農(nóng)藥中毒-陸春城

農(nóng)藥中毒

Pesticidespoisoning陸春城職業(yè)醫(yī)學(xué)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院P152123概述概念Simple:用于防止、控制或消滅一切蟲害的化學(xué)物質(zhì)或化合物《中華人民共和國農(nóng)藥管理?xiàng)l例》：用于預(yù)防、消滅或者控制危害農(nóng)業(yè)、林業(yè)的病、蟲、草和其他有害生物以及有目的地調(diào)節(jié)植物、昆蟲生長的化學(xué)合成或者來源于生物、其他天然物質(zhì)的一種物質(zhì)或者幾種物質(zhì)的混合物及其制劑“…apesticideisanysubstanceormixtureofsubstancesintendedforpreventing,destroying,repelling,ormitigatinganypest.”“…apestisanyharmful,destructive,ortroublesomeanimal,plantormicroorganism.”USEnvironmentalProtectionAgency(EPA)4Howmightwebeexposed職業(yè)接觸人群：從事生產(chǎn)、運(yùn)輸、保存、使用整個社會人群：通過污染的產(chǎn)品、水體、土壤等環(huán)境接觸自殺性中毒的主要工具5毒物進(jìn)入機(jī)體主要途徑6不同組織對毒物相對吸收率7Classificationofpesticides按作用方式觸殺劑contactpoison胃毒劑stomachpoison熏蒸劑毒劑fumigantpoison內(nèi)吸毒劑systematicpoison特異性毒劑specialpoision8按靶生物分類殺蟲劑insecticides殺菌劑fungicides除草劑herbicides殺鼠劑rodenticides殺螨劑miticides殺螺劑molluscides殺卵劑ovicides殺線蟲劑nematocides生長調(diào)節(jié)劑growthregulatorsClassificationofpesticides9按單、混劑分類農(nóng)藥單劑農(nóng)藥混劑（over60%）：幾乎都含有有機(jī)磷有機(jī)磷+擬除蟲菊酯有機(jī)磷+有機(jī)磷有機(jī)磷+有機(jī)磷+擬除蟲菊酯有機(jī)磷+氨基甲酸酯有機(jī)磷+氨基甲酸酯+擬除蟲菊酯混配農(nóng)藥的毒性多數(shù)呈相加作用，少數(shù)為協(xié)同作用。對人體的危害更大混劑農(nóng)藥的識別Classificationofpesticides10關(guān)于農(nóng)藥的管理《中華人民共和國農(nóng)藥管理?xiàng)l例》國家實(shí)行農(nóng)藥登記制度國家實(shí)行農(nóng)藥生產(chǎn)許可制度國家實(shí)行農(nóng)藥經(jīng)營管理制度國家實(shí)行農(nóng)藥使用范圍的限制《農(nóng)藥標(biāo)簽和說明書管理辦法》2007.12.8，農(nóng)業(yè)部《農(nóng)藥安全使用規(guī)定》《農(nóng)藥合理使用準(zhǔn)則》《農(nóng)村農(nóng)藥中毒衛(wèi)生管理辦法》（試行）

11禁止使用農(nóng)藥名單2002年6月5日起六六六和滴滴涕（DDT）二溴氯丙烷（DBCP）殺蟲脒二溴乙烷（EDB）艾氏劑狄氏劑汞制劑敵枯雙氟乙酰胺甘氟毒鼠強(qiáng)毒殺芬除草醚砷、鉛類氟乙酸鈉毒鼠硅2007年1月1日起甲胺磷對硫磷甲基乙硫磷久效磷磷銨

