胸12椎體壓縮性骨折

查房目的1.了解脊椎的相關(guān)解剖知識2.學(xué)習(xí)骨水泥椎體成形術(shù)手術(shù)定義、適應(yīng)癥和術(shù)后的圍手術(shù)期護(hù)理第一頁，共43頁。人類脊柱由33塊椎骨（頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶骨、尾骨共9塊）借韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤連接而成。脊柱上端承托顱骨，下聯(lián)髖骨，中附肋骨，并作為胸廓、腹腔和盆腔的后壁。脊柱具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動的功能。脊柱內(nèi)部自上而下形成一條縱行的脊管，內(nèi)有脊髓。脊柱第二頁，共43頁。胸12第三頁，共43頁。

脊柱由脊椎骨及椎間盤構(gòu)成，是一相當(dāng)柔軟又能活動的結(jié)構(gòu)。隨著身體的運(yùn)動載荷，脊柱的形狀可有相當(dāng)大的改變。脊柱的活動取決于椎間盤的完整，相關(guān)脊椎骨關(guān)節(jié)突間的和諧。脊柱的長度，3/4是由椎體構(gòu)成，1/4由椎間盤構(gòu)成。脊柱的后面由各椎骨的椎弓、椎板、橫突及棘突組成。彼此借韌帶互相聯(lián)系，其淺面僅覆蓋肌肉，比較接近體表，易于捫觸。脊柱后部的病變易穿破皮膚。脊柱結(jié)構(gòu)第四頁，共43頁。又稱椎弓間韌帶，由彈性結(jié)締組織構(gòu)成，呈黃色彈性大，連接著相鄰的椎板，協(xié)助椎板保護(hù)椎管內(nèi)的脊髓，并限制脊柱的過度前屈在椎骨前面的是前縱韌帶，上連枕骨大孔前緣，下達(dá)骶骨前面，緊貼椎體和椎間盤前面，厚實(shí)而堅(jiān)韌，對脊柱穩(wěn)定有重要作用后縱韌帶可限制脊柱過分前屈及防止椎間盤向后脫出的作用在胸、腰、骶部緊貼棘突末端，至頸部則呈板片狀，將兩側(cè)肌肉分開，且由彈性結(jié)締組織構(gòu)成，特名之為項(xiàng)韌帶第五頁，共43頁?；举Y料姓名童義住院號

性別女性主訴摔傷腰部疼痛不適2周余年齡

77歲節(jié)氣驚蟄出生地江蘇南京入院時(shí)間

2017-03-1420:07第六頁，共43頁?，F(xiàn)病史患者1周前（2017-02-27）不慎摔傷致頭部及腰部疼痛。受傷以來患者自訴當(dāng)時(shí)無昏迷。傷后否認(rèn)有頭痛及頭暈的癥狀，無惡心及嘔吐癥狀，無胸腹部疼痛癥狀，無大小便失禁，身體皮膚無破損出血。與我院急癥查頭顱CT示：頭顱平掃未見明顯出血征象，腰椎正側(cè)位片：腰椎退行性變，一周后腰部疼痛癥狀未緩解，與我院急診就診。第七頁，共43頁。既往史及過敏史既往史：患者有“高血壓病”病史30余年，“腦梗塞”病史，于2009年省中醫(yī)院行更換雙眼晶體術(shù)過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。第八頁，共43頁。診斷中醫(yī)診斷：骨折筋傷證型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1.胸12椎體壓縮性骨折

