合理用藥指標(biāo)釋義

合理用藥指標(biāo)釋義

衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動工作方案》活動目標(biāo)針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用有效遏制細(xì)菌耐藥；重點(diǎn)內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入議事日程。重點(diǎn)內(nèi)容開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例重點(diǎn)內(nèi)容建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限重點(diǎn)內(nèi)容加強(qiáng)抗菌藥物購用管理三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種,處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。

重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。重點(diǎn)內(nèi)容落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療病例對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點(diǎn)評結(jié)果作為績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。重點(diǎn)內(nèi)容合理用藥目標(biāo)值住院患者抗菌藥物使用率＜60%門診患者抗菌藥物處方比例＜

20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭＜

40DDDⅠ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例＜

30%

預(yù)防用藥時間≤24h手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間術(shù)前0.5-2h合理用藥指標(biāo)處方指標(biāo)抗菌藥物用藥指標(biāo)

外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)151.每次就診人均用藥品種數(shù)釋義

目的：考查用藥過多的程度。確定規(guī)則：復(fù)方藥物當(dāng)一種藥品計(jì)算；標(biāo)準(zhǔn)化的序貫療法需制定指南。同期：指在同一個抽樣時間段或橫斷面上.1個就診人次多處開方、多張?zhí)幏叫韬喜ⅰ＝y(tǒng)計(jì)：求均值（將處方藥物總數(shù)除以就診總?cè)藬?shù)）。2.每次就診人均費(fèi)用釋義

目的：考查藥費(fèi)過高的程度。同期：指在同一個抽樣時間段或橫斷面上.1個就診人次多處開方、多張?zhí)幏降目傎M(fèi)用。統(tǒng)計(jì)：求均值（就診處方藥品總費(fèi)用除以就診總?cè)藬?shù)）。3.就診使用抗菌藥物的百分率釋義

目的：在總體水平上，考查抗菌藥物使用情況。明確抗菌藥物的范圍。就診使用抗菌藥物人次：指使用的抗菌藥物人次，無論其用了幾種抗菌藥物，即一個病人掛一次號就診時使用了抗菌藥物，就計(jì)為：就診使用抗菌藥物1人次同期就診總?cè)舜危褐冈谕粋€抽樣時間段內(nèi)，病人就診總?cè)舜?，即在同一個抽樣時間段內(nèi)掛號的病人人次統(tǒng)計(jì)：將每次就診使用抗菌藥物的例數(shù)除以就診總?cè)藬?shù)乘100。

包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥；(板藍(lán)根、大蒜素、黃連素、魚腥草素等)

抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥在此表中不列為抗菌藥；抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它復(fù)方的止瀉藥，列為抗菌藥。

明確抗菌藥物的范圍4.就診使用注射藥物的百分率釋義

目的：在總體水平上，考查注射藥物使用情況。明確注射藥物的范圍。就診使用注射藥物人次：是指在規(guī)定的抽樣時間段內(nèi)，就診使用注射藥物的人次，即如果一個病人掛一次號就診時使用了注射藥物，則就診使用抗菌藥物人次為1人次，以此類推。同期就診總?cè)舜危褐冈谕粋€抽樣時間段內(nèi)，病人就診總?cè)舜危丛谕粋€抽樣時間段內(nèi)掛號的病人人次。統(tǒng)計(jì)：將每次就診使用注射藥物的例數(shù)除以就診總?cè)藬?shù)乘100。

疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計(jì)范圍。不包括皮試液。5.基本藥物占處方用藥的百分率釋義

目的：考查醫(yī)院在醫(yī)療實(shí)踐上遵從國家藥物政策的程度基本藥物：指包括國家基本藥物、地方基本藥物在內(nèi)的所有藥物要備有當(dāng)?shù)貒一舅幬锬夸?，以便查閱。均?yīng)以藥品通用名計(jì)。統(tǒng)計(jì)：以使用當(dāng)?shù)貒一舅幬锬夸浀乃幬锲贩N數(shù)除以處方藥物總品種數(shù)乘100。用藥指標(biāo)處方指標(biāo)抗菌藥物用藥指標(biāo)

