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高血壓性心臟病的超聲診斷要點(diǎn)1225指導(dǎo)老師：武俊大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士武

俊2定義、病因高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性改變的全身性疾病。長(zhǎng)期持續(xù)性的高血壓損害心臟，產(chǎn)生左室肥厚、左心衰等病變，稱為高血壓性心臟病。臨床診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：采用1999年WHO/ISH(國際高血壓學(xué)會(huì))標(biāo)準(zhǔn)：

在未服用抗高血壓藥的情況下，采用正確測(cè)定方法、非同日多次反復(fù)測(cè)量，收縮壓≧140mmHg，和（或者）舒張壓≧90mmHg，可診斷為高血壓。3前負(fù)荷：

亦稱容量負(fù)荷。指心室舒張末期容量或室壁承受的張力。（簡(jiǎn)單說入心靜脈、瓣膜反流、異常分流的血流量帶來容量負(fù)荷）后負(fù)荷：

亦稱壓力負(fù)荷。指心室收縮射血時(shí)所受到的阻力（簡(jiǎn)單說離心動(dòng)脈的壓力或阻力帶來的負(fù)荷）心血管相關(guān)概念前負(fù)荷（心臟前門）后負(fù)荷（心臟后門）左右肺靜脈肺動(dòng)脈上下腔靜脈主動(dòng)脈5心血管相關(guān)概念左室左房前負(fù)荷舉例二尖瓣關(guān)閉不全：收縮期：左房一方面接收肺靜脈回流的血液，另一方面還要接收左室經(jīng)返流入左房的血液；舒張期：這兩部分血液都流入左室，使左室舒張末期血容量顯著增加，因此左室前負(fù)荷顯著增加。6心血管相關(guān)概念右室右房后負(fù)荷舉例肺動(dòng)脈高壓當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高或肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，右心室收縮向肺動(dòng)脈射血過程中，射血阻力增大，使右心室后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加。7病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變

由于長(zhǎng)期的血壓增高，左心室向主動(dòng)脈射血阻力上升，左心室長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，長(zhǎng)期以往，左心室逐漸代償性向心性肥厚（心肌細(xì)胞數(shù)量不增加，只是心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強(qiáng)）心肌耗氧增加。除此外，心肌的間質(zhì)也常發(fā)生重構(gòu)，產(chǎn)生大量膠原和纖維素。心肌代償（肥厚和重塑）心室腔正常或縮小左房左室氧氣需求量增加向心性肥厚心室肌肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高9病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變心肌肥厚后，并無相應(yīng)的供血增加，相反，心室壁的張力增加，使耗氧量增加，血液供應(yīng)相對(duì)不足（心肌缺血）。

另一方面，高血壓損害冠狀動(dòng)脈血管，發(fā)生粥樣硬化，使供應(yīng)心肌的血液減少，又加重了心肌缺血。久而久之，心肌收縮力減退，失去了代償能力，僵硬度增加，最終心功損害出現(xiàn)心衰。心輸出量減少又導(dǎo)致外周阻力和血容量增加（前負(fù)荷增高），使左室腔擴(kuò)大，引起離心性肥厚。失代償（心力衰竭-CHF）心室腔擴(kuò)大左房左室心肌缺血離心性肥厚〔又稱擴(kuò)張性心室肥厚〕腔大心肌向心外方向肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高前負(fù)荷增高心力衰竭10病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變2、左室舒張功能受損，導(dǎo)致左房增大。（左心室逐漸肥厚舒張期順應(yīng)性下降，使左室充盈阻力增大，心房充盈壓增高，左房?jī)?nèi)殘余血量增加，心房增大。）3、因左房增大，充盈壓升高，可引起肺靜脈高壓，從而形成肺循環(huán)高壓，肺動(dòng)脈高壓，右房壓升高或增大，導(dǎo)致三尖瓣反流。4、長(zhǎng)期血壓的增高，使主動(dòng)脈管壁硬化、擴(kuò)張，心瓣膜病變。11診斷思路1、有明確的長(zhǎng)期高血壓病史。2、左室壁與室間隔有無增厚心肌的收縮力有無增強(qiáng)（晚期運(yùn)動(dòng)減弱）3、左房、左室內(nèi)徑有無擴(kuò)大4、主動(dòng)脈有無硬化、擴(kuò)張（主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈）5、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣環(huán)有無回聲增強(qiáng)增厚6、心功能有無改變（早期舒張功能受損，晚期收縮功能減低）13高心病典型表現(xiàn)示意圖14超聲診斷要點(diǎn)二維和M超聲心動(dòng)圖1、左心室肥厚