2.高血壓病

3.腦梗塞第九頁，共43頁。體格檢查生命體征T：36.4℃P:61次/分BP:158/83mmHg第十頁，共43頁。神清，精神可發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，舌淡紅，苔薄白口中無異味；說話、呼吸聲音均無異常。腰部疼痛，入院前納食可，二便調(diào)，寐安。脈弦，足背動脈可及護(hù)理查體第十一頁，共43頁。?？茩z查脊柱正常生理彎曲，胸腰段未見明顯畸形，胸腰部壓痛及叩擊痛，椎旁肌腫脹，雙上肢未見異常，雙下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征，雙下肢感覺正常，雙足背動脈波動正常。第十二頁，共43頁。第十三頁，共43頁。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR第十四頁，共43頁。護(hù)理評估入院時(shí)予患者M(jìn)orse評分：45分Braden評分：20分疼痛評分為：3分Barthel評分為：60分Autar評分為：8分第十五頁，共43頁。術(shù)前用藥嘜金瀝、蓋三淳、醋酸鈣膠囊：補(bǔ)鈣，營養(yǎng)骨關(guān)節(jié)依諾肝素鈉注射液：抗凝、預(yù)防深靜脈血栓血栓通：活血化瘀西樂葆：止痛金天格膠囊：強(qiáng)筋健骨第十六頁，共43頁。病情變化2017-03-1419:30患者因“胸12椎體壓縮性骨折”收治入院，步入病房，完善相關(guān)檢查。與患者二級護(hù)理，低鹽低脂飲食，告知患者絕對臥床休息，腰部墊枕。03-15入院第二天：患者訴大便難解，與乳果糖口服溶液+中藥”大承氣湯”+麻仁軟膠囊2?？诜?3-18入院第五天：患者訴疼痛，與西樂葆一?？诜?。03-21入院第八天：通知患者明日手術(shù)，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備及指導(dǎo)。21:00訴入睡困難，與舒樂安定1粒口服。第十七頁，共43頁。術(shù)前用藥中藥湯劑“大承氣湯”加減，作用為潤腸通便。具體方藥如下：桃仁15g枳殼15g厚樸15g紅花5g火麻仁10g郁李仁10g陳皮5g當(dāng)歸15g大黃10g黃芪15g續(xù)斷15g肉蓯蓉15g生甘草5g上03劑，水煎煮，每日一劑，早晚分服第十八頁，共43頁。術(shù)前護(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題一：生活自理能力下降與無法行走和肢體活動受限有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活舒適。第十九頁，共43頁。術(shù)前護(hù)理措施及評價(jià)護(hù)理措施1.安置床位，生活物品準(zhǔn)備和擺放合理位置，傳呼鈴調(diào)整到位。2.清潔和更換干凈病員服，剪指甲。3.安排護(hù)理員專人照護(hù)，協(xié)助病人翻身。4.合理安排病人的檢查，減少不必要的搬動。5.指導(dǎo)病人臥床期間被動的肌肉功能鍛煉。護(hù)理評價(jià)術(shù)前評價(jià)：患者滿意住院期間的生活照顧。第二十頁，共43頁。術(shù)前護(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題二：焦慮與擔(dān)心疾病愈后、手術(shù)效果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕，術(shù)前保持情緒穩(wěn)定，積極迎接手術(shù)。第二十一頁，共43頁。術(shù)前護(hù)理措施及評價(jià)護(hù)理措施1.熱情接待患者向其介紹住院環(huán)境，同室病友，消除陌生感。