外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)釋義

目的：測量每例使用抗菌藥物的住院者平均用了幾種抗菌藥物。出院患者：因在抽樣期間，住院患者用藥沒有停止，無法計(jì)算，故使用同期出院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同期：在一個抽樣時間段內(nèi)，使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)。明確抗菌藥物的范圍?？咕幬锲贩N數(shù)：按抗菌藥物的通用名統(tǒng)計(jì)。

統(tǒng)計(jì)：抽樣期間，全部出院患者使用的抗菌藥物總品種數(shù)除以同期使用抗菌藥物的總例數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用釋義

目的：測算患者住院期間所使用的抗菌藥物平均費(fèi)用出院患者：因在抽樣期間，住院患者用藥沒有停止，無法計(jì)算，故使用同期出院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同期：在一個抽樣時間段內(nèi)，使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)?？咕幬锏馁M(fèi)用按藥品最近的購入價格（按商品名計(jì)價）。

統(tǒng)計(jì)：抽樣期間，全部出院患者使用的抗菌藥物總費(fèi)用除以同期使用抗菌藥物的總例數(shù)3.住院患者使用抗菌藥物的百分率釋義

目的：測算住院患者使用抗菌藥物的情況此項(xiàng)是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計(jì)算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計(jì)為1例使用抗菌藥物例數(shù)。如分組（手術(shù)組、非手術(shù)組或預(yù)防組、治療組）計(jì)算，同期總出院人數(shù)不相同時要考慮權(quán)重。4.抗菌藥物用藥頻度（DDDs）

DDDs=某時期藥物銷售總量(g)÷DDD

銷售總量：指對同一品種、不同規(guī)格、不同廠家，分別計(jì)算同期銷售總量，最后求和得到該品種的銷售總量，以“g”為單位成人限定日劑量DDD（defineddailydoses）單位“g”，同一通用名藥物劑型不同DDD值也不同省廳規(guī)定兒童DDD暫時按成人DDD值1／3計(jì)算5.抗菌藥物使用強(qiáng)度釋義抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人1天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)累計(jì)DDDs＝所有抗菌藥物DDDs的總和。收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。抗菌藥物使用強(qiáng)度提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。例：三種抗菌藥物①

慶大霉素8萬u／支，月消耗了90支月消耗量=90支×80mg／支=7200mg=7.2g

（1000u=1mg）DDDs=7.2g÷0.24g=30（DDD：0.24g）

慶大霉素的使用頻度是30同樣算出其他抗菌藥物得使用頻度②

頭孢唑林0.5g／支月消耗120支月消耗量=120支×0.5g／支=60gDDDs=60g÷3g=20（DDD=3g）頭孢唑林的用藥頻度20③

左氧氟沙星0.1g／支月消耗200支月消耗量=200支×0.1g／支=20gDDDs=20g÷0.5g=40（DDD=0.5g）左氧氟沙星的用藥頻度40累計(jì)DDD數(shù)=30+20+40=90使用強(qiáng)度=90÷（本月出院總?cè)藬?shù)×平均住院天數(shù)）×100325.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率釋義

目的：測算抗菌藥物費(fèi)用在總藥費(fèi)中的相對數(shù)值統(tǒng)計(jì)：將已使用的抗菌藥物總金額除以已使用藥品總金額乘100。336.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率釋義

目的：測量特殊使用類抗菌藥物在抗菌藥物使用總量中的相對數(shù)值統(tǒng)計(jì)：將特殊使用類抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）除以抗菌藥物使用總量（累計(jì)DDD數(shù)）乘100。347.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率釋義

目的：測量提供病原學(xué)檢查，從而決定最佳治療方案的能力。住院用抗菌藥物患者：是指治療用抗菌藥物患者。

統(tǒng)計(jì)：做了病原學(xué)檢查的住院病例數(shù)除以同期使用治療性抗菌藥物的住院病例數(shù)乘100。

用藥指標(biāo)處方指標(biāo)抗菌藥物用藥指標(biāo)

外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)抗菌藥物作為某些手術(shù)中的預(yù)防用藥是推薦使用的。但是在醫(yī)療實(shí)踐中，手術(shù)預(yù)防用藥經(jīng)常無適應(yīng)證而用藥，這種不必要的預(yù)防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機(jī)會，也提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產(chǎn)生。371.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率釋義