12Acutetoxicity分級標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)大鼠急性毒性）毒性分級經(jīng)口LD50(mg/kg)經(jīng)皮LD50(mg/kg)吸入LC50(mg/m3)2h農(nóng)藥舉例劇毒<5<20<20對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）甲拌磷（3911）、氧化樂果高毒5~5020~20020~200甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏中等毒50~500200~2000200~2000樂果、敵百蟲低毒500~50002000~50002000~5000馬拉硫磷微毒>5000>5000>500013Acutetoxicity癥狀與體征dermal：刺激、發(fā)癢、發(fā)紅respiratory：胸肺部的燒灼痛、咳嗽oral：惡心、嘔吐、肌肉顫慉、發(fā)汗、虛弱ocular：短暫或永久性的刺激癥狀或失明14Chronictoxicity反復(fù)或長時間低劑量接觸延時發(fā)作delayedoutbreak可能引起的損害CancerTumorsBirthdefectsImpotenceInfertilityorsterilityBloodDisorders(anemia,inabilitytoclot)BraindamageParalysisEmphysema,asthmaKidneyproblems15職業(yè)性中毒的可能環(huán)節(jié)工藝落后，通風(fēng)排毒措施欠佳缺少個人防護(hù)設(shè)備運(yùn)輸和銷售環(huán)節(jié)發(fā)生包裝破損，藥液溢漏使用時違反操作規(guī)程施藥器械溢漏徒手或用口吹的方式處理噴管故障逆風(fēng)噴灑未遵守隔行施藥衣服和皮膚污染未及時清理16Howtopreventandcontrolthepoisoning?關(guān)鍵是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和普及安全用藥知識嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥管理的有關(guān)規(guī)定宣傳普及安全生產(chǎn)與使用農(nóng)藥知識改進(jìn)農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械，防止跑、冒、滴、漏；加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，用機(jī)械化包裝替代手工包裝遵守安全操作規(guī)程醫(yī)療保健、預(yù)防措施其他措施17有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥organophosphoruspesticides擬除蟲菊酯類農(nóng)藥pyrethroids氨基甲酸酯類農(nóng)藥carbamates百草枯paraquatRepresentativePesticides18有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥

organophosphatepesticides我國目前生產(chǎn)和使用最多的一種農(nóng)藥絕大多數(shù)為殺蟲劑，少數(shù)為殺菌劑、殺鼠劑、除草劑和植物生長調(diào)節(jié)劑2007年1月1日起禁用5種高毒有機(jī)磷農(nóng)藥甲胺磷對硫磷甲基乙硫磷久效磷磷銨19Chemicalandphysicalproperties純品一般為白色結(jié)晶， 工業(yè)品為淡黃色或棕 色油狀液體有類似大蒜臭味；一般不溶于水，易溶于有機(jī)溶劑；對光、熱、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解特例：敵百蟲為白色粉末狀結(jié)晶，易溶于水，在堿性溶液中可生成毒性較大的敵敵畏。因此，敵百蟲中毒時禁用堿性液體處理P（S）20Toxicokineticsabsorption：可經(jīng)胃腸道、呼吸道及完好的皮膚和粘膜吸收；經(jīng)胃腸道和呼吸道進(jìn)入人體時，吸收較為迅速和完全，皮膚吸收是職業(yè)中毒的主要途徑distribution：吸收后迅速隨血液及淋巴循環(huán)分布到全身各器官組織，其中以肝臟含量最高，腎、肺、脾次之?？赏ㄟ^血腦屏障、胎盤屏障metabolism：主要由P450系統(tǒng)和機(jī)體酯酶進(jìn)行氧化（毒性↑）、水解（毒性↓）excretion：主要代謝產(chǎn)物二烷基磷酸酯類隨尿排出，很快，數(shù)日可排完。少量隨糞便排出。21P＋HO(S)XPRROHRORO(S)X有機(jī)磷酸酯烷基磷酸酯+醇兩相反應(yīng)氧化：增毒（對硫磷→對氧磷對硝基酚）水解：減毒（馬拉硫磷→馬拉氧磷）磷酸三酯水解酶羧酸酯酶失活呼吸道消化道皮膚肝血腦屏障胎盤屏障脂肪尿22代謝產(chǎn)物主要母體化合物二甲基磷酸酯敵敵畏、敵百蟲、速滅磷、馬拉硫磷、樂果、皮蠅磷二乙基磷酸酯特普、對氧磷、內(nèi)吸氧磷、二嗪氧磷、除線磷二甲基硫代磷酸酯殺螟硫磷、皮蠅磷、馬拉硫磷、樂果二乙基硫代磷酸酯二嗪農(nóng)、內(nèi)吸磷、對硫磷、皮蠅磷二甲基二硫代磷酸酯馬拉硫磷、樂果、谷硫磷二乙基二硫代磷酸酯乙拌磷、甲拌磷尿中可檢測的有機(jī)磷農(nóng)藥的六種代謝產(chǎn)物及其母體化合物23Poisoningmechanism主要機(jī)制：抑制膽堿酯酶（cholinesterase,ChE）的活性直接作用于膽堿能受體抑制其他的酯酶直接作用于心肌細(xì)胞造成心肌損傷引起遲發(fā)性神經(jīng)病變（OPIDN）引起中間肌無力綜合癥(IMS)24突觸部位乙酰膽堿動態(tài)模擬圖25抑制膽堿酯酶的活性抑制膽堿酯酶(ChE)活性,使其失去分解乙酰膽堿(ACh)的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)聚集，引起膽堿能神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生強(qiáng)烈的毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有機(jī)磷酸酯類直接抑制ChE，故抑制作用較快；硫代磷酸酯類必須在體內(nèi)經(jīng)過活化后才能抑制，故其對ChE的抑制作用較慢，持續(xù)時間較長26陰離子部位酶解部位

