管理，嚴格無菌操作第48頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四心血管功能監(jiān)測技術PAWPPCWPLAPLVEDP肺動脈鍥壓、肺毛細血管鍥壓、肺動脈壓、心輸出量、CO監(jiān)測----PICCO法Swan----Ganz漂浮導管第49頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四優(yōu)點

準確可靠：與傳統(tǒng)溫度稀釋法比較，減少了儀器定標和注射鹽水帶來的許多影響因素連續(xù)：本系統(tǒng)可實現(xiàn)連續(xù)檢測，不但能顯示病人的動態(tài)變化，而且大大降低了醫(yī)務人員的工作量。全面：不但監(jiān)測數(shù)據(jù)全面，而且應用科室廣泛，可用于麻醉科，各種ICU病房及CCU、導管室等。簡便：操作簡便，一名醫(yī)生即可操作，為臨床節(jié)省了大量的人力及物力。第50頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四適應證

心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心力衰竭和低心排綜合征高危病人行大手術、估計大量體液喪失等肺栓塞、ARDS、嚴重創(chuàng)傷和膿毒性休克心臟手術如冠狀動脈旁路吻合術（EF<38%）、重癥瓣膜置換術（返流>50%）以及肺動脈壓>1/2動脈血壓等指導心血管用藥、選擇藥物和調節(jié)劑量應用機械輔助循環(huán)裝置的病人第51頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四呼吸監(jiān)測1、呼吸運動：呼吸頻率、呼吸類型呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙；常見的異常呼吸類型： ⑴哮喘性呼吸⑵緊促式呼吸 ⑶深淺不規(guī)則呼吸⑷嘆息式呼吸 ⑸蟬鳴性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺點頭式呼吸⑻潮式呼吸第52頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四呼吸功能測定通氣功能監(jiān)測氧合及換氣功能監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測呼吸肌肉功能測定第53頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四呼吸功能測定呼吸功能：肺容量和肺通氣1、肺容量的監(jiān)測 ⑴潮氣量（VT）：增大見于CNS疾病、酸血 癥；減少見于間質性肺炎、肺纖維化、肺梗塞，肺瘀血。 ⑵肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需氣管插管或切開，降低見于肺實質病變、胸廓（膈肌、肺）活動 受限。 ⑶肺通氣量和功能殘氣量第54頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四呼吸功能測定2、肺通氣功能測定——肺通氣量 ⑴每分通氣量（VE）：是靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量。

VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min⑵每分肺泡通氣量（VA）：靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量；70ml/S VA=(VT－VD)×R ⑶最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。第55頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四通氣功能監(jiān)測潮氣量: 8～12ml/kg每分通氣量: 6~8L/min呼吸頻率: 12~20次/min呼氣末CO2分壓: 35~45mmHg動脈血CO2分壓: 35~45mmHg死腔率: <0.3第56頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四氧合及換氣功能監(jiān)測動脈血氧分壓: >80mmHg經(jīng)皮血氧飽和度: >96%吸入氧濃度肺內(nèi)分流: 3~5%第57頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四呼吸力學監(jiān)測氣道壓力:峰值壓力 <35~40cmH2O氣道阻力: 3~7cmH2O肺順應性: 0.2L/cmH2O第58頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù) 正常值機械通氣指征潮氣量(ml/kg)5~7 -呼吸頻率(BPM) 12~20 >35死腔量/潮氣量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分壓(mmHg) 35~45 >55氧分壓(mmHg) 80~100 <70血氧飽和度(%) 96~100-肺內(nèi)分流量(%) 3~5 >20肺活量(ml/kg) 65~75 <15最大吸氣負壓(cmH2O) 75~100 <25

第59頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)監(jiān)測1、呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測胸廓運動和監(jiān)護儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：2、呼吸功能測定：肺功能儀監(jiān)測肺容量和肺通氣功能監(jiān)測3、SpO2監(jiān)測：SpO2與SaO2，

SpO2：96~100%第60頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四呼吸監(jiān)護電極放置：

1、不要附加電極，注意位置，置于胸廓起伏明顯的地方，在屏幕上產(chǎn)生呼吸波。

2、對角安放紅－白電極，避免將肝區(qū)和心室置于呼吸電極間，避免心臟動脈血流產(chǎn)生的差。第61頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四應用呼吸機時的觀察觀察自主呼吸與呼吸機是否同步，所設參數(shù)是否合適，必要時及時調整。聽雙肺呼吸音是否對稱，有無痰鳴音、哮鳴音等。氣管內(nèi)吸痰，了解痰液性狀和量。記錄輔助呼吸方式、吸氧濃度、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比等。第62頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四保持呼吸道通暢，2小時翻身、拍背一次，每小時聽診肺部，有痰鳴音及時吸痰，按需吸痰。如有呼吸困難、口唇紫紺、血氧飽和度快速下降至90%，立刻報告組長和值班醫(yī)師并采取有效措施。明確呼吸機報警原因，及時處理呼吸機報警，如有疑問及時匯報組長和值班醫(yī)生。第63頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四SpO2監(jiān)測第64頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四脈搏氧飽和度（SpO2