目的：測算清潔手術(shù)病例預(yù)防用藥的水平清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)：只指用于預(yù)防用藥的清潔手術(shù)病例同期清潔手術(shù)總例數(shù)：是按清潔手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計(jì)382.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)釋義

目的：測算清潔手術(shù)病例預(yù)防用藥的程度清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù)：只指用于預(yù)防用藥的清潔手術(shù)病例用抗菌藥物總天數(shù)。同期清潔手術(shù)用抗菌藥物總例數(shù)：是按清潔手術(shù)用抗菌藥物例數(shù)統(tǒng)計(jì)。393.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率釋義

目的：考查清潔手術(shù)術(shù)前首次預(yù)防用抗菌藥物的合理率因?yàn)楦鶕?jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南及相關(guān)管理規(guī)定，一般清潔手術(shù)在切皮前0.5－2.0小時內(nèi)預(yù)防切口感染給藥，是合理的。此項(xiàng)均按病例數(shù)統(tǒng)計(jì)。4.重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率

（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率

圍手術(shù)期

合理地預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物圍手術(shù)期的有關(guān)概念預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的及原則如何合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

圍手術(shù)期的概念

圍手術(shù)期（peri-operativeperiod）指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。圍手術(shù)期的構(gòu)成非圍手術(shù)期非圍手術(shù)期入院出院以手術(shù)為中心圍手術(shù)期涉及的常用藥品種類除麻醉用藥品外抗菌藥止血藥營養(yǎng)藥制酸藥鎮(zhèn)痛藥止吐藥圍手術(shù)期用藥大多是預(yù)防用藥《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

--2004年國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局…外科領(lǐng)域預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范“指導(dǎo)原則”中唯一的具體用藥方法的要求衛(wèi)生部2009年38號文：著重強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用藥尤其是Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥管理2011年抗菌藥物聯(lián)合整治方案的重要工作內(nèi)容

預(yù)防應(yīng)用的目的及原則目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。原則：

★規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提

★外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的前提：

1.規(guī)范的手術(shù)環(huán)境

2.規(guī)范的手術(shù)操作外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)不同類別切口的感染率有顯著不同

清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%哪類手術(shù)適宜預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物？Ⅰ類(清潔)：如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等Ⅱ類（清潔-污染）：Ⅲ（污染）：部分污染較輕的，多數(shù)污染的手術(shù)Ⅳ（嚴(yán)重污穢-感染）：√√Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)人體無菌部位局部無炎癥、無損傷不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官

經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入Ⅰ類切口手術(shù)管理。用藥原則提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!！高危因素除外

危險因素病人因素高齡（＞70y）、營養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等）、低氧血癥等。危險因素手術(shù)因素

手術(shù)時間長、出血量≥1500ml、置入人工材料、術(shù)中發(fā)生明顯污染、組織創(chuàng)傷大、留置引流管、術(shù)中低血壓、大量輸血等Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野用藥原則需預(yù)防用抗菌藥物Ⅲ類（污染）切口手術(shù)胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染用藥原則需預(yù)防用抗菌藥物如何用？1、品種選擇2、給藥時機(jī)3、給藥方法4、適宜的療程品種選擇原則1、手術(shù)切口常見致病菌2、抗菌藥物抗菌譜3、手術(shù)部位與抗菌藥物組織濃度分布特點(diǎn)4、本院的藥敏情況等選擇5、選擇相對廣譜、殺菌力強(qiáng)、ADR少、廉價

頭孢菌素列為首選

●心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和矯型手術(shù)主要致病菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉啶?！襁M(jìn)入腹、盆腔臟器的手術(shù)，主要的致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，則多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋新、頭孢曲松、頭孢噻肟?！裣孪朗中g(shù)，某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口腔部粘膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時覆蓋腸道桿菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用專門針對厭氧菌的甲硝唑；●肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。青霉素作為手術(shù)切口預(yù)防用藥不適宜●