乙酰膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶示意圖HOOOOPRR'X+OOOOPRR'27脫烷基反應(yīng)Oxime肟功能基中毒時間延長，磷?；憠A酯酶可失去重活化能力，而成為“老化酶”——自動催化的脫烷基反應(yīng)，其恢復(fù)只能靠再生28遲發(fā)性神經(jīng)病變

(organophosphate-induceddelayedneuropathy,OPIDN)

(organophosphate-induceddelayedpolyneuropathy,OPIDP)主要病變?yōu)橹車窠?jīng)及脊髓長束的軸索變性，軸索內(nèi)聚集管囊樣物繼發(fā)髓鞘改變。長而粗的軸索最易受損害，且以遠(yuǎn)端為重，符合中樞-周圍遠(yuǎn)端型軸索病。發(fā)病機(jī)制尚未明了目前認(rèn)為與神經(jīng)病靶酯酶（neuropathytargetesterase,NTE）抑制以及靶神經(jīng)軸索內(nèi)的鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶B受干擾，使神經(jīng)軸突內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，骨架蛋白分解，導(dǎo)致軸突變性有關(guān)29中間肌無力綜合征（intermediatemyastheniasyndrome,IMS）某些有機(jī)磷農(nóng)藥如樂果、氧化樂果等中毒后，在出現(xiàn)膽堿能危象后和出現(xiàn)OPIDN前，出現(xiàn)的以肢體近端肌肉、顱神經(jīng)支配的肌肉以及呼吸肌的無力為主要表現(xiàn)的一種臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制尚未闡明主要假設(shè)有神經(jīng)-肌接頭傳導(dǎo)阻滯、橫紋肌壞死、一線膽堿酯酶持續(xù)抑制、血清鉀離子水平下降、氧自由基損傷等30ClinicalsyndromeAcutepoisoning發(fā)病時間經(jīng)皮膚吸收中毒一般在接觸2～6小時后發(fā)病口服中毒可在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀呼吸道吸收中毒時潛伏期也短，但往往在連續(xù)工作下逐漸發(fā)病癥狀和體征AcuteCholinergic毒蕈堿樣癥狀peripheralmuscarinic煙堿樣作用peripheralnicotinic中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀central其他癥狀I(lǐng)ntermediatesymptom:IMS：主要在中毒后第2~7天OPIDN:delayedperipheralneuropathy：急性中毒恢復(fù)后31毒蕈堿樣癥狀muscarinic早期就可出現(xiàn)主要表現(xiàn)腺體分泌亢進(jìn)，出現(xiàn)多汗、流涎、流淚、口鼻分泌物增多及肺水腫等平滑肌痙攣，氣管、支氣管、消化道及膀胱逼尿肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及大小便失禁等瞳孔縮小，重者常小如針尖心血管抑制，可見心動過緩、血壓偏低及心律失常32煙堿樣作用nicotinic出現(xiàn)血壓升高及心動過速，常掩蓋毒蕈堿樣作用下的血壓偏低及心動過緩運(yùn)動神經(jīng)興奮時，表現(xiàn)肌束震顫、肌肉痙攣進(jìn)而由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)肌無力、肌肉麻痹等33中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期出現(xiàn)頭暈、頭痛、倦怠、乏力等，隨后可出現(xiàn)煩躁不安、言語不清及不同程度的意識障礙。嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)癲癇樣抽搐、瞳孔不等大等。甚至呼吸中樞麻痹死亡34其他癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)許多并發(fā)癥狀中毒性肝病急性壞死性胰腺炎腦水腫中毒性心肌損害35遲發(fā)性神經(jīng)病變

