胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病

問題、疑惑、擔心！※“身邊怎么這么多糖尿病？”※“通過手術(shù)治療糖尿病，真的可靠嗎？”※“手術(shù)治療糖尿病要符合什么條件？我合適嗎？”※“做了手術(shù)（2型糖尿?。?，是否就一勞永逸？”※“……………？”???第一頁，共52頁。

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理第二頁，共52頁。2型糖尿病是全球性問題

占糖尿病的85%～90%

發(fā)病率全球1.7億2025年預(yù)計3.24億目前，中國總患病率9.7%，約9240萬.患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾病的第3位2型糖尿病概況—高發(fā)病率第三頁，共52頁。排名國家1中國2印度3俄羅斯4巴西5印度尼西亞6巴基斯坦7墨西哥8烏克蘭9埃及10日本糖尿病常合并高血脂和高血壓，它所帶來的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命，給患者、家庭及社會帶來了沉重負擔。2型糖尿病概況—糖尿病大國第四頁，共52頁。糖尿病性眼?。阂暰W(wǎng)膜病變和白內(nèi)障---視力下降、雙目失明糖尿病性心臟?。汗谛牟?、心肌梗塞---糖尿病患者50%以上因心血管疾病者致死糖尿病性神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變---頑固性疼痛糖尿病腎病：腎臟功能衰竭---透析、腎移植糖尿病足：糖尿病末梢血管病變---截肢糖尿病腦血管病變：腦血栓、腦出血等----占腦血管意外90％免疫功能低下：容易繼發(fā)各種嚴重感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染等2型糖尿病概況—并發(fā)癥多第五頁，共52頁。2型糖尿病概況—常合并肥胖癥，代謝綜合征所致并發(fā)癥第六頁，共52頁。

肥胖引起的代謝綜合癥(MS)第七頁，共52頁。飲食治療運動與生活方式調(diào)節(jié)口服各種降糖藥物、注射胰島素教育與心理治療特點：基本無創(chuàng)傷不能根治易致生活質(zhì)量下降傳統(tǒng)方法-“五駕馬車”2型糖尿病概況—傳統(tǒng)方法不理想自我血糖監(jiān)測第八頁，共52頁。2型糖尿病概況—傳統(tǒng)方法不理想第九頁，共52頁。

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理第十頁，共52頁。意外發(fā)現(xiàn)！

上世紀50年代，美國人在為肥胖癥病人做減肥手術(shù)時隨訪發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后肥胖癥病人的體重減輕，同時伴隨的糖尿病也獲得改善。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程第十一頁，共52頁。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程Pories

608例GBP（肥胖癥）

其中146例2型糖尿病83％152例糖耐量異常98.7％術(shù)后：血糖血清胰島素糖化血紅蛋白均恢復(fù)正常隨訪14年，上述指標長期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.第十二頁，共52頁。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程Scopinano

2241例BPD（肥胖癥）其中，140例2型糖尿病術(shù)后均不需服用降糖藥物血糖和胰島素水平恢復(fù)正常Scopinaro,Biliopancreaticdiversion[J].WorldJSurg,1998,22(9):936-946.第十三頁，共52頁。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程西方國家此后，在西方國家迅速開展，并取得良好的效果。1.美國2009版ADA糖尿病治療指南，明確提出：

對于BMI≥30-35%的2型糖尿病患者，可施行減肥手術(shù)。2.2010年美國糖尿病手術(shù)治療峰會DSS發(fā)表共識：對于體重指數(shù)（BMI）≥30%的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，胃旁路手術(shù)（GBP）是一理想的治療手段。3.美2011年，國際糖尿病聯(lián)盟IDF正式發(fā)表聲明：

減肥手術(shù)可作為治療2型糖尿病的手段之一。緩解糖尿病，減輕并發(fā)癥，改善肥胖及其不良影響。第十四頁，共52頁。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程中國

2003年引進，北京武警總醫(yī)院張新國教授較早開展，也取得良好的效果。并做了一些研究。隨后，全國各地部分醫(yī)院陸續(xù)開展，都取得了較好效果。

2010年，中華醫(yī)學會外科分會內(nèi)分泌外科學組、胃腸外科、手術(shù)學組聯(lián)合制定《中國糖尿病外科治療專家指導意見》。2011年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會與外科學分會聯(lián)合制定《手術(shù)治療糖尿病專家共識》第十五頁，共52頁。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程第十六頁，共52頁。手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程第十七頁，共52頁。手術(shù)療效手術(shù)治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程第十八頁，共52頁。

