呼吸系統(tǒng)疾病診斷思路

呼吸系統(tǒng)疾病診斷思路到北京參加，培訓(xùn)班是由北京協(xié)和醫(yī)院普內(nèi)科舉辦，

北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)院普內(nèi)科2004年3月正式成立，是我國(guó)醫(yī)學(xué)高等院校內(nèi)科學(xué)系中首個(gè)集醫(yī)、教、研于一體的學(xué)術(shù)性普通內(nèi)科。診療對(duì)象是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病和涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)的內(nèi)科疑難病患者。

協(xié)和普內(nèi)科即是醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生培訓(xùn)基地，也是協(xié)和醫(yī)院為疑難病患者提供最佳的診治渠道，也促進(jìn)了各專業(yè)醫(yī)師間的溝通和內(nèi)科醫(yī)生整體醫(yī)療水平提高。

科室人員的組成建科初始3名醫(yī)生，現(xiàn)發(fā)展成為擁有主任醫(yī)師2名：曾學(xué)軍、陳嘉林副主任醫(yī)師2名：方衛(wèi)鋼、黃曉明主治醫(yī)師5名：王玉、黃程錦、朱衛(wèi)國(guó)、焦洋、沙悅總計(jì)：9名醫(yī)生；所有醫(yī)生為北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)科大學(xué)博士生畢業(yè)，并在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科完成住院醫(yī)生培訓(xùn)，擔(dān)任過(guò)內(nèi)科總住院醫(yī)師，具有扎實(shí)的內(nèi)科基礎(chǔ)。培訓(xùn)一共13節(jié)科，12名老師講解。

協(xié)和內(nèi)科常見(jiàn)疾病診治思維訓(xùn)練內(nèi)容主持：方衛(wèi)鋼副教授急性腎損傷腎內(nèi)李雪梅教授發(fā)熱待查的診治——重視問(wèn)診與查體普內(nèi)朱衛(wèi)國(guó)教授臨床決策——循證醫(yī)學(xué)離我們并不遙遠(yuǎn)普內(nèi)方衛(wèi)鋼副教授肺腹部基本病變影像分析放射科張竹花副教授診斷的藝術(shù)普內(nèi)科黃曉明副教授淺談衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與臨床普內(nèi)科焦洋主治醫(yī)師神經(jīng)科臨床癥候提供的診斷線索神經(jīng)內(nèi)科關(guān)鴻志教授提高患者的依從性普內(nèi)科沙悅主治醫(yī)師腹水的鑒別診斷普內(nèi)科王玉主治醫(yī)師腹痛的診治普內(nèi)科黃程錦主治醫(yī)師心衰的診治進(jìn)展心內(nèi)科田莊副教授內(nèi)科醫(yī)生臨床技能的基本要素普內(nèi)科陳嘉林教授

培訓(xùn)的目的

培訓(xùn)班共舉辦了7期，本期培訓(xùn)課13節(jié)，12名講者，普內(nèi)科講者8人，從培訓(xùn)課程內(nèi)容看涉及專業(yè)非常廣，每個(gè)講者都通過(guò)專題講座結(jié)合病例討論、學(xué)員討論等方式，培養(yǎng)和提高內(nèi)科醫(yī)師縝密、系統(tǒng)的思維方式與能力，特別強(qiáng)調(diào)在“缺乏某些高端檢查的情況下”，如何通過(guò)合理的病史、查體和基本檢查對(duì)內(nèi)科疾病進(jìn)行合理診治，以提高對(duì)內(nèi)科疾病的臨床診療水平。培訓(xùn)不光學(xué)到了業(yè)務(wù)知識(shí)，也體會(huì)到了協(xié)和人那種嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的工作態(tài)度，團(tuán)結(jié)、進(jìn)取不斷向上的精神。

臨床思維：診斷分析復(fù)雜過(guò)程模型式分析式撒網(wǎng)式流程式這些方法說(shuō)法都是理論上的，實(shí)際工作中我們都在不知不覺(jué)中運(yùn)用，只是沒(méi)做總結(jié)，而且臨床工作非常復(fù)雜，不可能全都靠幾種思維方式給患者進(jìn)行診治。

一、具備扎實(shí)的基本功牢記各疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷，珍惜每一次病例書寫的機(jī)會(huì)，日積月累，才有飛躍。這是臨床思維的前提。