(organophosphate-induceddelayedneuropathy,OPIDN)

(organophosphate-induceddelayedpolyneuropathy,OPIDP)主要病變?yōu)橹車窠?jīng)及脊髓長束的軸索變性，軸索內(nèi)聚集管囊樣物繼發(fā)髓鞘改變。長而粗的軸索最易受損害，且以遠(yuǎn)端為重，符合中樞-周圍遠(yuǎn)端型軸索病。發(fā)病機(jī)制尚未明了目前認(rèn)為與神經(jīng)病靶酯酶（neuropathytargetesterase,NTE）抑制以及靶神經(jīng)軸索內(nèi)的鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶B受干擾，使神經(jīng)軸突內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)，骨架蛋白分解，導(dǎo)致軸突變性有關(guān)36中間肌無力綜合征（intermediatemyastheniasyndrome,IMS）某些有機(jī)磷農(nóng)藥如樂果、氧化樂果等中毒后，在出現(xiàn)膽堿能危象后和出現(xiàn)OPIDN前，出現(xiàn)的以肢體近端肌肉、顱神經(jīng)支配的肌肉以及呼吸肌的無力為主要表現(xiàn)的一種臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制尚未闡明主要假設(shè)有神經(jīng)-肌接頭傳導(dǎo)阻滯、橫紋肌壞死、一線膽堿酯酶持續(xù)抑制、血清鉀離子水平下降、氧自由基損傷等37急性中毒級別臨床表現(xiàn)輕度中毒

頭暈、頭痛、多汗、惡心、嘔吐、視力模糊，瞳孔輕度縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%中度中毒

除上述癥狀外還有流涎、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、呼吸困難、肌纖維震顫、瞳孔明顯縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%重度中毒

除上述癥狀外出現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹、腦水腫。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。急性膽堿能危象的程度分級38Chronicpoisoning多見于農(nóng)藥生產(chǎn)工人，癥狀一般較輕，以中毒性類神經(jīng)征為主。近年來注意到可能對免疫系統(tǒng)、生殖功能有不良作用39致敏作用和皮膚損害支氣管哮喘bronchialasthma過敏性皮炎allergicdermertitis40診斷1.診斷依據(jù)3.急性中毒輕度：50-70%頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀、瞳孔可能縮小中度：30-50%肌束顫動、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清醒或模糊重度：<30%肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫中間肌無力綜合征：中毒后1～4天，肌無力遲發(fā)性神經(jīng)?。焊杏X-運(yùn)動型周圍神經(jīng)病全血AChE活性癥狀2.接觸反應(yīng)<70%無明顯表現(xiàn)

>70%輕度全血AChE活性癥狀4.慢性中毒神經(jīng)癥狀毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀→兩項(xiàng)+AChE活性<50%，脫離接觸1w內(nèi)3次連續(xù)<50%→一項(xiàng)+AChE活性<30%，脫離接觸1w內(nèi)3次連續(xù)<50%41福建某村56名村民喝完滿月酒后，集體食物中毒

鄭某，男，36歲。當(dāng)天中午，鄭某喝完喜酒回到家，就感到渾身乏力并嘔吐，嘔吐物都帶有“蒜臭”味。下午2時左右，家人將其送醫(yī)院。其間，鄭某多次全身抽搐，上吐下瀉，大小便完全失禁。

56歲的黃某和其他的一些病人則是另一種癥狀：不停舞動手腳，表現(xiàn)得非常煩躁，要幾個人用大力氣才能將病人按在床上接受醫(yī)生治療。用藥后，這些病人又開始說胡話、罵人，很像“中邪”的樣子。醫(yī)生稱，病人的上述反應(yīng)是中樞神經(jīng)中毒的典型癥狀。