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理第十九頁，共52頁。胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥:第二十頁，共52頁。胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥:BMI﹦體重Kg÷身高㎡體重指數(shù)第二十一頁，共52頁。胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：BMIBMI＝體重÷身高㎡第二十二頁，共52頁。胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥禁忌癥:第二十三頁，共52頁。胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥1.BMI大于30，積極做；2.BMI28-30，慎重做；3.BMI小于28，不要做。4.年齡小于15歲，1型糖尿病不要做。建議：手術(shù)及早不趕早第二十四頁，共52頁。

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理第二十五頁，共52頁。手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP手術(shù)技巧：游離胃大彎和胃小彎，沿小彎側(cè)賁門下6cm垂直至大彎側(cè)的聯(lián)線橫行閉合胃體部，近側(cè)胃腔容積約為原胃的30%，小于100ml。按照BMI和HOMA-IR計算轉(zhuǎn)流腸攀的長度，在一定部位離斷空腸，遠端空腸與近側(cè)胃腔吻合，近端空腸與遠段小腸吻合，重建消化道。評價：首選術(shù)式，有效率可達85%，治療效果可長期保持。第二十六頁，共52頁。手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP改良術(shù)式：張新國教授動物實驗后1.擴大近端胃囊容量,從文獻報道的15-30ml擴大為300-400ml；2.不離斷胃，用閉合器在預(yù)定線上縫閉。3.若腸腸袢大于60cm時，行袢式吻合。第二十七頁，共52頁。手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP1.體重指數(shù)(BMI)＝Kg/m22.胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×Fins/22.5。3.胰島功能指數(shù)(HOMA-β)=20×Fins/(FPG–3.5)胃腸吻合空腸襻（輸出襻）：BMI≤25時,長度=60cm；BMI+1,長度+10。公式=10(BMI-19)腸腸吻合空腸襻（輸入襻、曠置長度與胰島素抵抗關(guān)聯(lián)）：HOMA-IR≤1,長度=40cm;

HOMA-IR+0.5,長度+10cm公式:=20(HOMA-IR+1)常用公式第二十八頁，共52頁。手術(shù)方式介紹：1.胃轉(zhuǎn)流術(shù)GBP第二十九頁，共52頁。手術(shù)方式介紹：2.改良簡易胃旁路術(shù)應(yīng)為袢式吻合簡稱：迷你手術(shù)手術(shù)技巧：從胃小彎近胃角處，用自動切割閉合器沿著胃小彎將胃壁裁成一個長條型的管狀胃，一直分離到食管胃交接處的左側(cè)。管狀胃的寬度約等同于食管的寬度。

選取Treitz韌帶下至少100cm處的小腸，與管狀胃行側(cè)側(cè)吻合。可加做Brown式吻合，減少反流。評價：有效率可達75%～85%。較胃腸短路術(shù)簡易點。第三十頁，共52頁。手術(shù)方式介紹：3.膽胰曠置術(shù)，12指腸轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)技巧：都要保留約150ml的胃囊；腸袢和膽胰袢匯合形成的共同通道在回盲瓣近側(cè)約50cm～150cm。

膽胰曠置術(shù)：先做水平的胃切除，距回盲瓣上方250cm處切斷空腸，取其遠端與殘胃吻合，其近端在距回盲瓣上方50cm處與回腸吻合。十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)：先做一個管狀胃胃切除，幽門處離斷十二指腸，遠端縫閉。距回盲瓣上方250cm處切斷空腸，取其遠端與殘胃吻合，其近端在距回盲瓣上方100cm處與回腸吻合。評價：效果最佳，有效率可高達95％～100％。并發(fā)癥達5%，遠期營養(yǎng)不良明顯。且操作復(fù)雜，國人不推廣。第三十一頁，共52頁。手術(shù)方式介紹：4.管狀胃胃切除術(shù)手術(shù)技巧：順著胃大彎的走行方向保留4cm～8cm幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100ml左右。評價：有效率可達65％左右。適于合并極重度肥胖的2型糖尿病患者。生理通道未改變，酌情二期手術(shù)。第三十二頁，共52頁。手術(shù)方式介紹：5.可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)手術(shù)技巧：用索帶捆扎胃底接近賁門處，將胃分隔為近端胃小囊和遠端胃，胃小囊成為有效進食容積，帶內(nèi)置硅膠內(nèi)囊，并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接，通過調(diào)節(jié)泵的抽水/注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑，從而實現(xiàn)對輸出口大小的調(diào)節(jié)。評價：緩解率可達60％～65％。較慢?？沙霈F(xiàn)胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴張、感染等并發(fā)癥。但其創(chuàng)傷小，不改變生理通道，簡易，具有可恢復(fù)性。適合肥胖合并輕型T2DM，尤其年輕患者。第三十三頁，共52頁。