二、重視問(wèn)診與查體患者女60歲退休工人以”周身乏力3個(gè)月伴腹脹半月”主訴入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，面色黃，尿呈茶色。頸部、腋下及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大。無(wú)發(fā)熱盜汗，無(wú)消瘦。盛京醫(yī)院住院淋巴結(jié)活檢病理、骨穿及全身檢查后診斷溶血性貧血口服激素治療，血色素在70左右，進(jìn)半月出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫。發(fā)病來(lái)進(jìn)食差，進(jìn)半月每日進(jìn)食約二兩左右食物，體重下降10公斤，二便正常。

既往史：健康查體：T:36.5°:100次/分，R16次/分，:120/80輪椅推入病房，貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。雙頸部、雙腋下、雙腹股溝區(qū)可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，其中較大者大小約2.0x1.0，質(zhì)地韌，無(wú)觸痛，移動(dòng)度尚可。心肺無(wú)異常。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及觸痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢浮腫。

血常規(guī)：肝功::16:17總蛋白：32.2↓白蛋白:17.9↓球蛋白:14.3↓總膽紅素28.4↑直接膽紅素6.9間接膽紅素21.5↑肝膽脾胰腺：1.膽囊壁水腫。2.脾大。3.腹水（深約3.6）

診斷：溶血性貧血低蛋白血癥治療上口服強(qiáng)的松10天，同時(shí)給予保護(hù)胃粘膜等癥治療。2.補(bǔ)蛋白糾正低蛋白血癥。

低蛋白血癥常見(jiàn)肝病、腫瘤等惡性疾病、慢性長(zhǎng)期消耗性疾病及長(zhǎng)期進(jìn)食不好造成營(yíng)養(yǎng)不良。該患者近3、4個(gè)月進(jìn)食不好，有低蛋白血癥可能。但進(jìn)2-3月長(zhǎng)口服大量激素食欲不好，怎么解釋

建議作胃鏡.

胃鏡下取病理并作免疫組化診斷：非霍奇金淋巴瘤彌慢大B型Ⅲ期A組給方案化療2周期后復(fù)查胃鏡。

溶血性貧血按病因分可分為:獲得性（繼發(fā)性）溶血性貧血——病因治療免疫性(原發(fā)性）溶血性貧血——激素、免疫制劑治療。免疫性(原發(fā)性）溶血性貧血主要的臨床癥狀是有貧血癥狀、黃疸、脾大。不應(yīng)有食欲改變。該患溶血性貧血是淋巴瘤引起的獲得性溶血性貧血，隨著病情的好轉(zhuǎn)，貧血癥狀得到糾正。

此病例診斷主要與患者的詳細(xì)問(wèn)診有關(guān)，問(wèn)診、查體是診斷疾病的前提。服用激素同時(shí)口服制劑，耐信可能掩蓋消化道癥狀。說(shuō)明書服用此藥前除外胃惡性疾病

三、常見(jiàn)病、多發(fā)病為先的診斷原則。男74歲以”發(fā)熱、咳嗽、咳痰1天”主訴入院?；颊哂?天前著涼后出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，自測(cè)體溫最高達(dá)39.2℃，伴咳嗽、咳黃黑痰，無(wú)大量膿臭痰，伴周身乏力及周身關(guān)節(jié)疼痛不適，無(wú)咯血，無(wú)呼吸困難，無(wú)盜汗，自服“撲熱息痛”后，體溫可下降到正常，但6-8小時(shí)后體溫再次升高，反復(fù)2次，今日仍有發(fā)熱來(lái)我院急診就診。

既往史：健康吸煙40年，吸煙20支/天，戒煙10余年。查體：T：36.3℃，P：96次/分，R：16次/分，：130/70，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙肺可聞及干濕啰音。

門診肺：1左肺下葉厚壁空洞樣病灶，肺膿腫不除外。建議進(jìn)一步行穿刺活檢檢查除外占位。2右肺上葉陳舊病灶。右肺下葉間質(zhì)性改變。

因患者”發(fā)熱、咳嗽、咳痰1天“入院肺：肺膿腫不除外，入院后給三代頭孢抗菌及對(duì)癥治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查。

血常規(guī)：：9.0*1012，：60.7%，%:24.9%:112.9.結(jié)核抗體：陰性腫瘤標(biāo)記物正常痰培養(yǎng)：肺鏈痰查瘤細(xì)胞：未見(jiàn)瘤細(xì)胞

