一例過(guò)敏性休克病歷分析

一例過(guò)敏性休克病歷分析患者概況患者王某某，女，37歲；因“宮內(nèi)孕40w；疤痕子宮”于2017年6月12號(hào)收住入院，擬6月14號(hào)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。因產(chǎn)程進(jìn)展宮縮發(fā)作于12號(hào)急診行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前心電圖：竇性心律；左前分支傳導(dǎo)阻滯術(shù)前基本檢查：血常規(guī)：血紅蛋白91g/l;其余基本正常無(wú)過(guò)敏史與家族史，有過(guò)一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，與鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用史第二頁(yè)，共33頁(yè)。210:55分病人入室入室監(jiān)護(hù)：BP：125/60mmhgP:78

次/分R:20次/分SPO2：98%

與巡回護(hù)士安全核查詢(xún)問(wèn)無(wú)過(guò)敏史11:05分麻醉開(kāi)始囑患者左側(cè)臥位，于L3-4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，緩?fù)?.5%羅哌卡因2.5ml，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm，操作順利平臥位，吸氧

麻醉經(jīng)過(guò)第三頁(yè)，共33頁(yè)。311:21分手術(shù)開(kāi)始11:35分術(shù)中取出一活男嬰11：36分昂丹司瓊8mg地佐辛5mg11:40分頭孢硫脒2g100ml0.9%生理鹽水

靜滴縮宮素20U乳酸林格鈉

500ml靜滴手術(shù)臺(tái)上10u11:45分

電子鎮(zhèn)痛泵靜脈泵入12:30手術(shù)結(jié)束，拔出硬膜外導(dǎo)管安返病房第四頁(yè)，共33頁(yè)。4術(shù)中補(bǔ)液:乳酸林格鈉500ml羥乙基淀粉

500ml抗生素100ml共計(jì)1100ml

術(shù)中出液：出血200ml尿量200ml

第五頁(yè)，共33頁(yè)。513:00分肌注縮宮素10u

13:20分患者訴胸悶、氣促，感全身瘙癢，查體：BP:120/70mmhgSPO2：94%P:92次/分血糖：7.0mmol/L

全身未見(jiàn)明顯皮疹，神志恍惚，呼之能應(yīng)答，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，心肺聽(tīng)診正常，考慮：過(guò)敏反應(yīng)，追問(wèn)患者病史，曾有過(guò)中成藥過(guò)敏病史（皮疹），立即予以術(shù)后第六頁(yè)，共33頁(yè)。6

地塞米松20mg靜推，葡萄糖酸鈣靜推氫化可的松300mg24h靜滴維持13:25分患者雙下肢出現(xiàn)散在皮疹，且感輕度呼吸困難，血氧飽和度最低下降至74%，予以面罩球囊正壓通氣，急請(qǐng)藥學(xué)組和耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診13:40分患者呼吸困難與胸悶較前好轉(zhuǎn)，皮疹較前消散，血氧92%13:50分皮疹已基本消失，神志清楚

BP：110/60mmhg，SPO2：98%

第七頁(yè)，共33頁(yè)。713：55分與曾力行主任前往病房，追問(wèn)病史曾有對(duì)止痛藥（中藥成分）過(guò)敏史當(dāng)時(shí)雙下肢出現(xiàn)皮疹；平時(shí)有對(duì)蝦米過(guò)敏史。病人對(duì)發(fā)生的事情有遺忘，口齒不清。第八頁(yè)，共33頁(yè)。8藥學(xué)組史醫(yī)生會(huì)診考慮藥物過(guò)敏，既往有使用止痛藥物過(guò)敏史，需要考慮麻醉藥過(guò)敏，抗菌藥物過(guò)敏不能排除。第九頁(yè)，共33頁(yè)。9第十頁(yè)，共33頁(yè)。10第十一頁(yè)，共33頁(yè)。11第十二頁(yè)，共33頁(yè)。12鎮(zhèn)痛泵配方：芬太尼1.0mg，氟比洛酚酯100mg，