）結構：光電感受器、微處理機和顯示器原理：不同組織吸收光線的波長不同一定量的光線傳到分光光度計探頭→氧合血紅旦白吸收可見紅光，還原血紅蛋白吸收紅外線→光量轉為電信號→光強度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比正常值

SpO2=HbO2/(HbO2

－Hb)×100%

正常值：96~100%第65頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四脈搏氧飽和度監(jiān)測臨床意義：根據(jù)血紅蛋白氧合離解曲線（S曲線），通過氧飽和度了解氧分壓間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。

SpO2與PaO2的對應關系曲線（氧離曲線） 呈“S”形，在一定范圍內(nèi)呈線性相關； 當PaO2

＞100mmHg時SpO2不再升高；

PaO2

＜90mmHg時，SpO2較敏感，PaO2＜60mmHg時SpO2下降更為迅速。第66頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四影響SpO2的因素溫度、血液PH值及PaCO2氧和血紅蛋白變化貧血高膽紅素血癥靜脈內(nèi)顏料監(jiān)測SpO2時，應注意手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測不出。必要時血氣分析。第67頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四影響SpO2的因素藍色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比傳感器松動患者活動第68頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四脈搏氧飽和度（SpO2

）

3、影響S曲線因素 ⑴受溫度、血pH、PCO2及影響：溫度↑ pH↓、PCO2↑均可使S曲線右移； ⑵受RBC內(nèi)2，3-DPG影響，可使S曲線右移； ⑶COHb與指甲油：可出現(xiàn)錯誤地高讀數(shù) ⑷受溫度與血壓的影響： ⑸肺泡彌散功能，心輸出量，通氣與血流比均可影響； ⑹其它因素：病人躁動、傳感器松動等；第69頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四呼吸功能監(jiān)測的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測X線攝片纖維支氣管鏡檢查B超檢查胸腔穿刺檢查第70頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四動脈血氣和酸堿監(jiān)測血氣分析的作用：有助于對呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷評價呼吸器治療效果調整呼吸器參數(shù)第71頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四動脈血氣分析的參數(shù)pH值動脈血二氧化碳分壓動脈血氧分壓動脈血氧飽和度動脈血氧含量AB(實際HCO3-)SB(標準HCO3-）BE（堿剩余）BBAGpTCO2第72頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四pH值正常值：7.35~7.45，平均7.40臨床意義：＜7.35：失代償性酸中毒（呼吸性/代謝性）＞7.45：失代償性堿中毒（呼吸性/代謝性）7.35~7.45：1、正常；2、代償?shù)乃釅A紊亂；

3、互相抵消的酸堿紊亂第73頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值：35~45mmHg(4.7~6.0kP)臨床意義：1、判斷肺泡通氣量（反比關系）2、判斷呼吸性酸堿失衡（＞45mmHg呼酸）3、判斷復合性酸堿失衡：代謝性酸堿失衡后，pH值正常，PaCO2降低或升高4、診斷Ⅱ型呼吸衰竭5、診斷肺性腦?。篜aCO265~70mmHg6、估計腦血流量：第74頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四動脈血氧分壓(PaO2)概念：物理溶解于動脈血中氧產(chǎn)生的張力正常值：90~100mmHg(12~13.3kPa)臨床意義：1、衡量低氧血癥：輕、中、重度缺氧衡量有無缺氧及缺氧的程度：

90~60mmHg→輕度缺氧

60~40mmHg→中度缺氧

40~20mmHg→重度缺氧2、診斷呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大氣壓；休息狀態(tài)；吸入室內(nèi)空氣：PaO2＜60mmHg，排除右→左分流、肺V-A瘺3、間接診斷酸堿失衡：PaO2＜30mmHg提示代謝性酸中毒（乳酸增加）第75頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四腎功能監(jiān)測排尿情況觀察和尿液分析與測試：尿量、尿比重血實驗室檢查：血肌酐、血尿素氮尿、血滲透壓比值第76頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四腎功能監(jiān)測1、尿量：腎功能改變的最直接指標尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰；第77頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四尿濃縮-稀釋功能

監(jiān)測腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習慣，晨8點排尿棄去后至晚8點每2小時留尿一次，晚8點至晨8點留尿一次，分別測定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜總量小于750ml比重最高一次大于1.020，高低之差大于0.009第78頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四尿濃縮-稀釋功能意義夜尿尿量超過750ml，--可能腎功能不全早期表現(xiàn)最高尿比重低于1.018，--濃縮功能不全尿比重固定在1.010，--腎功能損害嚴重第79頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映腎小球濾過功能；體內(nèi)蛋白質代謝產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球濾過，隨尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L第80頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血尿素氮臨床意義：進行性升高難度腎功能進行性加重的重要指標之一尿路梗阻、體內(nèi)蛋白質過度分解疾病時↑高于正常時，腎臟的有效腎單位已有60%~70%的損害—不是敏感指標高于正常見于： ⑴腎臟本身疾?。翰幻舾?；但對尿毒癥診斷有特殊價值； ⑵腎前后或腎后因素引起尿量↓ ⑶體內(nèi)蛋白質過度分解疾??；第81頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四血肌酐（Cr）肌肉代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球濾過，隨尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意義：各種類型腎功能不全，均會升高升高反映腎小球濾過功能減退尿/血滲透壓比值