肺增強(qiáng)：1左肺下葉慢性空洞樣病灶伴縱膈內(nèi)淋巴結(jié)增大，慢性肺部感染性病變可能性大，不除外肺癌，建議局部活檢。2雙肺間質(zhì)性炎癥，肺氣腫。3雙側(cè)胸膜增厚。

肺部空洞樣病變常見(jiàn)病因：肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫，該患肺增強(qiáng)：慢性肺部感染性病變可能性大，空洞樣病灶無(wú)氣液平，肺膿腫？此時(shí)這三種病可能性打分，按分?jǐn)?shù)多少排列：肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫下步還需作哪些檢查？

試驗(yàn):特異性不強(qiáng)。高分辨肺支氣管鏡刷檢取病理支氣管鏡肺泡沖洗不適合縱隔鏡檢查經(jīng)皮肺穿刺活檢取病理現(xiàn)在呼吸科常用檢查手段。位置不太適合

肺外院會(huì)診：肺曲霉菌病。真菌1-3葡聚糖＜10患者既往健康，每天運(yùn)動(dòng)，家里生活條件好，肺曲霉菌病屬于條件治病菌，在大劑量化療、使用免疫抑制劑和骨髓移植病人易患此病。補(bǔ)充檢查結(jié)果出來(lái)后從新再次將四種可能性進(jìn)行評(píng)分排列:肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲霉菌病

醫(yī)大教授會(huì)診診斷：肺曲霉菌病依據(jù)肺：空洞樣病灶空洞顯示月牙癥。建議應(yīng)用伏立康唑靜點(diǎn)三天，觀察療效。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：肺結(jié)核。肺空洞樣病灶常見(jiàn)肺結(jié)核。

臨床醫(yī)生必須遵守常見(jiàn)病、多發(fā)病為先的診斷原則

四、盡量用一元論解釋疾病。男61歲以“咳嗽、咳痰20天，發(fā)熱6天”主訴入院。患者于20天前在海南洗海水澡后出現(xiàn)咳嗽、咳少許黃白痰，無(wú)發(fā)冷發(fā)熱，自服“阿莫西林、布洛芬”4天后，周身出現(xiàn)藥疹及皮膚瘙癢，停藥，改為中藥口服，具體藥物成分不詳。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重。6天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴有周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，發(fā)熱時(shí)自服“撲熱息痛”，體溫可降到38℃左右，但6-8小時(shí)后體溫再次升高，于乳山市人民醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)大致正常，未進(jìn)一步檢查，門診靜點(diǎn)抗菌素類治療3天，具體藥名、量不詳，癥狀無(wú)明顯變化。病來(lái)患者食欲差，睡眠尚可，二便正常。體重?zé)o明顯變化。

既往史：痛風(fēng)史6年?，F(xiàn)末服任何藥物治療。查體：T：39℃P：100次/分R：16次/分B120/75，急性痛苦面容，周身可見(jiàn)紅色成片皮疹，部分破潰已結(jié)痂，心肺聽(tīng)診正常。肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。四肢正常。

血常規(guī)（四次）：：15-18*109，：90.4:85:絕對(duì)值高，百分比正常。尿便常規(guī)：正常。肝功:白蛋白：31.9血尿酸正常。:5.679:22.419抗O:184:38.8血沉：127（0-15）抗核抗體譜均正常。血清鐵：2.9

肺：正常。肝膽脾胰、泌尿系超聲正常。骨穿檢查：感染性骨髓象，嗜酸性粒細(xì)胞比值增高。

病例特點(diǎn)：高熱、皮疹、四肢關(guān)節(jié)肌肉痛高熱、血象高、反應(yīng)蛋白值高、骨髓象均提示有感染，但感染灶在那？皮疹與高熱關(guān)系？會(huì)診：濕疹四肢關(guān)節(jié)肌肉痛，血尿酸正常。請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診建議觀察病情變化。病人很痛苦，不能用發(fā)熱引起解釋。三種癥狀相繼出現(xiàn)應(yīng)該是有關(guān)聯(lián)。

醫(yī)大一院會(huì)診：成人病。原名叫感染后變態(tài)反應(yīng)綜合征，1987年正式統(tǒng)一命名成人病，該病主要癥狀就是發(fā)熱、皮疹、四肢關(guān)節(jié)肌肉痛，診斷上無(wú)特異性，需排除法診斷。激素治療后緩解。