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理第三十四頁，共52頁。圍手術(shù)期管理要點：術(shù)前檢查1、葡萄糖耐量實驗、胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗；自身免疫性糖尿病（LADA）實驗。2、糖尿病并發(fā)癥檢查：

腎功能和血微球蛋白化驗，冠心病的相關(guān)檢查，胃腸功能,胃鏡檢查；

糖尿病的皮膚病變,

眼底檢查和眼底動脈造影等。第三十五頁，共52頁。圍手術(shù)期管理要點：術(shù)后處理1.血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下。2.術(shù)后充分止痛——利于恢復(fù)、血糖控制。3.注意糖尿病并發(fā)癥的控制。4.術(shù)后飲食恢復(fù)按3、6、9天計時。5.慎用止血劑——防止靜脈血栓。6.24-48小時拔除腹腔引流管。第三十六頁，共52頁。近期并發(fā)癥吻合口漏出血胃排空障礙等遠期并發(fā)癥營養(yǎng)不良或缺乏慢性貧血圍手術(shù)期管理要點：并發(fā)癥預(yù)防胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)第三十七頁，共52頁。圍手術(shù)期管理要點：并發(fā)癥預(yù)防近期：1.手術(shù)死亡風險：術(shù)后30天死亡率，0.1%—0.5%。2.腸梗阻：開放手術(shù)約1.3%—4.0%，經(jīng)腹腔鏡達1.8%—7.3%，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)后，內(nèi)疝2.6%—5.0%。3.吻合口漏：是GBP常見的并發(fā)癥，約1.5—5.5%。4.肺栓塞：約1%—2%，一旦發(fā)生死亡率20%—30%。術(shù)后活動。5.胃排空障礙：GBP后常見并發(fā)癥，可達20%。遠期：6.消化系統(tǒng)：膽石癥3%—30%；傾倒綜合征。7.營養(yǎng)不良：缺鐵性貧血；維生素B12缺乏可達70%；鈣和維生素D缺乏，骨質(zhì)疏松危險。第三十八頁，共52頁。圍手術(shù)期管理要點：并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防第三十九頁，共52頁。

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2型糖尿病概況手術(shù)治療糖尿病歷程胃轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥減肥手術(shù)方式介紹圍手術(shù)期管理要點日常管理第四十頁，共52頁。日常管理要點：術(shù)后指導不可一勞永逸，做好隨訪，飲食指導：糖尿病管理（1）低糖、低脂飲食；（2）避免過度進食；（3）緩慢進食，每餐大約20-30分鐘；（4）細嚼慢咽，避免過于堅硬或大塊的食物；（5）高蛋白，低熱量食物；（6）補充維生素B12、D，鈣劑和鐵劑等礦物質(zhì)；（7）保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料。第四十一頁，共52頁。機理探討:1.減肥（重）1.降糖機理源于減肥:MichelGagner(MountSinaiMedicalCenter);2005,AnnSuurg.◆胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）首先：將胃離斷為2個胃，上胃囊容積僅50——300ml。納食量減少—減重?！艨漳c曠置：上段空腸曠置60——150mm。吸收減少——減重。第四十二頁，共52頁。機理探討:2.消化道激素改變

2.GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變1)上消化道;2)中下消化道。第四十三頁，共52頁。機理探討:2.消化道激素改變

胃腸道內(nèi)分泌細胞和胰腺的內(nèi)分泌細胞是APUD系,目前已發(fā)現(xiàn)18種,主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物:EC細胞—5HT肽S細胞—胰島素

D細胞—生長抑素K細胞—GIP、IGF-1IG細胞—胃泌素Mo細胞—胃動素

TG細胞—CCKN細胞—神經(jīng)降壓素

I細胞—cckL細胞—PYY、GLP-1胃腸道是最大的內(nèi)分泌器官GLP-1：胰高血糖素樣肽，腸促胰素。第四十四頁，共52頁。機理探討:2.消化道激素改變

GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變

上消化道轉(zhuǎn)流機理學說：

胃遠端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量“K”細胞，經(jīng)食物刺激產(chǎn)生“胰島素抵抗因子”，機體的胰島素抵抗成為2型糖尿病的始因。

GBP手術(shù)后明顯減輕了胰島素抵抗。第四十五頁，共52頁。機理探討:2.消化道激素改變

GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變

◆促進糖原合成；◆促進脂肪分解；◆抑制胃排空；◆抑制胰高血糖素分泌；◆增加胰島素的基因表達和胰島素前體的合成；◆促進β細胞增生與抑制凋亡；◆降低食欲。中下消化道內(nèi)分泌改變學說：

未經(jīng)完全消化的食物較早進入中下