耐藥率高，起不到預(yù)防的作用●

半衰期較短（0.5小時），若維持足夠的血藥濃度，需多次給藥●可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏性休克3、4代頭孢類一般不推薦預(yù)防用藥●對葡萄球菌作用不如１、2代●廣泛使用易產(chǎn)生耐藥性●價格貴特殊人群：妊娠、哺乳婦女應(yīng)當(dāng)考慮藥品通過母乳喂養(yǎng)對嬰兒的影響替硝唑紅霉素類、喹諾酮類禁用暫停授乳（用藥后＞6h）剖宮產(chǎn)手術(shù)

術(shù)前30’-2h給藥

×

臍帶結(jié)扎后給藥美國FDA藥物分級A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險性；B類：動物實(shí)驗(yàn)無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實(shí)對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益?？刮⑸锼幦焉锲趹?yīng)用危險性分類

FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險性

B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類含酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/TMP氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類

四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧

乙硫異煙胺

利巴韋林妊娠期婦女禁用抗菌藥物鏈霉素、依托紅霉素、琥乙紅霉素米諾環(huán)素、多西環(huán)素、喹諾酮類伊曲康唑氯霉素（晚期）磺胺類（臨近分娩）甲硝唑、利福平（初始3個月）哺乳婦女禁用抗菌藥物藥物鏈霉素、卡那霉素、林可霉素、紅霉素、琥乙紅霉素、米諾霉素、多西環(huán)素、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、喹諾酮類、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、柳氮磺嘧啶、替硝唑伊曲康唑、兩性霉素B38號文常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素38號文常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

38號文常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

38號文常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥）說明清潔切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為

頭孢唑啉或頭孢拉定清潔切口手術(shù)單次使用劑量：

頭孢唑啉1-2g頭孢拉定1-2g

頭孢呋辛1.5g頭孢曲松1-2g

甲硝唑0.5g對β-內(nèi)酰胺類過敏者葡萄球菌、鏈球菌感染---克林霉素革蘭氏陰性桿菌感染---氨曲南必要時可聯(lián)合使用

MRSA檢出率高的醫(yī)院如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。如何用？1、品種選擇2、給藥時機(jī)3、給藥方法4、適宜的療程預(yù)防用藥時機(jī)重要性超過藥物選擇手術(shù)前0.5-2小時內(nèi)或麻醉開始時給藥

“嚴(yán)陣以待有的放矢”手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥

構(gòu)成手術(shù)感染的三個階段手術(shù)開始

細(xì)菌早期容易清除

粘附但未大量繁殖不易迅速清除大量繁殖引起炎癥

污染→定植→感染

××數(shù)小時78細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6

hrs1

day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml：未使用抗生素時細(xì)菌生長動力學(xué)曲線

手術(shù)過程抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

血漿血腫：術(shù)后應(yīng)用抗生素對細(xì)菌生長曲線無影響80Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

：術(shù)前應(yīng)用抗生素可以明顯抑制細(xì)菌的生長曲線抗菌藥物給藥時間對感染率的影響287例清潔或清潔-污染手術(shù),分為4組,用藥時間不同,感染率不同

使用時間術(shù)前2-24h術(shù)前0-2h

術(shù)后0-3h術(shù)后3-24h感染率3.8%0.6%1.4%3.3%如何用？1、品種選擇2、給藥時機(jī)3、給藥方法4、適宜的療程頭孢類：溶于50-100毫升液體滴注，20-30min滴完目的：使手術(shù)切口暴露時，局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵（污染）切口細(xì)菌的藥物濃度。常用β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1-2h，若手術(shù)﹥3h或者出血量≥1500ml追加第２劑，必要時第３次（頭孢曲松除外）存在問題：●術(shù)前15分頭孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%氯化鈉20ml●醫(yī)囑bid，間隔時間僅為2h

建議醫(yī)囑明示:“q12h,q8h或q6h”

●環(huán)丙沙星液100ml+500ml5%葡萄糖注射液.如何用？1、品種選擇2、給藥時機(jī)3、給藥方法4、適宜的療程

預(yù)防用藥療程

一般清潔切口0次有易感因素清潔切口術(shù)前1次；

手術(shù)時間＞3h

出血量≥1500ml追加一劑＜24h（bid，tid）清潔-污染切口＜24h

必要時＜48h

短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★★減少護(hù)理工作量重點(diǎn)內(nèi)容

