多發(fā)肋骨骨折合并胸椎骨折護(hù)理查房

多發(fā)肋骨骨折合并胸椎骨折護(hù)理查房第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四查房目的：1、解決該患者難點護(hù)理問題。2、通過對所查患者相關(guān)知識的討論培養(yǎng)護(hù)理人員運用護(hù)理程序解決護(hù)理問題的能力，針對病情有重點的進(jìn)行觀察與護(hù)理，達(dá)到認(rèn)識疾病、提高護(hù)理效果，總結(jié)、分享護(hù)理經(jīng)驗的目的。脊髓損傷護(hù)理查房第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四目錄病史匯報——彭云華病理生理——王四美護(hù)理問題及護(hù)理措施——周利華第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病史匯報

患者，男，68歲，因重物砸傷胸背部，疼痛、活動受限，9小時，于2015年1月2日20:30急診平車入科，帶入留置尿管。第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四?？茩z查

1.體溫36.3度，P85次/分，R20次/分，Bp123/69mmHg，

2.胸廓形態(tài)正常，右側(cè)胸壁塌陷，局部胸壁壓痛，伴骨擦感，胸廓擠壓征陽性，腰背部生理曲度呈后凸畸形，胸12棘突處壓痛，叩擊痛，翻身困難，雙下肢肌力V級，肌張力正常，雙腹股溝、大腿、膝部平面以下皮膚痛觸覺稍減退，雙膝踝反射正常。

第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

異常檢查報告

1.2015年1月2日：胸腰椎正側(cè)位片結(jié)果異常2.2015年1月3日：肺部CT結(jié)果異常胸腰椎CT結(jié)果異常腹部彩超提示：右腎結(jié)石。第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四診斷

診斷：

1.胸部外傷：

1）.雙側(cè)多處肋骨骨折；

2）.雙側(cè)血胸并左側(cè)氣胸；

3）.肺挫傷；

4）.胸骨骨折；

5）.縱膈血腫；

6）.心包少量積液；

2.胸椎骨折：

1）.胸12椎體并兩側(cè)椎板骨折，繼發(fā)椎管狹窄；

2）.胸7椎體及左側(cè)附件骨折；

3）.腰2椎體1度滑脫。

第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病程介紹日期/時間生命體征特殊情況1-223:00平穩(wěn)

訴胸痛，下病重，請示胸外科會診，留置右側(cè)胸腔閉式胸腔引流管1-417:50P118次/分R32次/分SPO279次/分血氣分析提示：低氧血癥，并出現(xiàn)呼吸急促，雙側(cè)胸部壓痛，反常呼吸，轉(zhuǎn)胸外科，直接入ICU1-418:30P110次/分R23次/分SPO275次/分予氣管插管，并予呼吸機輔助呼吸，留置胃管1-510:21平穩(wěn)予氣管切開，并行右鎖骨下深靜脈置管1-616:50-19:20全麻下行胸廓成形術(shù)+雙側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位環(huán)抱器內(nèi)固定+雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后入ICU，并予呼吸機輔助呼吸主述第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病程介紹日期/時間生命體征特殊情況1-710：30平穩(wěn)予拔胃管，停呼吸機并予留置鼻空腸管1-811:00平穩(wěn)出ICU,轉(zhuǎn)胸外科病房1-109:00拔鼻空腸管1-1710:30平穩(wěn)由胸外科轉(zhuǎn)入我科，帶入雙側(cè)胸腔閉式引流管、尿管、氣管套管、右鎖骨下深靜脈置管，痰液粘稠、可自行咳出1-19平穩(wěn)在全麻下行胸6、12椎體骨折后路整復(fù)+USS內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后入ICU第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病程介紹日期/時間生命體征特殊情況1-2011:00平穩(wěn)由ICU轉(zhuǎn)入病房，帶入傷口引流管4根，雙側(cè)胸腔閉式引流管、尿管、右鎖骨下深靜脈置管、氣管套管均通暢1-2212:00平穩(wěn)協(xié)助醫(yī)生予拔除背部傷口引流管，現(xiàn)氣道予生理鹽水+滅菌注射用水持續(xù)濕化，痰液稀薄易咳出，醫(yī)囑予化痰、活血、抗炎等對癥治療1-2490:3平穩(wěn)更換金屬氣管套管1-25平穩(wěn)試堵管，患者無特殊不適主訴第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四異常檢查結(jié)果日期1-21-51-21白細(xì)胞計數(shù)10∧9/L13.7013.316.95中性粒細(xì)胞率（%）91.994.478.9C反應(yīng)蛋白（mg/L)44.10220.7059.90白蛋白(g/L)30.9026.00Na+(mmol/L)134.10第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四異常檢查結(jié)果日期1-21-51-21日期1-21-51-21鈣(mmol/L)1.921.92尿酸(umol/L)125.90總蛋白(g/L)49.70二氧化碳（mmol/L)36.50血紅蛋白(g/L)88.095.0降鈣素原(ng/ml)血小板計數(shù)(10∧9/L)87.0x(10∧9/L)尿素氮（mmo/L)10.367.78第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四目錄病史匯報——彭云華病理生理——王四美護(hù)理問題及護(hù)理措施——周利華第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四胸部損傷