第82頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四尿/血滲透壓比值：反映腎小管濃縮功能正常值：2.50±0.8意義：反映腎小管濃縮功能的指標；酚紅排泄率：（PSP）正常值：15′＞25%，2h＞55%意義：反映腎臟排泄功能的指標；第83頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中樞神經(jīng)功能監(jiān)護㈠顱內(nèi)壓監(jiān)測：是觀察危重病人的一項重要 指標，它的改變可能顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀 前出現(xiàn)。

1、測壓方法：

⑴腦室內(nèi)：顱骨鉆孔、硅膠管置入側腦室⑵硬膜外：壓力換能器置于硬膜外

⑶腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓：顱內(nèi)高壓時不能用 ⑷纖維光導顱內(nèi)壓監(jiān)測第84頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓監(jiān)測正常成人顱內(nèi)壓：10~15mmHg（1.33~2kPa）輕度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)

中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)

重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)適應癥：進行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦手術后，使用PEEP的病人。第85頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四顱內(nèi)壓監(jiān)測影響顱內(nèi)壓因素⑴PaCO2

：PaCO2↓時pH↑→腦血流↓ 顱內(nèi)壓↓；但若過低則可引起腦缺氧 ⑵PaO2

：PaO2↑→腦血流和顱內(nèi)壓↓

PaO2

＜50mmHg→腦血流顱內(nèi)壓↑⑶其它因素：氣管插管、咳嗽、噴涕均可顱內(nèi)壓↑；體溫↓→顱內(nèi)壓↓；

BP↑→顱內(nèi)壓↑；第86頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四腦電圖監(jiān)測 通過腦電活動的頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)；腦血流圖監(jiān)測其它：腦誘發(fā)電位及CT、MRI第87頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四腦功能監(jiān)測意識狀態(tài)與瞳孔昏迷指數(shù)評分（Glasgow評分）肢體活動、肌張力、各種反射顱內(nèi)壓腦電圖、腦血流圖、視聽覺誘發(fā)電位腦地形圖、CT/MRI/BIS第88頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四昏迷指數(shù)評分（Glasgow評分）GCS—GlasgowComaScore1977年有蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院Heasdate和Jennett醫(yī)生提出評價顱腦損傷程度睜眼（E）語言（V）運動（S）第89頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四意識與GCS的相關性9~15分意識處于嗜睡或清醒狀態(tài)4~8分意識處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)〈3分意識處于深昏迷狀態(tài)評分時間安排動態(tài)監(jiān)測第一個24小時，1次/6小時>24小時，1次/天>1周，1次/隔日>半月，1次/周第90頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四運動反應(M)6能根據(jù)醫(yī)生吩咐而做各種動作

5刺激病人肢體不同部位,病人能試圖去除刺激

4肢體呈屈曲狀,特別是上肢不易拉直

3刺激病人肢體,病人迅速將肢體拉回躲避

2刺激肢體,軀干四肢過伸,上肢有呈屈曲性強直,伴肩內(nèi)收,內(nèi)旋和前臂內(nèi)收

1對各種刺激無運動反應第91頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四運動反應消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動作。第92頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四語言反應(V)5能理解自己和周圍環(huán)境,可辨認任務,時間等

4談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂

3病人無意識的喊叫或隨便亂說

2病人呻吟\嗚咽\不能辨認其說出的語句

1不能言語消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、口腔腫脹等因素影響第93頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四第94頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四體溫監(jiān)測1、正常體溫：口溫36.3~37.2℃， 腋溫36~37℃，肛溫36~37.5℃2、測溫部位：⑴直腸溫度； ⑵食管溫度：⑶鼻咽溫度 ⑷耳膜溫度 ⑸口腔和腋下溫度 ⑹皮膚與中心溫度差

第95頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四體溫監(jiān)測臨床意義3、臨床意義：正常情況下溫差應小于2℃。 連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注的指標。溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D，外周循環(huán)改善發(fā)熱程度分類（口溫） 低熱：37.4~38℃，中等發(fā)熱38~39℃

高熱39~40（41）℃超高熱＞40（41）℃第96頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四肝功能監(jiān)測癥狀與體征的改變白蛋白、球蛋白、白球比值血糖血清膽紅素第97頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四病人凝血功能血常規(guī)病人凝血功能重要器官系統(tǒng)功能監(jiān)測第98頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會反復醞釀、討論制訂

《中國重癥加強治療病房（ICU）

建設與管理指南》

第99頁，共109頁，2023年，2月20日，星期四ICU必配設備

每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持每張監(jiān)護病床裝配：電源插座12個以上氧氣接口2個以上壓縮空氣接口2個負壓吸引接口2個以上醫(yī)療用電和生活照明用