高血壓防治進(jìn)展課件

高血壓防治進(jìn)展

高血壓概念

高血壓是最常見的慢性病，是可控制的疾病。高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性心血管綜合征,其導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變。高血壓是腦卒中、冠心病及腎臟病最重要的危險(xiǎn)因素。人群高血壓流行情況心腦血管病為國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素我國(guó)人群高血壓患病率我國(guó)人群高血壓的知曉率，治療率和控制率中國(guó)≥40歲17萬人8年隨訪總死亡原因及構(gòu)成

死亡率（/10萬·年）占總死亡構(gòu)成（%）心臟病 296.3

22.5惡性腫瘤 293.3

22.3腦血管病 276.9

21.3

（JHe,NEJM2005,353:1124）中國(guó)≥40歲17萬人8年隨訪總死亡的危險(xiǎn)因素高血壓 RR=1.48吸煙 RR＝1.23缺乏體力活動(dòng) RR＝1.20中國(guó)35-64歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002）

基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件

發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人數(shù)比例(%)21202111135423RR中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1美國(guó)2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素超重和肥胖：超重：BMI24kg/m2肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：腰圍（WC）男85cm、女80cm

高鹽飲食：我國(guó)北方人群食鹽攝入量12-18g/d，南方7-8g/d，北方人群高血壓患病率較高中度以上飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高；持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%

診斷性評(píng)估確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）靶器官損害及相關(guān)臨床情況（并存疾患）高血壓的診斷*未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次測(cè)血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）*既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓心血管危險(xiǎn)分層

2007年歐洲高血壓指南評(píng)估指標(biāo)變化危險(xiǎn)因素中增加了空腹血糖5.6~6.9mmol/L以及糖耐量異常TC由>6.5mmol/L降為>5.0mmol/L,LDLC由>4.0mmol/L降為>3.0mmol/L,增加了TG>1.7mmol/L因CRP的價(jià)值尚不明確，未再列入危險(xiǎn)因子之一TOD中增加了頸-股脈搏波速（PWV）>12m/s踝臂血壓指數(shù)（ABI）<0.9低的腎小球?yàn)V過率（<50ml/(min·1.75m2)）或肌酐清除率（<60ml/min）高危/極高?；颊吒哐獕褐委熌繕?biāo)

主要治療目標(biāo)最大程度降低心血管疾病總體危險(xiǎn)治療策略

血壓所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素高血壓治療目標(biāo)所有高血壓患者的血壓至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低糖尿病以及有相關(guān)臨床疾?。X血管病、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿）的高?；驑O高危患者至少降至130/80mmHg以下老年人<150/90mmHg高血壓治療基本概念降壓是關(guān)鍵抗高血壓治療帶來的收益主要來自降血壓本身，不論患者應(yīng)用什么藥物治療，只要將血壓降至140/90mmHg以下均會(huì)對(duì)患者有保護(hù)作用

堅(jiān)持非藥物療法，改變不良生活方式堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范降壓藥物治療非藥物治療措施減輕體重：BMI≤２４采用合理膳食限制鈉鹽每人每日＜６克減少脂肪占總熱量的３０％以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙高血壓藥物治療治療總目標(biāo)：通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以降低心腦血管病和腎病的患病率及死亡率。治療原則：⑴小劑量開始，如療效不滿意可漸加量以獲最佳療效。⑵推薦用一天一次給藥而持續(xù)24h作用的藥物。⑶為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素，OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~179或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療1~2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活方式改變生活方式改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，MS，OD改變生活方式改變生活方式并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療明確的CV疾病或腎臟疾病改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療起始降壓治療--EarlierandLower!降壓藥物選擇抗高血壓藥的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)癥 禁忌癥 明確禁忌 可能禁忌利尿劑（噻嗪） CHF，老年高血壓 痛風(fēng) 妊娠 （袢）腎功能不全，CHF （抗醛）CHF，MI后 腎衰，高血鉀-阻滯劑 心絞痛，MI后 慢阻肺哮喘 外周血管病

CHF,心速,妊娠 2/3A-VB 糖耐異運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫）老年人，收縮期高血壓 心動(dòng)過速 心絞痛，外周血管病 CHF