2.講解疾病有關(guān)知識以及手術(shù)的目的、術(shù)后效果，可能發(fā)生的問題，使其對疾病有初步的認(rèn)識；告訴其術(shù)后可正常行走，使其增加對手術(shù)的認(rèn)識和信心。護(hù)理評價(jià)術(shù)前評價(jià)：患者自訴焦慮減輕，積極配合治療.第二十二頁，共43頁。手術(shù)日2017-03-2211:40患者在局部麻醉下行“經(jīng)皮球囊擴(kuò)張骨水泥椎體成形術(shù)”，術(shù)畢安返病房，遵醫(yī)囑與患者心電血監(jiān)護(hù)，觀敷料外觀干燥，雙下肢感覺運(yùn)動良好，保留導(dǎo)尿在位，暢。與患者吸氧3L/min，疼痛評分為3分，Autar評分為10分。第二十三頁，共43頁。術(shù)后用藥術(shù)后用藥新泰林：消炎，抗感染新海能、田力：補(bǔ)充電解質(zhì)奧克：保護(hù)胃黏膜嘜金瀝、蓋三淳、醋酸鈣膠囊：補(bǔ)鈣，營養(yǎng)骨關(guān)節(jié)金天格膠囊：強(qiáng)筋健骨第二十四頁，共43頁。術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題一：有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)刀口和內(nèi)置灌入劑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間內(nèi)不發(fā)生感染。第二十五頁，共43頁。術(shù)后護(hù)理措施及評價(jià)護(hù)理措施：1.術(shù)后預(yù)防性的使用抗生素，觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生。2.密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是體溫變化。3.嚴(yán)密觀察手術(shù)切口敷料情況，有無滲血滲液，及時(shí)換藥。4.注意保暖，不能當(dāng)風(fēng)受涼，以防感冒。5.保持床單元的清潔、干燥。護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生感染。第二十六頁，共43頁。術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題二：有深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷，運(yùn)動受限，知識缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無靜脈血栓的發(fā)生。第二十七頁，共43頁。術(shù)后護(hù)理措施及評價(jià)護(hù)理措施：1：行氣壓治療，每日兩次，囑患者進(jìn)行雙下肢的被動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)。2：遵醫(yī)囑鼓勵患者必要時(shí)佩戴腰圍，在醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員的看護(hù)下，盡早下床活動，注意動作緩慢，防跌倒。3：術(shù)后予深靜脈血栓評分，對大于11分者及時(shí)復(fù)評。4：注意保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯。護(hù)理評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生靜脈血栓。第二十八頁，共43頁。相關(guān)知識椎體成形術(shù)臨床全稱為經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP），屬于微創(chuàng)手術(shù)，是通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥（聚丙烯酸甲酯PMMA）或人工骨達(dá)到強(qiáng)化椎體的技術(shù)。1984年由Deramond發(fā)明并首次應(yīng)用，1987年法國醫(yī)師Galibert首次應(yīng)用于椎體血管瘤的治療，1994年美國首次報(bào)道將PVP應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療。第二十九頁，共43頁。相關(guān)知識椎體后凸成形術(shù)

該方法術(shù)在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮性椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏。第三十頁，共43頁。骨水泥第三十一頁，共43頁。治療目的增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復(fù)椎體高度第三十二頁，共43頁。手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥年齡＞65歲具有疼痛癥狀的原發(fā)或者繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折第三十三頁，共43頁。禁忌癥相對禁忌癥與椎體壓縮無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛脊柱骨折造成椎管容積變小腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，確定無安全穿刺入路者體質(zhì)虛弱，不能較長時(shí)間俯臥而難以難受手術(shù)者第三十四頁，共43頁。禁忌癥絕對禁忌癥無癥狀的穩(wěn)定性骨折其他治療方法有效者骨量減少但無急性骨折跡象者的預(yù)防性使用靶椎體骨髓炎無骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對骨水泥或顯影劑過敏者第三十五頁，共43頁。術(shù)后處理患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確定骨水泥充分凝固監(jiān)測：生命體征1h/次，連續(xù)6小時(shí)平穩(wěn)后停止監(jiān)測對癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)穿刺局部及椎體體內(nèi)疼痛，可能是由于灌注劑所致的炎癥反應(yīng)，可用消炎痛或類固醇消炎藥第三十六頁，共43頁。功能鍛煉椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵患者在床上做肢體屈伸和腰背肌運(yùn)動─鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度踝泵運(yùn)動5-10次/h，每一動作持續(xù)3秒屈伸踝關(guān)節(jié)股四頭肌收縮第三十七頁，共43頁。功能鍛煉股四頭肌收縮鍛煉第三十八頁，共4