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%細(xì)菌耐藥局面日益嚴(yán)峻隨著抗菌藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用和有創(chuàng)技術(shù)的開展，細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，普遍出現(xiàn)高度耐藥，多重耐藥的的態(tài)勢。細(xì)菌的耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶結(jié)合靶位改變降低外膜通透性主動外排(一)產(chǎn)生滅活酶

細(xì)菌通過產(chǎn)生滅活酶來破壞進(jìn)入胞內(nèi)的各種抗菌藥物是大多數(shù)耐藥菌所具有的耐藥機(jī)制

水解酶:如β內(nèi)酰胺酶可水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物活性分子從而使細(xì)菌具有耐藥性；鈍化酶又稱合成酶:包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶，可催化某些基團(tuán)結(jié)合到抗生素的OH基或NH2基上，使其不易與細(xì)菌體內(nèi)的核蛋白體結(jié)合，從而引起耐藥性。

(二)靶位改變抗菌藥物作用機(jī)理2023/4/493（三）攝入減少

主要是由于細(xì)菌外膜的通透性下降，與孔蛋白（Porin）的組成或數(shù)量的減少有關(guān)。（四）主動外運(yùn)

有些抗菌藥物（常見的如四環(huán)素類及喹諾酮類）能誘導(dǎo)細(xì)菌的主動外運(yùn)，使抗菌藥物難以在細(xì)菌內(nèi)積累到有效濃度，造成對抗菌藥物耐藥程度的普遍提高。各類抗菌藥物主要耐藥機(jī)制細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性：

所謂耐受性（Tolerance）指的是在低濃度即可抑制細(xì)菌生長，但需極高濃度才能將細(xì)菌殺滅。體外表現(xiàn)是MIC和MBC的分離現(xiàn)象。經(jīng)驗(yàn)用藥受到了前所未有的考驗(yàn)！經(jīng)驗(yàn)用藥≠個人經(jīng)驗(yàn)要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)以及當(dāng)?shù)靥貏e是本院細(xì)菌分布及耐藥特點(diǎn)選擇合適的藥物。在經(jīng)驗(yàn)用藥前要留取標(biāo)本。及早明確病原菌是合理用藥的前提治療是繼續(xù)使用好轉(zhuǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療48小時否培養(yǎng)+檢測+病原學(xué)依據(jù)有無再分析更廣譜的聯(lián)合或針對之前方案未涉及的可疑病原菌針對性治療●根據(jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物

●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物

●根據(jù)患者的病理特征選擇藥物

●根據(jù)PK/PD理論設(shè)計(jì)給藥方案

●藥物的不良反應(yīng)不容忽視

●聯(lián)合用藥及時、恰當(dāng)基本思路藥菌對那類藥物敏感抗菌譜青霉素類抗生素特點(diǎn)

青霉素抗生素抗菌作用分類

代表藥物窄譜青霉素主要作用于G+菌的青霉素天然青霉素G耐酸青霉素V耐酶苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素

氨基青霉素類氨芐西林、阿莫西林

抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、美洛西林替卡西林、磺芐西林各代頭孢菌素的特點(diǎn)藥名抗菌譜G+G-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性用途腎毒性第一代唑啉、噻吩硫瞇、拉啶強(qiáng)弱差青霉素敏感金葡菌感染強(qiáng)第二代呋辛、孟多、克洛、美唑西丁、尼西稍弱稍強(qiáng)部分對厭氧菌有效穩(wěn)定產(chǎn)酶耐藥G-桿菌感染；敏感G+菌感染降低第三代曲松、哌酮、他啶、地嗪、甲肟不如一代強(qiáng)銅綠假單胞菌及厭氧菌有效高度穩(wěn)定重癥耐藥G-桿菌、G+菌感染基本無第四代匹羅、吡肟強(qiáng)更強(qiáng)更穩(wěn)定同上第二代第三代第四代代表藥物吡哌酸諾氟沙星氧氟沙星曲伐沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星抗菌譜G-桿菌假單胞菌G-桿菌、G+性球菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體

