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附件河南省中醫(yī)確有專長(zhǎng)人員登記備案申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)中醫(yī)藥技術(shù)方法近五年^服務(wù)人數(shù)治療病癥范圍學(xué)習(xí)途徑自學(xué)口 家傳口 跟師口 自創(chuàng)口醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷

填表說明.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核登記備案使用。.本表可以打印，也可手工填寫，手工填寫必須鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。.照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。.文化程度：填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。6.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。.醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到XX市XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）XX村（社區(qū)）。8.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍。9.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近截止2017年7月1日前，五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。10.個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。11.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等，綜述應(yīng)簡(jiǎn)潔，邏輯清

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