是高心病主要的超聲表現(xiàn)，超聲檢出室壁肥厚早于心電圖。、向心性肥厚

左室壁與室間隔呈向心均勻性增厚，心肌回聲無改變，左心室腔正?；蜃冃?。心肌收縮運(yùn)動(dòng)較正常增強(qiáng)。（多為對(duì)稱性肥厚）對(duì)稱性向心性肥厚：室間隔、左室后壁厚度≧12mm，

室間隔/左室后壁比值<1.315超聲診斷要點(diǎn)左室向心性肥厚示意圖左室壁增厚

乳頭肌增粗左室短軸切面顯示左室心肌呈對(duì)稱性肥厚，心肌回聲無改變，左室腔變小17超聲診斷要點(diǎn)M型超聲心動(dòng)圖心室波群顯示室間隔和左室后壁非對(duì)稱性向心性肥厚M型超聲心動(dòng)圖左室短軸切面顯示心肌收縮運(yùn)動(dòng)較正常稍有增強(qiáng)IVSLVPWLV18超聲診斷要點(diǎn)、離心性肥大晚期左心室壁可以對(duì)稱性增厚或不增厚，左室左房腔擴(kuò)大。室壁運(yùn)動(dòng)減低，整體收縮功能下降。

LALVRARV19超聲診斷要點(diǎn)（舒張期）（收縮期）左房2、左房增大，可以引起房顫，并導(dǎo)致左房血栓形成。左室長(zhǎng)軸切面顯示室間隔和左室后壁明顯肥厚，心肌回聲無改變，左房增大21超聲診斷要點(diǎn)3、主動(dòng)脈內(nèi)徑輕度擴(kuò)張，M超聲顯示主動(dòng)脈波群(心底波群)的重搏波消失。M超聲心動(dòng)圖心底波群主動(dòng)脈正常重搏波V’M超聲心動(dòng)圖心底波群重搏波消失22超聲診斷要點(diǎn)4、主動(dòng)脈瓣膜易發(fā)生增厚、鈣化等改變，二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張可導(dǎo)致反流，二尖瓣腱索變性、斷裂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。左室長(zhǎng)軸切面顯示主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)AOLARVLV二尖瓣環(huán)鈣化，主動(dòng)脈瓣硬化，升主動(dòng)脈回聲增強(qiáng)23超聲診斷要點(diǎn)3、左心室心功能變化。

、左心室舒張功能

注意：左心室舒張功能異?？稍缬谑冶诜屎瘢ㄊ鎻埞δ墚惓３霈F(xiàn)較早），當(dāng)室壁肥厚時(shí)多有舒張功能異常。當(dāng)舒張期二尖瓣口血流頻譜正常時(shí)，應(yīng)結(jié)合組織多普勒等進(jìn)行判斷是否存在假性正?；F(xiàn)象。

25超聲診斷要點(diǎn)舒張性心衰的診斷示意圖--引自郭繼鴻所著《舒張性心衰的新理念》輕度正常中度重度跨二尖瓣血流二尖瓣環(huán)速度（假性正?；┦鎻埞δ墚惓?6超聲診斷要點(diǎn)、左心室收縮功能

晚期（離心性肥厚）時(shí)收縮功能減低。

對(duì)左室構(gòu)型正常者，可用M型超聲進(jìn)行心功測(cè)量，對(duì)向心性或離心性肥厚者，以改良Simpson法測(cè)量心功準(zhǔn)確性最高。29鑒別診斷