THORACICTRAUMA病理生理第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四胸廓第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四肌肉第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四臟器第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四一、定義(definition)肋骨骨折（RibFracture）肋骨受力后，其連續(xù)性發(fā)生破壞，稱肋骨骨折。

第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四二、病因1、直接暴力2、間接暴力3、病理骨折第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四易發(fā)部位1～34～78～1011～12第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四多根多處肋骨骨折

連枷胸（FlailChest）嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突稱為連枷胸。第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四病理生理病因：嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折；結(jié)果：使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化；臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突；第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四反常呼吸運動正常呼吸運動反常呼吸運動壓力變化是秘密第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四四、診斷病史；臨床表現(xiàn)；體征；實驗室檢查；第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四目錄病史匯報——彭云華病理生理——王四美護(hù)理問題及護(hù)理措施——周利華第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施一、呼吸形態(tài)改變

（護(hù)理問題相關(guān)因素要與該患者的實際相結(jié)合，不要書上照搬）與多發(fā)肋骨骨折致疼痛、胸廓運動受限有關(guān)主要表現(xiàn)：缺氧、血氧飽和度下降、反常呼吸、三凹征。SPO280%，加壓后spo2上升，患者自訴較前舒適。（該護(hù)理問題提出在該患者身上的證據(jù)）第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)（目標(biāo)的提出應(yīng)為我們護(hù)理能夠做到的事情）患者呼吸形態(tài)得到改善，呼吸正常，無三凹征及呼吸困難表現(xiàn)。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施護(hù)理措施1、因為呼吸時牽動肋間肌的運動，使患者負(fù)痛只有做表淺的呼吸，只有增加頻率來緩解，這樣就造成過度通氣，氧氣攝入不足應(yīng)給與3-5L/分氧流量。2、多根多處肋骨骨折（該患者有五處）加壓包扎法：局部應(yīng)用輔料加壓包扎，使浮動的胸壁下陷，反常呼吸消失。手術(shù)復(fù)位，環(huán)抱器內(nèi)固定評價：患者呼吸形態(tài)得到改善第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施二、疼痛

與胸部組織損傷、手術(shù)有關(guān)。主要表現(xiàn)：（該患者表現(xiàn)怎樣就是怎樣，不要抄書上的表現(xiàn)）翻身入睡困難，表情呈痛苦面容護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕，夜間睡眠良好，心身愉悅。第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施護(hù)理措施：1、絕對臥床，減少活動，防止骨折斷端摩擦引起疼痛。2、咳嗽時雙手掌按壓骨折處起到固定作用，減少震動3、分散患者注意力，如聊天、聽音樂4、必要時給給予止痛劑，保證夜間睡眠。洛芬待因止痛片bid（飯后服用）第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施三、潛在并發(fā)癥：肺部感染（護(hù)理問題相關(guān)因素要與該患者的實際相結(jié)合，不要書上照搬）與肺挫傷、氣管切開、長期臥床有關(guān)主要表現(xiàn)：氣管切開、咳白色粘液痰

