心力衰竭的診斷幻燈

心力衰竭的診斷幻燈第1頁/共44頁HeartFailureProblem:recentProgressImprovedImagingECGMRIProveneffectiveofdrugsACEI,B-Blockers,ARB,aldosteroneblockerBiochemicalcorrelatesofdiagnosis,Prognosis&treatmentNatriureticpeptides第2頁/共44頁HeartFailureProblemBig:0.4-2%(10withmeanage:74years)ofEuropeanPopulationDeadly:50%mortalitywith4yearsfromdiagnosisEvasive:Clinicaldiagnosisinaccurate:50%ofpatientsasymptomaticComplex:multipledrug,complicationchallengeCostly:1-2%oftotalhealthcarecostsEurJheart2001;22:1527-60第3頁/共44頁心衰的診斷

心衰的危害性新的認(rèn)識(shí)（DHF）治療進(jìn)展對(duì)診斷要求高，但標(biāo)準(zhǔn)仍存在問題第4頁/共44頁DiagnosisofHeartFailure第5頁/共44頁心力衰竭定義

心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心室的充盈和射血的能力而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者的工作能力和生活質(zhì)量。（ACC/AHACirculation2001;104）心衰是指由于心功能不正常，心臟不能泵出滿足代謝需要的血液，或只能通過增高充盈壓才能達(dá)此目的。（BraunwaldE.）第6頁/共44頁正常心功能不全糾正停止治療無癥狀復(fù)發(fā)暫時(shí)心衰心功能不全無癥狀無癥狀心功能不全癥狀癥狀緩解須堅(jiān)持治療心力衰竭癥狀持續(xù)治療心功能不全（cardiacdysfunction）第7頁/共44頁診斷心衰時(shí)存在的問題

癥狀無特異性體征無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查無明確標(biāo)準(zhǔn)第8頁/共44頁臨床表現(xiàn)無特異性

心衰的癥狀可由其它疾病產(chǎn)生臨床表現(xiàn)和心功能狀態(tài)相關(guān)性不好臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的不一致性第9頁/共44頁癥狀無特異性的原因

癥狀與病生的聯(lián)系不明確

氣促—肺毛壓↑，肺彌散功能↓，呼吸肌、

周圍肌肉狀態(tài)不佳

浮腫—右室壓力↑，毛細(xì)血管滲透性↑

疲勞—？影響癥狀及其嚴(yán)重性估計(jì)的因素多

老年人、肥胖者和婦女有時(shí)更難判斷第10頁/共44頁體征特異性差

肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，檢查者間一致性差心臟增大不意味心功能異常第11頁/共44頁依靠臨床表現(xiàn)診斷心衰不十分可靠越多的表現(xiàn)同時(shí)存在可增加可靠性，但降低了敏感性須有客觀檢查第12頁/共44頁心衰診斷心衰的癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）心功能不全的客觀證據(jù)（休息時(shí)）對(duì)心衰治療有反應(yīng)

1和2是必須條件3在診斷有懷疑時(shí)參考

EurHeartJ,1995(16):741-751EurHeartJ,2001(22):1527-60第13頁/共44頁常規(guī)檢查

胸片：心影大伴肺上靜脈擴(kuò)張

（和PCWP不一定相關(guān)）血常規(guī)、血生化：了解病因，重要臟器

功能和電解質(zhì)水平心電圖：大多數(shù)患者異常第14頁/共44頁超聲心動(dòng)圖

最重要的無創(chuàng)性檢查，可了解：

心腔，心室壁瓣膜形態(tài)、功能跨瓣壓差，肺靜脈壓收縮:LVEF舒張功能第15頁/共44頁其它無創(chuàng)性檢查

同位素—左右心室功能，心肌供血運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)—監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)心功能第16頁/共44頁創(chuàng)傷性檢查

CO、PCWP是最重要參數(shù)數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關(guān)可幫助排除舒張期心衰極限運(yùn)動(dòng)而反應(yīng)正常可排除心衰病因診斷：冠造，心肌活檢第17頁/共44頁觀察中的診斷方法

