糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理

圍手術(shù)期高血糖機(jī)制主要內(nèi)容單擊此處添加文字內(nèi)容單擊此處添加文字內(nèi)容手術(shù)對糖尿病的影響圍手術(shù)期護(hù)理小結(jié)糖尿病與手術(shù)第一頁，共35頁。第二頁，共35頁。圍手術(shù)期高血糖機(jī)制第三頁，共35頁。圍術(shù)期高血糖的不利影響損害神經(jīng)系統(tǒng)高血糖是許多急性腦損傷的促發(fā)因素，可繼發(fā)神經(jīng)元損傷并增大卒中風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致腦缺血損傷的潛在機(jī)制包括

升高乳酸和羥自由基濃度

使谷氨酸鹽聚集于大腦皮層

損傷腦血管內(nèi)皮、減少腦血流量、破壞血腦屏障

，使嚴(yán)重缺血半暗帶快速復(fù)極化，并升高神經(jīng)組

織中超氧化物水平。第四頁，共35頁。圍術(shù)期高血糖的不利影響損害免疫功能高血糖會影響中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬和殺菌等功能，直接導(dǎo)致手術(shù)切口感染率升高。當(dāng)血糖水平＞11.1mmmol/L時(shí)，白細(xì)胞功能即可出現(xiàn)明顯變化?？崭寡撬缴哌€會引起白細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高、細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）含量下降，從而損傷吞噬功能。第五頁，共35頁。圍術(shù)期高血糖的不利影響損害心血管系統(tǒng)中度高血糖可引起冠狀動脈血供減少急性高血糖可引起心肌細(xì)胞凋亡并加重已有的缺血再灌注損傷，進(jìn)而誘發(fā)心肌梗死。高血糖損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞黏附性增加、新血管生成紊亂、血管滲透性增加以及炎癥反應(yīng)和血栓形成等，同時(shí)可通過誘導(dǎo)化學(xué)性失活來直接改變內(nèi)皮細(xì)胞功能觸發(fā)氧自由基的產(chǎn)生或激活其他通路，升高血管緊張素Ⅱ水平，以及增加外周血管阻力導(dǎo)致血管反應(yīng)性變化。第六頁，共35頁。圍術(shù)期高血糖的不利影響損害血液系統(tǒng)高血糖作用于凝血和纖溶系統(tǒng)的多個(gè)水平，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。

機(jī)制增強(qiáng)纖溶酶原激活物抑制劑1（PAI-1）的活性，減弱血漿和組織纖溶酶原激活物的活性升高血漿纖維蛋白原濃度改變細(xì)胞正常的氧化還原狀態(tài)，降低NO的生物

利用率，增加低密度脂蛋白的生成，激活促凝

因子增強(qiáng)血小板對細(xì)胞外基質(zhì)的黏附和聚集能力，從而導(dǎo)致血小板激活增加研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中，4小時(shí)急性高血糖（13.9mmol/L）就足以作為應(yīng)激原來誘導(dǎo)血小板激活，使血小板P選擇素（CD62P）和溶酶體集成膜蛋白（LIMP）表達(dá)增加。第七頁，共35頁。圍術(shù)期高血糖的不利影響損害內(nèi)環(huán)境血糖濃度超過腎糖閾會產(chǎn)生滲透性利尿，導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)酸堿失衡。高滲狀態(tài)致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，快速糾正則可能導(dǎo)致腦水腫。第八頁，共35頁。糖尿病與手術(shù)

顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)糖尿病造成感染發(fā)生率增加更易導(dǎo)致傷口愈合延遲第九頁，共35頁。愈合、感染心血管疾病

手術(shù)對糖尿病的影響

高血糖、急性并發(fā)癥尿儲留

手術(shù)第十頁，共35頁。術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理第十一頁，共35頁。術(shù)前護(hù)理術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制10.0mmol/L以下;精細(xì)手術(shù)如眼科手術(shù)，血糖應(yīng)控制得更接近于正常水平。擇期手術(shù)患者、口服降糖藥血糖控制不佳的病人，及時(shí)調(diào)整為胰島素治療第十二頁，共35頁。術(shù)前護(hù)理術(shù)前心理護(hù)理：開展“親情護(hù)理”，穩(wěn)定患者情緒能改善患者的應(yīng)激狀態(tài)。教育：可介紹手術(shù)的治療效果及成功病例，講解術(shù)中術(shù)后的注意與配合事項(xiàng)，介紹手術(shù)的目的和簡要過程，消除患者及家屬的顧慮，得到家屬的支持，使患者保持良好的身心狀態(tài)以積極配合手術(shù)。第十三頁，共35頁。術(shù)前護(hù)理口服降糖藥控制良好的病人手術(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療急診手術(shù)患者，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，并密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。第十四頁，共35頁。術(shù)前護(hù)理術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的進(jìn)食能力，疾病特點(diǎn)等制訂科學(xué)的飲食計(jì)劃，適當(dāng)增加食物中蛋白質(zhì)的比例，進(jìn)食清淡易消化的軟流質(zhì)飲食。手術(shù)當(dāng)天根據(jù)手術(shù)類型禁食禁飲6～8小時(shí)。第十五頁，共35頁。術(shù)前護(hù)理擬行擇期手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)在術(shù)前5-7天入院，進(jìn)行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。擬行大型手術(shù)（如食管、胃或胰腺手術(shù)等）需全身麻醉者，更應(yīng)謹(jǐn)慎處理。部分糖尿病酮癥酸中毒患者可有急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)鑒別以免誤診。術(shù)前每日監(jiān)測7次血糖，即三餐前、三餐后2小時(shí)和睡前。第十六頁，共35頁。術(shù)前護(hù)理血糖未得到控制但擬行急診手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊湍蛲w等指標(biāo)，在糾正酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂后才施行手術(shù)嚴(yán)重酮癥酸中毒或高滲昏迷為手術(shù)禁忌證，待血糖降至13.9