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據(jù)當(dāng)?shù)丶部夭块T取樣分析，這次食物中毒為有機(jī)磷中毒。醫(yī)生介紹：

在農(nóng)村，除蟲劑、除草劑、殺菌劑等都是常見的有機(jī)磷農(nóng)藥，不時有農(nóng)民不小心沾上或吸入導(dǎo)致中毒，他們見得比較多。所以當(dāng)他們看到這些病人都有瞳孔縮小的共同特征，嘔吐物都帶有“蒜臭”味，就立刻想到有機(jī)磷中毒。接著臨床診斷，發(fā)現(xiàn)病人頭暈乏力、神志恍惚，并有陣發(fā)性驚厥狀態(tài),所以斷定為有機(jī)磷中毒。

44Treatmentprinciple急性中毒Acutepoisoning1.清除毒物decontamination：立即使患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水或5%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲除外）、清水、溫清水(忌用熱水)徹底清洗皮膚、頭發(fā)、指甲；眼部受污染，應(yīng)迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗，洗后滴入1％后馬托品數(shù)滴；口服中毒者，用溫水或2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）反復(fù)洗胃，直至洗出液無農(nóng)藥味為止。45脫離現(xiàn)場清洗催吐徹底洗胃導(dǎo)瀉－－減少吸收，促進(jìn)排泄462.解毒藥物antidotes。迅速給予解毒藥物，輕度中毒者可單獨(dú)給予阿托品（早期、足量、反復(fù)給藥）;中度或重度中毒者，需要阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑(如氯磷定、解磷定)兩者并用。atropinisation+resuscitation樂果、敵敵畏等中毒時，以阿托品為主。注意阿托品化atropinisation防止阿托品過量，甚至中毒47

使用原則：“早期、足量、足療程”。

可肌內(nèi)注射，亦可靜脈注射，一般推薦肌內(nèi)注射，如有休克時可緩慢靜脈注射（約20～30分鐘）。首次0.5克氯磷定肌內(nèi)注射，維持量每次1.0克較為合適，每2小時給藥1次，同時監(jiān)測膽堿酯酶活性，達(dá)到50%～60%(全血膽堿酯酶)停藥觀察。（一）膽堿酯酶復(fù)能劑1、氯磷定48

按氯磷定劑量*1.6給藥，此藥不能肌內(nèi)注射，亦不宜加入大瓶中靜脈滴注，宜緩慢靜脈注射（約20～30分鐘），或加入小量液體中，在30分鐘左右靜脈滴注。2、解磷定49輕、中、重度中毒的首次劑量分別為1～2mg、2～4mg和4～6mg，45分鐘后仍有毒蕈樣癥狀，再給1～2mg，達(dá)到阿托品化后，每8～12小時給1～2mg。（二）抗膽堿能藥物使用

1、長效托寧是軍科院研制的一類新藥。具有選擇性的抗膽堿藥,有對抗外周毒蕈堿癥狀，亦具有抗中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，對M2受體無明顯作用，故不影響心率，阿托品化時不要求達(dá)到90～100次/分心率。502、阿托品阿托品化：

其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。

口干，皮膚干燥，心率在90－100次/分，（體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失）須維持阿托品化1-3d。51鹽酸戊乙奎醚（長托寧）替代阿托品阿托品阿托品缺乏抗N樣受體作用和抗中樞治療作用，阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大、治愈率底，病死率高，阿托品的不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致死亡者高達(dá)67.8％，阿托品化：主要包括瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，國外也將腸鳴音作為阿托平用量評價指標(biāo)之一長托寧能同時作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)能同時作用于M、N樣受體對M受體亞型選擇性治療的安全性半衰期長，使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡便、易行長托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口干523.對癥治療：處理原則同內(nèi)科。臨床癥狀消失后仍應(yīng)繼續(xù)觀察2~3天樂果、馬拉硫磷、久效磷中毒者，應(yīng)延長治療觀察時間重度患者避免過早活動，防止病情突變534.勞動能力鑒定觀察對象，暫時調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)1~2周，并復(fù)查全血ChE活性，有癥狀者可適當(dāng)對癥處理急性中毒，治愈后三個月內(nèi)不宜接觸有機(jī)磷農(nóng)藥。有遲發(fā)性神經(jīng)病變者，應(yīng)調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)54慢性中毒脫離接觸對癥處理和支持療法恢復(fù)正常后1~3月后，可安排原來工作如屢次發(fā)生或病情加重，應(yīng)調(diào)離有機(jī)磷農(nóng)藥接觸崗位55搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念（一）“二句話”一、治本為主