同三代

厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染

氟喹諾酮類藥物的分類院內(nèi)感染常見的細(xì)菌及治療對銅綠假單胞菌有效的藥物青霉素類：哌拉西林，替卡西林、美洛西林加酶抑制劑頭孢類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類抗生素：美洛培南、亞胺培南喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖甙類：阿米卡星1、聯(lián)合用藥方案每種感染預(yù)備2－3個方案例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc…為什么聯(lián)合應(yīng)用抗生素？擴(kuò)大抗菌譜？限制耐藥產(chǎn)生?如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)?b-lactam＋Amikacin或Ciprofloxacin針對銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染對鮑曼不動桿菌有效的藥物

粘菌素或多粘菌素B

舒巴坦及含舒巴坦制劑素替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素被抑制的不動桿菌累計(jì)比例（%）舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJInVitroactivitiesofcefoperazoneandsulbactamsinglyandincombinationagainstcefoperazone-resistantmembersoffamilyenterobacteriaceaeandnonfermenters.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990Vol34(11)p2256-2259舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源抗菌活性舒巴坦對不動桿菌具有獨(dú)特的殺菌作用針對結(jié)合位點(diǎn)：不可逆結(jié)合作用于細(xì)菌的PBP2,而多數(shù)青霉素、頭孢菌素類作用于PBP1及PBP3針對產(chǎn)酶耐藥：抑制細(xì)菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶多數(shù)ESBLs對嗜麥芽窄食單孢菌有效的藥物對亞胺培南／西司他丁天然耐藥可以選擇復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）阿米卡星環(huán)丙沙星替卡西林/克拉維酸鉀對產(chǎn)ESBL-

超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株有效的藥物常見菌株：肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素首選對高產(chǎn)AmpC-

頭孢菌素酶的菌株有效的藥物常見：陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌

AmpC-頭孢菌素酶對三代頭孢菌素及氨曲南有水解、滅活作用，且不被克拉維酸抑制可選頭孢吡肟、碳青霉烯類對厭氧菌有效的藥物

甲硝唑、替硝唑氯霉素、克林霉素頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南四環(huán)素類、四代喹諾酮類肝、腎、肺組織中濃度較高：大多數(shù)抗生素骨組織中濃度較高的藥物：克林霉素、林可霉素、磷霉素、有些氟喹諾酮類等前列腺中濃度較高的藥物：氟喹諾酮類、紅霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等膽汁中濃度高的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、頭孢曲松、頭孢哌酮、氟喹諾酮類等抗菌藥物在體內(nèi)的分布較易透過血腦屏障的抗生素哌拉西林、阿莫西林、頭孢曲松鈉、甲硝唑、異煙肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰胺、利福噴汀一般不易透過血腦屏障，但能透過有炎癥的血腦屏障的抗生素

青霉素鈉、氨芐西林、舒巴坦-氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢吡肟、美羅培南、氨曲南、硫酸阿米卡星、克林霉素、磷霉素、鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、利福平、四環(huán)素。

難于透過血腦屏障的抗生素頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢唑啉、林可霉素、紅霉素、亞胺培南-西司他丁鈉、替考拉寧●根據(jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物

●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物

●根據(jù)患者的病理特征選擇藥物

●根據(jù)PK/PD理論設(shè)計(jì)給藥方案

●藥物的不良反應(yīng)不容忽視

●聯(lián)合用藥及時、恰當(dāng)肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。處理：慎用或減量大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)。處理：避免應(yīng)用氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等(3)經(jīng)肝、腎兩途徑清除。肝功能減退時，血濃度增高；如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴(yán)重肝病時，尤其肝腎功能同時減退時減量使用，大部分青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑。(4)主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類，青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星。腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)及腎毒性的大小腎功能損害的程度腎功能試驗(yàn)正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90－120≤80≤50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/5~1/2重度損害：正常劑量的1/10~1/5腎功能不全患者抗菌藥物的選用1、正常劑量或劑量略減（肝臟代謝或雙代謝）阿莫西林、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟頭孢哌酮、頭孢曲松、紅霉素、磷霉素、林可霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑、酮康唑、異煙肼、乙胺丁醇。2、按正常劑量減半使用：（腎臟代謝、有腎毒性）青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氧氟沙星、磺胺甲噁唑甲氧芐啶。3、避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測下并顯著減量使用的藥物氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B4、禁用：四環(huán)素(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸?！窀鶕?jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物

