十二指腸腺癌患者的護(hù)理查房

十二指腸腺癌患者的護(hù)理查房第1頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三查房目標(biāo)

1、對(duì)患者做出正確的護(hù)理評(píng)估

2、根據(jù)護(hù)理評(píng)估提出合理的護(hù)理診斷、護(hù)理問(wèn)題

3、對(duì)存在的問(wèn)題制定出切實(shí)可行的護(hù)理措施、解決病人的實(shí)際問(wèn)題

第2頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例介紹男，58歲，因反復(fù)上腹疼痛半年，加重半月于2016-2-12日入院半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，以右上腹明顯，間斷發(fā)作，尿黃，皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢門(mén)診診斷：腹痛待查：肝總管結(jié)石第3頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血液分析2-122-182-23正常值血紅蛋白（g/L)102100124130-175白蛋白（g/L)31.228.927.140-55中性粒細(xì)胞82.7%82.291.450-70總膽紅素（umol/L）227.6288.4274.72.0-20.4結(jié)合膽紅素（umol/L）213.8224.0169.50-6.8總膽汁酸（umol/L）108186.331.50-10CA199（kU/L）5257.000-37糖類(lèi)抗原（kU/L）28.120-6入院后部分實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果第4頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三入院后部分實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果腹部CT：1.膽總管結(jié)石下端狹窄（腫瘤）并膽管擴(kuò)張2.肝右葉、右腎囊腫3.腹腔少量積液肝膽脾彩超：肝內(nèi)膽管積氣，膽總管上段擴(kuò)張，膽總管中下段顯示不佳移動(dòng)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩胸片：1.右下肺感染2.雙側(cè)胸腔少量積液心臟彩超：升主動(dòng)脈稍寬，二、三尖瓣少量返流十二指腸乳頭病檢：（十二指腸乳頭）腺癌第5頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心理、社會(huì)、家庭1.患者合醫(yī)，家庭條件差，家庭對(duì)住院治療費(fèi)用壓力較大2.患者及家人對(duì)疾病的知識(shí)不了解3.家人在整個(gè)治療過(guò)程中態(tài)度積極第6頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三目前診斷1、十二指腸腺癌2、冠心??？3、呼吸困難查因：心功能不全？

第7頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理體格檢查生命體征患者神志清楚，皮膚及鞏膜黃染，腹部膨隆，腹部可見(jiàn)長(zhǎng)18厘米手術(shù)疤痕，2根腹腔引流管引流出淡紅色液體約20ml，胃管引流出草綠色液體50ml護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：自能能力評(píng)分50分，壓瘡評(píng)分19分，跌倒評(píng)分為1分，墜床評(píng)分9分，深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)為10分第8頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療與處理生命體征監(jiān)測(cè)禁食水抗休克、抗感染藥物治療:奧曲肽輸血營(yíng)養(yǎng)支持治療：白蛋白第9頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療與處理2月19日輸注冰凍血漿600ml，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，于2月20日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中輸注同型紅細(xì)胞4.5個(gè)單位，術(shù)后置有胃管、尿管、腹腔引流管、右側(cè)頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管，靜脈行抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療，當(dāng)晚患者心率由60次/分左右逐漸下降至40-50次/分，查BNP3046.44pg/ml，急請(qǐng)心內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：1冠心病？2，呼吸困難查因：心臟舒張功能不全，肺栓塞？遵醫(yī)囑給予利尿劑，輸液泵控制液體輸入速度，保持液體出入平衡。第10頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三術(shù)后第一天輸入同型冰凍血漿400ml，同型紅細(xì)胞4個(gè)單位，今日術(shù)后第四天，患者皮膚及鞏膜黃染，生命體征穩(wěn)定，心率維持在50-60次/分，傷口敷料少許滲液，腹腔引流管引流出淡紅色液體500ml，腹部膨隆、雙下肢水腫明顯。治療與處理第11頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題疼痛：與手術(shù)傷口、腸功能未恢復(fù)有關(guān)清理呼吸道低效：與年老體弱、切口疼痛有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食水有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺（胰瘺、膽瘺、腸瘺）、感染、心衰營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與病程較長(zhǎng)、肝功能損害及禁食有關(guān)管道脫落的危險(xiǎn)與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)缺乏有關(guān)有下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與臥床時(shí)間長(zhǎng)及活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)皮膚完整性受損：與臥床時(shí)間長(zhǎng)及膽汁酸鹽淤積于皮下刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)第12頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施——術(shù)后護(hù)理病情觀察體位禁食、胃腸減壓、引流管護(hù)理鎮(zhèn)痛合理輸液（速度控制、抗生素及奧曲肽應(yīng)用）飲食活動(dòng)基礎(chǔ)護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理第13頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