地佐辛10mg，昂丹司瓊8mg

第十三頁(yè)，共33頁(yè)。13第十四頁(yè)，共33頁(yè)。14第十五頁(yè)，共33頁(yè)。15第十六頁(yè)，共33頁(yè)。16原因抗生素羥乙基淀粉麻醉藥物縮宮素第十七頁(yè)，共33頁(yè)。17原因遲發(fā)性羊水栓塞：羊水栓塞是指分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體循環(huán)而引起的肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重綜合征。典型癥狀是呼吸困難、發(fā)紺、出血和昏迷。少數(shù)患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)后1h內(nèi)，不經(jīng)心肺功能衰竭與肺水腫階段直接進(jìn)入凝血功能障礙所致的大量陰道出血或傷口滲血階段，為遲發(fā)型羊水栓塞。高危因素有：外傷、胎膜早破、宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、縮宮素引產(chǎn)、高齡初產(chǎn)婦、吸煙、過(guò)敏體質(zhì)、肥胖、多胎經(jīng)產(chǎn)婦等。第十八頁(yè)，共33頁(yè)。18

外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累與癥群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量與途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不與時(shí)處理，?？晌Ｅc生命。

定義第十九頁(yè)，共33頁(yè)。19分類(lèi)I型過(guò)敏反應(yīng)：速發(fā)型超敏反應(yīng)II型過(guò)敏反應(yīng)：細(xì)胞溶解型或細(xì)胞毒型III型過(guò)敏反應(yīng)：免疫復(fù)合物型或血管炎型IV型過(guò)敏反應(yīng)：遲發(fā)型超敏反應(yīng)第二十頁(yè)，共33頁(yè)。20

絕大多數(shù)過(guò)敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在全身多器官，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)

外界的抗原性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。

這些特異性IgE有較強(qiáng)的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞”結(jié)合。病理生理第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。21某些藥物是不全抗原，但進(jìn)入人體后與蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原以后當(dāng)同一抗原再次與已致敏的個(gè)體接觸時(shí)，就能激發(fā)引起廣泛的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)其過(guò)程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因病理生理第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。22臨床表現(xiàn)過(guò)敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則意識(shí)朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。23臨床表現(xiàn)

本病大多猝然發(fā)生，表現(xiàn)為接觸抗原性物質(zhì)后，迅速起病，常在15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30分鐘甚至數(shù)小時(shí)后才發(fā)生反應(yīng)，又稱(chēng)“遲發(fā)性反應(yīng)”第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。24過(guò)敏嚴(yán)重程度的分級(jí)

I級(jí)：全身蕁麻疹或紅斑、瘙癢、全身不適或焦慮II級(jí)：血管性水腫或如有以下2癥狀：

-胸部或咽喉的緊縮感、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛頭暈。III級(jí)：呼吸困難、喘鳴、或有如下2癥狀：

-咽食困難、構(gòu)語(yǔ)障礙、聲音嘶啞、全身無(wú)力、意識(shí)模糊、臨死感IV級(jí)：低血壓、昏迷、大小便失禁、或紫紺第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。25處理原則（一）立即停藥，就地?fù)尵然颊咂脚P給以吸氧并保溫加速補(bǔ)液：由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此在5min內(nèi)應(yīng)快速輸注5-10ml/kg(250-500ml)。當(dāng)天補(bǔ)液可達(dá)3000ml（如有肺水腫，減慢補(bǔ)液速度）密切觀察體溫、心率、脈搏、呼吸、血壓與瞳孔變化第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。26處理原則（二）給予抗過(guò)敏藥物腎上腺素25-50μg靜脈注射，效果不佳則重復(fù)靜注糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200mg，甲強(qiáng)龍40-80mg，地塞米松10-20mg抗組胺藥物：雷尼替丁150mg，異丙嗪25mg舒張支氣管：沙丁胺醇，氨茶堿第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。27處理原則（三）抗休克治療補(bǔ)充血容量糾正酸中毒酌情泵注去甲腎上腺素；多巴胺第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。28處理原則（四）呼吸支持加壓給氧呼吸停止時(shí)即刻氣管插管，機(jī)械通氣喉頭水腫時(shí)予以環(huán)甲膜穿刺第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。29處理原則（五）心跳驟停時(shí)按CPR流程搶救第三十頁(yè)，共33頁(yè)。30處理原則（六）繼續(xù)觀察初期搶救成功后，對(duì)過(guò)敏性休克的連續(xù)觀察時(shí)間不得少于24小時(shí)。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危與生命的過(guò)敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過(guò)敏的顯效作用時(shí)間是4-6小時(shí)，對(duì)過(guò)敏的雙相