●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物

●根據(jù)患者的病理特征選擇藥物

●根據(jù)PK/PD理論設(shè)計(jì)給藥方案

●藥物的不良反應(yīng)不容忽視

●聯(lián)合用藥及時、恰當(dāng)抗菌藥物分類主要藥效參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）TimeabovetheMIC>45%interval青霉素、頭孢菌素類氨曲南、林可霉素大環(huán)內(nèi)酯（除阿奇霉素）時間依賴性（長PAE）24-hrAUC/MIC阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類、奎奴普丁/達(dá)福普汀濃度依賴性（長PAE）Cmax/MIC(>8~10)24-hrAUC/MIC氨基甙類、氟喹諾酮類、甲硝唑抗菌藥的PK/PD分類時間依賴型抗菌藥物概念：

抗生素在體內(nèi)的殺菌作用主要取決于藥物在血與組織中的濃度維持在致病菌最低抑菌濃度（MIC）以上的時間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大，即殺菌效果及速度受藥物接觸時間的影響要大于受濃度的影響。

2023/4/4126有效、合理的給藥方案：

掌握時間間隔此類抗生素（尤其是青霉素、頭孢菌素除碳青霉烯類、四代頭孢外）大多半衰期短、后效應(yīng)（PAE）幾乎無或短，故推薦間隔4h、6h或8h等給藥（多次給藥）。隨意延長給藥間隔，將無法保證T＞MIC超過40-50%

對于高M(jìn)IC病原菌甚至可采用持續(xù)靜脈輸注的方法。2023/4/4127-內(nèi)酰胺類T>MICt>MICt>MICt>MIC時間濃度MIC大環(huán)內(nèi)酯類

阿奇霉素能積蓄于巨噬細(xì)胞，且具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。臨床每日1次給藥即能取得理想療效。

濃度依賴性抗菌藥物概念：

藥物峰值濃度越高,對致病菌殺傷力越強(qiáng),殺傷速度越快。當(dāng)血藥濃度達(dá)到8～10倍最低抑菌濃度(MIC)時，可達(dá)到最大殺菌效應(yīng)。臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度?！駶舛纫蕾囆钥股?，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)●持續(xù)長久的藥效及PAE及PALE?！裨谌談┝坎蛔兊那闆r下，單次給藥，可獲得較1日多次給藥更大的Cmax

氨基糖苷類抗生素日劑量單次給藥可降低適應(yīng)性耐藥和耳腎毒性的發(fā)生率。耳蝸毛細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞攝取氨基糖苷類的過程為飽和過程，在低濃度時如細(xì)胞攝取氨基糖苷類已飽和，則增加藥物濃度攝取不會再增加。一日多次或持續(xù)靜滴時，盡管血漿藥物峰濃度相對較低，但是維持時間長，因而有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒。喹諾酮類●

濃度依賴性抗生素，PAE較長?！?/p>

毒性作用呈濃度依賴性。日劑量單次應(yīng)用于這類藥物的爭議較大。

多數(shù)為日劑量1～2次給藥?！窀鶕?jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物

●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物

●根據(jù)患者的病理特征選擇藥物

●根據(jù)PK/PD理論設(shè)計(jì)給藥方案

●藥物的不良反應(yīng)不容忽視

●聯(lián)合用藥及時、恰當(dāng)

常見的引起不良反應(yīng)的抗菌藥物分布青霉素腦?。ㄖ車窠?jīng)損害的神經(jīng)毒性作用）表現(xiàn)：反射亢進(jìn)、知覺障礙、幻覺、抽搐、肌肉陣攣、昏睡及嚴(yán)重精神癥狀。原因：●劑量過大(＞2000萬u／日,＞500萬u／次)