標(biāo)本兼治（一）治本

1、用膽堿酯酶復(fù)能劑為主要治療2、徹底洗胃

（二）治標(biāo)用抗膽堿能藥物二、以膽堿酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)把膽堿酯酶活性恢復(fù)到50%～60%（全血紙片法），作為治療的指標(biāo)。56搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念（二）"二條線"

一條是使用復(fù)能劑，檢測膽堿酯酶活性；另一條是使用抗膽堿能藥物，觀察阿托品化體征。57搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念（三）"二個點(diǎn)“①復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽堿酯酶活性達(dá)50%～60%；②抗膽堿能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化。58搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念（四）“二個維持量“如經(jīng)反復(fù)給復(fù)能劑，膽堿酯酶仍不能達(dá)到滿意水平，可能膽堿酯酶老化，用阿托品維持量，大約每小時1

mg～2mg，達(dá)到上述阿托品化水平。

如出現(xiàn)中間綜合癥，則亦用上述維持量。59Preventionprinciple關(guān)鍵是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和普及安全用藥知識嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥管理的有關(guān)規(guī)定宣傳普及安全生產(chǎn)與使用農(nóng)藥知識改進(jìn)農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械，防止跑、冒、滴、漏；加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，用機(jī)械化包裝替代手工包裝遵守安全操作規(guī)程醫(yī)療保健、預(yù)防措施：在健康監(jiān)護(hù)時，就業(yè)前體檢注意檢查全血膽堿酯酶活性；定期體檢應(yīng)將全血膽堿酯酶活性檢查列入常規(guī)，必要時進(jìn)行神經(jīng)-肌電圖檢查其他措施：減少接觸人數(shù)；研究低毒或無毒類農(nóng)藥，高度類農(nóng)藥中加入警告色或惡臭劑等職業(yè)禁忌證有：神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝、腎疾病、明顯的呼吸系統(tǒng)疾病、全身性疾病、全血膽堿酯酶活性明顯低于正常者60案例

某患者，男性，10歲，上午9時左右，誤服裝樂果的容器倒水喝，水入口后，因有氣味，當(dāng)即吐出，迅速送往某鎮(zhèn)醫(yī)院，給予注射阿托品，解磷定，預(yù)以洗胃，此時病人面紅，瞳孔散大，于24小時內(nèi)共注射阿托品22mg，解磷定0.8g，當(dāng)晚患者意識由清楚轉(zhuǎn)為模糊，瞳孔散大，次晨出現(xiàn)肢體抽搐伴譫妄，高熱（39.5度），立即轉(zhuǎn)院，在醫(yī)院急救室仍按有機(jī)磷中毒治療，中午12時住院。入院時有譫妄和摸空，面色蒼白，體溫39.5℃，瞳孔雙側(cè)散大，對光反應(yīng)好，口、鼻無分泌物，呼吸音正常，心率124次/分。眼底檢查：視神經(jīng)乳頭境界清楚，靜脈擴(kuò)張，無滲血及出血，當(dāng)晚會診認(rèn)為有腦水腫，故采用抗腦水腫治療，此后病情逐漸好轉(zhuǎn)，8月5日眼球開始活動，晚7時可有意識搖頭，8月6日神清，體溫正常，8月16日痊愈出院。61

阿托品化是予以足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)輕度阿托品化反應(yīng)。具體表現(xiàn)：