護(hù)理措施——疼痛指導(dǎo)家屬陪伴，多與患者溝通，轉(zhuǎn)移注意力安慰患者，增強(qiáng)其對(duì)抗疾病的信心遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止疼藥物加強(qiáng)活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)取半臥位第14頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施——清理呼吸道低效抬高床頭，病情若允許取半臥位霧化吸入，振動(dòng)排痰保持適宜的溫、濕度化痰藥物吹氣球合理鎮(zhèn)痛第15頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

護(hù)理措施——體液不足加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征和循環(huán)功能，及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入水量遵醫(yī)囑補(bǔ)液擴(kuò)容及輸血治療監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及尿量監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

第16頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥：出血

觀察生命體征、中心靜脈壓，特別是血壓和脈搏的變化，有無(wú)煩躁、面色蒼白、四肢濕冷保持引流管通暢，觀察記錄引流液量、顏色、性質(zhì)。（腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體>100ml/h，連續(xù)3-4h）切口有無(wú)滲血尿量的變化監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)第17頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥：胰瘺、膽瘺、腸瘺

密切觀察有無(wú)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱，若從腹壁滲出或引流出無(wú)色透明或膽汁樣液體時(shí)應(yīng)疑為胰瘺或膽瘺，若出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，引流出糞汁楊或輸入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液體時(shí)，則考慮腸瘺監(jiān)測(cè)血淀粉酶遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶第18頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥：感染

妥善固定引流管，保持有效引流合理應(yīng)用抗生素觀察傷口敷料情況監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)第19頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥：心衰

輸液泵控制輸液速度記錄出入量（尿量）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物傾聽(tīng)病人主訴第20頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液靜滴白蛋白、卡文飲食指導(dǎo)保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，精神狀況等。每周測(cè)體重，關(guān)注病人的體重變化護(hù)理措施——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第21頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三妥善固定嚴(yán)格無(wú)菌操作更換定期檢查通暢情況盡早拔除尿管注意中心靜脈置管的護(hù)理加強(qiáng)宣教護(hù)理措施——管道脫落第22頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早期指導(dǎo)患者行下肢功能鍛煉，屈膝，抬腿，病情允許協(xié)助患者下床活動(dòng)指導(dǎo)家屬按摩雙下肢行氣壓治療遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物觀察患者下肢有無(wú)出現(xiàn)腫脹，疼痛等不適護(hù)理措施——下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)第23頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三保持床單元清潔干燥，指導(dǎo)患者著純棉舒適衣物定時(shí)協(xié)助患者床上翻身活動(dòng)行溫水擦浴時(shí)避免使用肥皂等刺激性物品，勤剪指甲，避免搔抓皮膚護(hù)理措施——皮膚完整性受損第24頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疾病相關(guān)知識(shí)第25頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定義十二指腸腺癌指起源于十二指腸黏膜上皮的癌胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括胰頭、膽囊和膽總管、遠(yuǎn)端胃、十二指腸及空腸上段，同時(shí)清除周?chē)馨徒Y(jié)，再做胰、膽和胃腸吻合，重建消化道第26頁(yè)，共28頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病因膽汁和胰液分泌的某些物質(zhì)，如石膽酸等二級(jí)膽酸可能是致癌原家族性息肉病、良性上皮腫瘤如絨毛狀腺瘤等疾病另有報(bào)道十二指腸潰瘍或憩室的惡變以及遺傳等因素亦與十二指腸腺癌有一定關(guān)系第2