項(xiàng)目

高血壓性心臟病的左室肥厚

肥厚型心肌病年齡

中年以上多

中青年多高血壓史

有

無家族性肥厚型心

無

可有肌病史及猝死史

肥厚類型

多為對(duì)稱性

多為不對(duì)稱性，回聲紊亂及心肌回聲

心肌回聲多正常

多呈顆粒狀或毛玻璃樣

左心室腔正?；蜉p度縮小

縮小，呈新月型左心室收縮功能早期正常或偏高，晚期減低

高動(dòng)力性左心室舒張功能減退

明顯減退1、與肥厚型心肌病鑒別30鑒別診斷室間隔顯著增厚，左室后壁不厚，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為＞1.3，室間隔回聲不均勻，收縮期增厚率減低，運(yùn)動(dòng)幅度減低，左室后壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。肥厚型梗阻性心肌病高血壓性心臟病室間隔和左室后壁向心性對(duì)稱性均勻肥厚，心肌回聲無改變，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為<1.3LVPWIVSIVSLVPW31鑒別診斷2、左心室流出道、主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈的狹窄均可導(dǎo)致左心室肥厚，超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意主動(dòng)脈瓣、瓣上及降主動(dòng)脈內(nèi)徑情況。3、運(yùn)動(dòng)員心臟

運(yùn)動(dòng)員左心室肥厚一般無左室舒張功能異常。靜息狀態(tài)下室壁增厚程度與血壓不呈比例，要注意了解病史。32超聲報(bào)告超聲所見：各房室腔大小尚正常（左房左室擴(kuò)大，左房稍大）。主動(dòng)脈內(nèi)徑（增寬、正常），前后壁回聲增粗增強(qiáng)，重搏波（存在、消失、不清）主動(dòng)脈活動(dòng)（彈性減低、有僵硬感、正常）肺動(dòng)脈不寬。室間隔與左室后壁增厚（厚度正常），運(yùn)動(dòng)幅度及增厚率增強(qiáng)。各瓣膜形態(tài)回聲正常，啟閉尚可（主動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)、關(guān)閉欠佳）。二尖瓣前葉舒張期EF斜率減慢。多普勒檢查：舒張期探及少量主動(dòng)脈瓣反流信號(hào)，余各瓣口未探及異常血流信號(hào)。舒張期二尖瓣口血流頻譜A峰大于E峰（E峰加速時(shí)間延長(zhǎng)）超聲診斷：陽性所見符合高血壓心臟病（離心性肥厚型）左房擴(kuò)大左室壁肥厚左室舒張功能減低升主動(dòng)脈擴(kuò)張

——引自2012年版《超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)》李靖主編33超聲報(bào)告超聲所見：主要測(cè)值（單位mm）主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑:22.7mm右室內(nèi)徑:24.0mm室間隔厚度:13.6mm主肺動(dòng)脈內(nèi)徑:右室流出道:26.0mm左室后壁厚度:12.6mm左房?jī)?nèi)徑:43.5mm左室舒末內(nèi)徑:46.2mm射血分?jǐn)?shù):70%右房橫徑:左室縮末內(nèi)徑:mm短軸縮短率:36%超聲所見：1、主動(dòng)脈根部不寬，搏幅減弱。升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)徑24.4mm。主動(dòng)脈瓣增厚，反光增強(qiáng)，以左冠瓣為重，左冠瓣上可見多個(gè)高回聲光斑，最大6*5mm，開放受限，關(guān)閉有裂隙；肺動(dòng)脈不寬，瓣膜活動(dòng)良好。2、二，三尖瓣雙峰鏡像。二尖瓣環(huán)增厚，回聲增強(qiáng)。組織多普勒示a峰高于e峰。3、左房增大。4、室間隔及左室壁增厚，運(yùn)動(dòng)良好。5、CDFI：AR3.7m/s,主動(dòng)脈瓣血流速度2.3m/s超聲診斷：符合高血壓心血管改變（向心性肥厚型）主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度狹窄主動(dòng)脈瓣血流速度增快并輕-中度關(guān)閉不全二尖瓣環(huán)鈣化左室收縮功能良好左室舒張功能減低（1級(jí)）隨診——引自2013年醫(yī)大二院夏稻子老師的超聲報(bào)告34臨床心臟超聲