妊娠，頸動(dòng)脈硬化，LVH

(非二氫)心絞痛,室上速 2/3度A-VB,CHF

頸動(dòng)脈硬化

降壓藥物的聯(lián)合治療ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。

高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療1)降脂治療：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT和我國(guó)CCSPS等高血壓伴有癥狀的冠心病、外周血管病、缺血性卒中史、2型糖尿病，TC>3.5mmol/L(135mg/dl)，應(yīng)予以他汀類降脂治療無明顯心血管病或糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)≥20％的，血TC>3.5mmol/L，也應(yīng)接受他汀類治療高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療2）抗血小板治療有心血管事件史者應(yīng)當(dāng)使用抗血小板治療小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上，血肌酐升高或10年心血管總危險(xiǎn)≥20％(高危)的高血壓者有益。只有在血壓控制良好時(shí)才能用阿司匹林特殊人群的降壓治療老年人（>60歲）特點(diǎn)：以收縮壓升高為主，常有危險(xiǎn)因素，TOD，易有體位性低血壓。降壓目標(biāo)是<150/90mmHg，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。但當(dāng)老年高血壓患者舒張壓<70mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)楫?dāng)舒張壓<60mmHg時(shí)，冠脈血供明顯降低，易誘發(fā)心絞痛，甚至發(fā)生急性心梗。對(duì)老年高血壓患者降壓盡量要平穩(wěn)，對(duì)收縮壓很高的患者，需要分步降壓。首選藥物：CCB中的長(zhǎng)效二氫吡啶類和噻嗪類利尿劑。

高血壓前期的治療TROPHY研究將高血壓前期的772例患者隨機(jī)分成兩組，一組給予非藥物治療及安慰劑，另一組在非藥物治療基礎(chǔ)上給予ARB類藥物治療，隨診2年后兩組都給予安慰劑繼續(xù)治療2年。第一個(gè)2年結(jié)束時(shí)，安慰劑組40.4%的患者發(fā)展成了高血壓，ARB組僅13.6%的患者發(fā)展成了高血壓。4年后，安慰劑組有63%的患者進(jìn)展為高血壓，原ARB組的比例為53.2%。提示通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)可以改變高血壓發(fā)展的自然病程。高血壓合并糖尿病降壓目標(biāo)為<130/80mmHg，如果伴有蛋白尿>1g/d，血壓應(yīng)<125/75mmHg。1型糖尿病首選ACEI；2型糖尿病合并蛋白尿首選ARB，沒有明顯蛋白尿，ACEI或ARB均可作為治療的選擇。ALLHAT及VALUE等研究提示β受體阻滯劑和利尿劑，尤其是兩者合用時(shí)，新發(fā)糖尿病的比例最高，CCB其次，ACEI及ARB新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最低，因此目前不推薦β受體阻滯劑作為糖尿病和其高危人群的一線用藥。妊娠合并高血壓低?；颊撸貉獕?40~160/90~100mmHg，體檢、心電圖以及超聲心動(dòng)圖檢查正常無蛋白尿，且除外合并其他嚴(yán)重疾病者如果胎兒尚不足4周，可在門診或住院進(jìn)行保守治療，密切監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況及患者的血壓和實(shí)驗(yàn)室檢查，可每2周隨訪1次。如果血壓持續(xù)>140~160/95~100mmHg或者出現(xiàn)靶器官損害時(shí)，考慮使用降壓藥，如出現(xiàn)先兆子癇或胎兒發(fā)育異常，應(yīng)考慮住院觀察或進(jìn)行分娩。妊娠合并高血壓高危患者：指血壓>170/110mmHg，常合并臟器功能受損、不良生育史、糖尿病、腎臟損害或膠原病。應(yīng)該入院治療，建議舒張壓≥105~110mmHg或收縮壓≥170mmHg時(shí)進(jìn)行治療，要避免血壓降得太快，也要避免將血壓降至正常，治療的目標(biāo)是舒張壓<105mmHg。當(dāng)存在下列情況為中止妊娠的指征：血壓惡性升高，胎兒狀態(tài)不佳，胎肺已經(jīng)成熟，出現(xiàn)嚴(yán)重的妊高征。妊娠合并高血壓常用于緊急降壓的藥物⑴拉貝洛爾；⑵硝苯地平；⑶肼苯達(dá)嗪。常用于慢性血壓控制的藥物⑴甲基多巴；⑵β受體阻滯劑，如拉貝洛爾、美托洛爾，不建議用于妊娠早期；阿替洛爾可能與新生兒低體重有關(guān)；⑶肼苯達(dá)嗪可用于妊娠早期，但不作為一線藥物；⑷利尿劑因使血容量減少?gòu)亩T發(fā)先兆子癇，不宜大劑量使用。禁用ACEI和ARB類藥物。高血壓危象的治療包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥指血壓突然嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴隨心、腦、腎等靶器官損害的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性左心衰、不穩(wěn)定心絞痛、子癇、急性腎