腎功能不全或減退未減量，●滴注速度過快(＞50萬u／分)●

鞘內(nèi)給藥●長期使用β-內(nèi)酰胺類抗生素導(dǎo)致體內(nèi)vitB12吸收減少“戒酒硫樣”反應(yīng)頭孢類藥物：頭孢唑啉、頭孢米諾、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多等機(jī)理：因母核上有硫代甲基四氮唑取代基，與乙醇聯(lián)合應(yīng)用時，體內(nèi)的乙醛脫氫酶的活性被抑制，可引起體內(nèi)乙醛不能轉(zhuǎn)化為乙酸，從而引起乙醛蓄積而呈“醉酒狀”，稱“雙硫侖”樣反應(yīng)。臨床癥狀：表現(xiàn)為顏面潮紅、惡心、頭痛、血壓下降等一系列血管運(yùn)動性及神經(jīng)、精神癥狀。另外，甲硝唑、替硝唑也有“戒酒硫樣”反應(yīng)。處理：用藥前后7天內(nèi)應(yīng)禁止飲酒或含酒精飲料。氟喹諾酮的光毒性陽光能量激發(fā)皮膚氧自由基產(chǎn)生，啟動炎癥反應(yīng)，暴露于陽光的皮膚出現(xiàn)損害。輕者：紅斑、水腫、脫屑、蛻皮、色素沉著重者：大皰性皮炎、甚至皮膚癌原因：與FQ第8位基團(tuán)有關(guān)，劑量依賴性洛美沙星、莫西沙星＞氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星建議：減少戶外活動，不宜長時間在日光下暴露皮膚?！窀鶕?jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物

●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物

●根據(jù)患者的病理特征選擇藥物

●根據(jù)PK/PD理論設(shè)計(jì)給藥方案

●藥物的不良反應(yīng)不容忽視

●聯(lián)合用藥及時、恰當(dāng)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

目的：

①增強(qiáng)療效

②減少不良反應(yīng)

③延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生

④擴(kuò)大抗菌譜

聯(lián)合用藥的指征

①病因未明的嚴(yán)重感染，如：急性重癥感染

②單一藥物難以控制的嚴(yán)重感染，如：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

③單一藥物難以控制的混合感染，如：腹腔臟器穿孔

④長期用藥易產(chǎn)生耐藥性，如抗結(jié)核藥

⑤聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物減少劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶合用

⑥藥物不易滲入的部位感染，如：青霉素+SD治療流腦抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機(jī)制不同青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥

合理用藥不僅僅是技術(shù)問題,更多在于加強(qiáng)監(jiān)督管理。發(fā)現(xiàn)問題、培訓(xùn)教育、實(shí)施干預(yù)、持續(xù)改進(jìn)保證使抗菌藥物合理應(yīng)用不流于形式抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督

謝謝大家！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風(fēng)怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時怎么辦-心肺復(fù)蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長應(yīng)該有基本的認(rèn)識。家長除按醫(yī)囑治療并護(hù)理病兒外，還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握一些必要的辨別疾病的知識。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應(yīng)趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱奔t，可以安心在家中護(hù)理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴(yán)重，應(yīng)送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應(yīng)去醫(yī)院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時有反復(fù)，也不必?fù)?dān)心，應(yīng)該耐心在家中治療、護(hù)理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤，室內(nèi)定時通風(fēng)，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機(jī)體對抗外來微生物入侵的保護(hù)性反應(yīng)，有益于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準(zhǔn)備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時機(jī)進(jìn)食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風(fēng)怎么辦？孩子抽風(fēng)時，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因?yàn)檫@樣會加重病情。首先，應(yīng)把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細(xì)勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風(fēng)者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風(fēng)厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時止抽。大人要記清楚小兒抽風(fēng)的時間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長應(yīng)該對孩子燙傷的嚴(yán)重程度有一個基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當(dāng)?shù)拇胧?。一般的小面積輕度燙傷沒起水皰時，立即用冷水沖或浸泡，一般時間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應(yīng)到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(diǎn)(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進(jìn)入氣道的異物。但事實(shí)上，這種方法對清除像果凍、年糕、湯團(tuán)等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指側(cè)與食指側(cè)，對準(zhǔn)傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？

有些人在魚刺卡在咽部時，試圖用吞咽飯團(tuán)、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應(yīng)立即停止進(jìn)食并盡量減少吞咽動作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動作，以幫助排除咽部異物。若此法