ANP，BNP負(fù)荷成像MRI動(dòng)態(tài)心電圖—HRV第18頁/共44頁左室收縮功能指標(biāo)左室面積變化分?jǐn)?shù)LVFAC（LeftVentricularFunctionofAreaChange）0.28-0.40左室射血分?jǐn)?shù)*LVEF（LeftVentricularEjectionFraction）0.60-0.75心輸出量*CO（CardiacOutput）4-6L/min心臟指數(shù)CI（CardiacIndex）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（PeakEmptyRate）3.36-0.61*為臨床相關(guān)性較好的指標(biāo)第19頁/共44頁左室舒張功能指標(biāo)早期快速充盈波E（theEarlyrapidfilling）0.7-1.2m/s左房收縮波A（Atrialcontraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收縮流速*E/A1-2減速時(shí)間*DT（DecelarationTime）150-240ms等容舒張時(shí)間*IVRT（IsovolumicRelaxationTime）60-100ms第20頁/共44頁左室舒張功能指標(biāo)（續(xù)）左室收縮期肺靜脈流速PVs（VelocityofPulmonaryveininSystole）48±10cm/s左室舒張期肺靜脈流速PVd（VelocityofPulmonaryveininDystole）60±10cm/s左房收縮期肺靜脈流速PVa（VelocityofPulmonaryveininAtrialcontraction）16±10cm/s左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速PVs/PVd0.86±0.28峰值充盈率PER（PeakFillingRate）3.56±0.66峰值充盈時(shí)間TPFR（TimeofPeakFillingRate）106.6±35ms第21頁/共44頁明確心衰及其病因的評(píng)估第22頁/共44頁診斷不明時(shí)的輔助檢查項(xiàng)目支持反對(duì)鑒別或合并診斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+（如異常）+++（如正常）肺功能肺部病變甲狀腺功能甲狀腺疾病心導(dǎo)管心輸出+++（如靜息時(shí)減少）+++（如正常，尤運(yùn)動(dòng)時(shí)）心房壓+++（如靜息時(shí)升高）+++（如正常，治療時(shí)可缺如）冠造有冠脈病變提示癥狀由可逆性缺血所致第23頁/共44頁診斷心衰的檢查方法檢查支持反對(duì)合并癥BNP+++如升高+++如正常（未治療時(shí)）腎功能不全時(shí)也可升高動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測(cè)心律失常-+如無心率變異性+如降低+++如正常負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血第24頁/共44頁

診斷心衰的簡(jiǎn)易步驟必需反對(duì)支持排除心衰癥狀正常ECG治療后癥狀改善生化，尿檢+，血象（腎病，貧血）心功能異常（多由心超發(fā)現(xiàn)）胸片示心影增大胸片（肺?。┻\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短肺功能（肺?。┭獫{ANP水平升高第25頁/共44頁診斷心衰有價(jià)值的輔助檢查項(xiàng)目支持反對(duì)鑒別或合并診斷BNP+++（如升高）+++（如正常，治療后缺如）腎病亦可升高動(dòng)態(tài)心電圖心律失常-+（如無）心率變異性+（如降低）+++（如正常）負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血第26頁/共44頁NatriureticPeptidesANPBNPCNPNP-ANP-BNP-C第27頁/共44頁ANPandBNP組織濃度

RegionaldistributionwithinhumanheartNormalheartFailingheartANPBNPANPBNPAtrium9600±3100250±6012300±3700180±60Ventricle37±1418±3330±9440±11Unitspmol/gJClinInvest1991;87:1402-10第28頁/共44頁ANPandBNP-

StimuliforCardiacSecretionMyocytestretchNeurohormonalmodifiersNoradrenaline+Endothelin+Others?第29頁/共44頁ANPandBNPPhysiologicContrastsANPBNPLocalizationwithheartAtrialA&VAtrialStoragepoolLargeSmallGenetranscriptionresponsetostimulusSlowRapidmRNAStabilityStableUnstableRelationincreasewithheartfailure++++第30頁/共44頁NT-proBNPandCausesofDyspnea第31頁/共44頁BNP1586急性呼吸困難患者：急查BNPCHF:744例（47%）非心源性氣急（但有心功能不全病史）：72例（5%）無CHF：770例（49%）BNP界值100pg／mL:準(zhǔn)確性83.4%BNP界值＜50pg／mL：陰性預(yù)測(cè)值：96%NEngJMed2002;347:161-7第32頁/共44頁DHF

指不合并有SHF者（primaryDHF）占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）年病死率月8%（SDF19%）花費(fèi)多須針對(duì)性治療？第33頁/共44頁DHF診斷

歐洲D(zhuǎn)HF研究組的建議:有CHF的癥狀體征左室收縮功能正常或僅輕度異常（LVEF≥45%）左室舒張，充盈，舒張期擴(kuò)張，僵硬度不正常（須LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外繼發(fā)于高收縮末期負(fù)荷時(shí)的異常）第34頁/共44頁收縮功能正常

LVEF≥45%LVEDIDI<3.2cm.m-2或LVEDVI<102ml.m-2第35頁/共44頁舒張功能異常

LV等容舒張減慢：早期LV充盈減慢：PFR，E/A，S/DLV舒張期可擴(kuò)張性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：b，b’第36頁/共44頁收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別收縮性舒張性病史冠心病+++++高血壓++++++糖尿病++++瓣膜病++++-呼吸困難+++++第37頁/共44頁收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別

（續(xù)）收縮性舒張性體格檢查心臟擴(kuò)大++++心音減低+++++S3奔馬律++++S4奔馬律++++高血壓++++++二尖瓣反流++++肺部羅音++++浮腫++++頸靜脈怒張++++第38頁/共44頁收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別

（續(xù)）收縮性舒張性X線檢查心臟擴(kuò)大++++肺充血++++++超聲心動(dòng)圖射血分?jǐn)?shù)低+++