mmol/L、生命體征穩(wěn)定后再行手術(shù)無糖尿病酮癥酸中毒的糖尿病患者擬行急診手術(shù)時(shí)，宜將血糖控制在13.9

mmol/L以下。第十七頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)中護(hù)理第十八頁，共35頁。術(shù)中護(hù)理術(shù)中血糖控制的目標(biāo)為5.0～11.0mmol/L。對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素第十九頁，共35頁。術(shù)中護(hù)理在大中型手術(shù)術(shù)中，對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%為宜，若患者體重為60kg，則1小時(shí)葡萄糖輸注不超過14.4g第二十頁，共35頁。術(shù)中護(hù)理大、中型手術(shù)者需留置導(dǎo)尿管，術(shù)中觀察尿量或尿酮體以便進(jìn)行相應(yīng)處理。手術(shù)期間

盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少切口長度、避免皮下游離過寬，減輕對患者的刺激。第二十一頁，共35頁。術(shù)中護(hù)理麻醉期間避免應(yīng)用興奮交感神經(jīng)和促進(jìn)糖原分解的藥物，如腎上腺素、阿托品、乙醚、嗎啡、間羥胺及糖皮質(zhì)激素等。忌麻醉過淺、神經(jīng)阻滯不佳和缺氧等不良因素。第二十二頁，共35頁。術(shù)中護(hù)理術(shù)中一般每小時(shí)測定手指血糖1次，對于發(fā)生低血糖的患者，應(yīng)在30分鐘后復(fù)查血糖濃度。非重大手術(shù)且患者血糖水平一直較平穩(wěn)，可每2-4小時(shí)測定血糖1次，大型手術(shù)插導(dǎo)尿管者應(yīng)每2小時(shí)監(jiān)測尿酮體。第二十三頁，共35頁。術(shù)中護(hù)理葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，可根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。保持手術(shù)室適宜的溫度和舒適的環(huán)境，保持靜脈通道通暢第二十四頁，共35頁。糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理第二十五頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理術(shù)后監(jiān)測血糖，恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療，在病人恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，中、小手術(shù)術(shù)后一般血糖的控制目標(biāo)是空腹血糖在7.8mmol/L以下，隨機(jī)血糖控制10.0mmol/L以下。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的病人，血糖控制在7.8～10.0mmol/L范圍內(nèi)比較安全。第二十六頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理在外科大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者，有隨機(jī)對照研究和Meta-分析發(fā)現(xiàn)，在急性應(yīng)激期，短期可適當(dāng)降低能量攝入，即“允許性低攝入”，有助于控制血糖，并可能降低院內(nèi)感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？砂茨芰?0-25kcal/kg/d制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。第二十七頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理術(shù)后根據(jù)患者情況爭取早期進(jìn)食，避免由于長時(shí)間禁食所造成的饑餓性酮癥酸中毒。建議進(jìn)食蛋白質(zhì)高的食物（如肉類、蛋類、豆類、奶類等），具體飲食方案取決于手術(shù)類型。第二十八頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理密切觀察病情，仔細(xì)評估病人傷口愈合能力，觀察傷口有無感染、滲出、紅腫的異常情況并及時(shí)處理。第二十九頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理按不同的手術(shù)護(hù)理原則指導(dǎo)病員的生活、飲食與運(yùn)動，注重患者家庭成員的健康教育，指導(dǎo)鼓勵家屬共同參與患者的術(shù)后護(hù)理第三十頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理做好術(shù)后心理護(hù)理，幫助患者恢復(fù)健康并適應(yīng)和回歸社會，盡量幫助其恢復(fù)社會功能和角色第三十一頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理對于恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰島素，根據(jù)餐后血糖水平調(diào)節(jié)餐前胰島素劑量對于早餐空腹血糖≥7.0

mmol/L的患者，可在睡前（21:30~22:00）給予中效或長效胰島素，并根據(jù)