1瞳孔散大; 2口干,皮膚干燥、潮紅,體溫輕度升高; 3心率加快,血壓稍偏高; 4肺部濕羅音減少或消失; 5有小躁動。判斷阿托品化要全面觀察阿托品化阿托品化指標(biāo)主要為：皮膚干燥、口干、心率加快62阿托品中毒臨床表現(xiàn)

阿托品化量與阿托品中毒量很接近。在用藥過程中當(dāng)病人出現(xiàn)輕微躁動時即應(yīng)考慮阿托品過量。阿托品中毒可表現(xiàn)為:1心率超過120次/min,瞳孔明顯散大,顏面緋紅,皮膚干熱,明顯尿潴留或腸麻痹。

2高熱無汗,體溫39～40℃,嚴(yán)重者出現(xiàn)過高熱。其中毒程度與體溫成正比。

3陣發(fā)性、強(qiáng)直性抽搐。

4意識轉(zhuǎn)清后出現(xiàn)譫語、躁動、狂躁、哭笑無常、幻覺、雙手摸空等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn);重者由興奮轉(zhuǎn)為抑制,表現(xiàn)定向時空障礙、譫妄、昏迷、呼吸衰竭、血壓下降、休克甚至死亡。首次超量阿托品不經(jīng)興奮煩躁過程而迅速陷入昏迷、呼吸衰竭狀態(tài)。

5阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。上述最具特征的表現(xiàn)為躁動及譫語。63擬除蟲菊酯類農(nóng)藥pyrethroids殺蟲譜廣、藥效高、低毒、低殘留、易降解常用的如溴氰菊酯（敵殺死）、氰戊菊酯（速滅殺?。┖吐惹杈挣ィ绨倏桑┛山?jīng)呼吸道、皮膚和消化道吸收，田間作業(yè)以皮膚吸收為主。代謝迅速，無蓄積性。神經(jīng)毒物，主要侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，對皮膚粘膜有刺激作用。機(jī)制：使鈉離子通道開放延長，從而產(chǎn)生一系列的興奮癥狀。64選擇性地作用于神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉離子通道去極化后的鈉離子通道m(xù)閘門關(guān)閉延緩鈉通道開放延長一系列興奮狀態(tài)毒作用機(jī)理反式異構(gòu)體→水解（快、毒性?。╉樖疆悩?gòu)體→氧化呼吸道消化道皮膚肝游離型：酯類結(jié)合型：酸類（葡萄糖醛酸）水解羥化糞尿I型II型（-CN）有機(jī)磷殺蟲劑在體內(nèi)或體外可抑制擬除蟲菊酯類化合物的水解先后或同用這兩種殺蟲劑能協(xié)同增強(qiáng)殺蟲劑的效果及其急性毒性65ClinicalsyndromeAcutepoisoning癥狀一般較輕，表現(xiàn)為皮膚粘膜刺激癥狀和一些全身癥狀。首發(fā)癥狀在接觸4~6小時出現(xiàn)，多為面部皮膚灼癢感或頭昏，如污染眼內(nèi)者可立即引起眼痛、畏光、流淚、眼瞼紅腫及球結(jié)合膜充血水腫全身癥狀最遲48小時后出現(xiàn)。輕度表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、精神萎靡或肌束震顫中毒程度重，則很快出現(xiàn)癥狀，主為上腹部灼痛、惡心或嘔吐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)意識模糊或昏迷，重癥患者還可出現(xiàn)肺水腫當(dāng)與有機(jī)磷類混配時，臨床表現(xiàn)以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特征為主66Allergy/hypersensitivity：溴氰菊酯可引起類枯草熱pollinosis癥狀，也可誘發(fā)過敏性哮喘67Treatmentprinciple立即脫離現(xiàn)場，有皮膚污染者應(yīng)用肥皂水或清水徹底清洗觀察對象，要嚴(yán)密觀察尚無特效解毒治療，以對癥治療及支持療法為主阿托品切忌用量過大出現(xiàn)抽搐者可給予抗驚厥劑如為擬除蟲菊酯類與有機(jī)磷類混配農(nóng)藥的中毒，治療上應(yīng)先解救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，再輔以對癥治療68氨基甲酸酯類農(nóng)藥（carbamates）【理化特性】R2：芳香烴、脂肪族鏈、環(huán)烴R1