預(yù)期目標(biāo)：患者痰液可自行咳出，痰培養(yǎng)陰性第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施護(hù)理措施：1、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)開窗通風(fēng)至少2次，每次30min。2、術(shù)后予以抬高床頭20~30度并兩小時更換體位，以利痰液引流。3、呼吸道的護(hù)理：（1）至少2小時翻身扣背，促進(jìn)痰液的松動和排出。（2）輔助咳嗽排痰，指導(dǎo)病人做深呼吸和用力咳嗽，練習(xí)吹氣球或吹水泡，促進(jìn)肺的膨脹和排痰，。（3）病人不能有效咳痰，給予輔助吸痰。

（術(shù)后病人痰培養(yǎng)陰性，痰量較少，白色粘稠痰，可自行咳出。）第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施4、氣管插管和氣管切開的護(hù)理：（1）保持氣道通暢，每4-6小時更換氣切處敷料，滲濕隨時更換，可于霧化后更換。（2）妥善固定，防止移位和滑脫，根據(jù)病人的痰液性狀和量，給予氣道濕化，保持氣道的溫濕度，氣體的相對濕度保持在60%~70%。（3）給予霧化吸入（4~8h）-拍背排痰(1~2h)-鼓勵患者咳痰-吸痰(必要時），保持呼吸道通暢。但病人因雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折及胸骨骨折，不適宜拍背，患者可以將痰自行咳氣切套管處。

(4)做好口腔護(hù)理，預(yù)防感染。第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施護(hù)理評價（評價應(yīng)具體，有具體時間和患者達(dá)到的效果）患者痰液可自行咳出，1-20痰培養(yǎng)陰性,1-25已試賭管第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施四、腹脹、便秘與手術(shù)、飲食及不活動有關(guān)。主要表現(xiàn)：（該患者表現(xiàn)怎樣就是怎樣，不要抄書上的表現(xiàn)）

1月21-25號患者腹部持續(xù)膨隆，觸之較硬，腹部脹，大便干硬，需用開塞露方能解出護(hù)理目標(biāo)：患者能攝入足夠的液體和飲食，維持大便的正常形態(tài)，腹部平軟，腸鳴音正常。第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施護(hù)理措施：1、每天觀察病人的腹部情況，腹脹是否改善，聽診腸鳴音。2、多食清淡、高蛋白（有低蛋白血癥）、高營養(yǎng)、易消化、富含纖維素食物，（魚、香蕉，蘋果，西瓜，芹菜），忌食辛辣、油膩及易產(chǎn)氣食物，如牛奶、甜食，多飲水（2500ml)。3、患者腹脹時給予腹部按摩，從右到左，沿大腸行走的方向，刺激腸蠕動4、給予通便的藥物：口服厚樸排氣口服液，予開塞露灌腸。5、予針灸治療，肛管排氣，皮硝外敷，硫酸鎂保留灌腸導(dǎo)瀉。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施護(hù)理評價（評價應(yīng)具體，有具體時間和患者達(dá)到的效果）患者腹脹減輕，進(jìn)食較好第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷／護(hù)理措施五、潛在并發(fā)癥：感染

與手術(shù)及術(shù)后留置多根導(dǎo)管有關(guān)（兩根胸腔閉式引流管、四根傷口引流、中心靜脈置管、氣管切開、尿管）護(hù)理目標(biāo)：患者無發(fā)熱及菌血癥等感染癥狀護(hù)理措施：

1、根據(jù)各管道的走向，順勢防置，保證各管道不打折，不彎曲、不相互纏繞，保持管道通暢，避免逆流，要妥善固定、留有足夠的長度，做好標(biāo)示，嚴(yán)防脫出或誤拔。

第39頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施（做了什么寫什么）2、在操作中嚴(yán)格執(zhí)行