，五、一定要重視患者的主訴。老年女性自今年2月份起出現(xiàn)胸痛多次就診，拍肺片2次均提示正常。按冠心病治療，無(wú)效。10月份因胸痛影響睡眠再就診，腸癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。多次就診說(shuō)明患者肯定非常痛苦，一定要認(rèn)真對(duì)待，輕易不要放過(guò)。

老年男性自述從來(lái)沒(méi)到醫(yī)院看病，進(jìn)一周出現(xiàn)胸部及劍突下疼痛難忍，需口服去痛片止痛治療入院，經(jīng)全面檢查診斷：腎上腺占位病變。從來(lái)不看病人、不吃藥，痛難以忍受。住院患者反復(fù)來(lái)找，每次來(lái)找一定要到床前認(rèn)真問(wèn)診查體，千萬(wàn)不要認(rèn)為患者多事，不要輕易對(duì)患者說(shuō)沒(méi)事，如沒(méi)事也是暫時(shí)的，有時(shí)疾病發(fā)展要有一個(gè)過(guò)程，可與患者交代隨診、或動(dòng)態(tài)觀察，注意可能出現(xiàn)的情況。闌尾炎特點(diǎn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

六、慎下診斷。男性65歲以“咳嗽、咳痰帶血”10天主訴就診?；颊哂?0天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血，無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難，無(wú)盜汗。自服“羅紅霉素”2粒日1次，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。病來(lái)飲食、睡眠、二便正常，近期體重未見(jiàn)明顯變化。既往史：健康。吸煙史約30年，平均20支/天

查體：T：36.5℃P：74次/分：150/95，周身淺表部位未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音。心律齊。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。無(wú)杵狀指。

肺：1右肺下葉基底段結(jié)節(jié)病，伴右側(cè)胸腔少量積液，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議進(jìn)一步行增強(qiáng)檢查，除外肺。2心臟輕度增大。肺增強(qiáng)：右肺下葉占位病變。右側(cè)胸腔少量積液，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議進(jìn)一步檢查。其他檢查均正常。

支氣管鏡、活檢均不適。65歲男性有吸煙史，無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳血，肺示厚壁空洞，肺癌可能性大，入院抗感染治療同時(shí)家屬自帶片遼陽(yáng)市醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院會(huì)診：右肺癌，建議手術(shù)。治療10余天后復(fù)查肺病灶減小，一月后病灶吸收。

不要輕易下惡性疾病診斷，給患者及家屬帶來(lái)恐慌，除非有病理診斷，但心中一定不要忘了癌，這個(gè)惡性疾病。治療過(guò)程也是診斷的過(guò)程。如規(guī)范的抗菌治療無(wú)效后一定要考慮其他疾病的可能。

七、當(dāng)診斷結(jié)果不能解釋患者的病情時(shí)要進(jìn)一步查找其他病因，不能輕易放過(guò)。

女性76歲以“呼吸困難約半月”主訴入院?；颊哂谌朐呵鞍朐轮鴽龊蟪霈F(xiàn)呼吸困難，平臥受限，伴咳嗽、無(wú)痰，口周略發(fā)紺，自測(cè)體溫最高37.4℃，無(wú)寒戰(zhàn)抽搐，12天前于我科住院治療，診斷為“右肺炎”，經(jīng)抗感染治療4天后體溫正常，呼吸困難癥狀未得到改善。8天前請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，轉(zhuǎn)至內(nèi)三科繼續(xù)治療，行胸部檢查提示肺梗塞不除外。5天前轉(zhuǎn)至遼寧省人民醫(yī)院住院，復(fù)查胸部檢查，除外肺梗塞，診斷右肺炎，繼續(xù)抗感染治療今日轉(zhuǎn)回我科?，F(xiàn)患者呼吸困難稍有減輕，可側(cè)臥位，咳嗽減輕，咳少許白色泡沫樣痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)喘促，無(wú)心前區(qū)疼痛。病來(lái)精神狀態(tài)欠佳，飲食尚可，睡眠差，二便正常。

既往史：高血壓30年，最高220/120，平素間斷口服“替米沙坦”、“非洛地平”、“硝苯地平”等藥，血壓控制不理想，波動(dòng)很大。冠心病30年，平素口服”通心絡(luò)“、”欣康“。2011年因顱內(nèi)占位病變于醫(yī)大二院診斷腦膜瘤，壓迫三叉神經(jīng)，于2012年在醫(yī)大二院行ｙ刀治療，平素口服”奧卡西平”神經(jīng)痛。查體：T：36.4℃P：84次/分：140/90，輪椅推入病房，慢性病容，神清語(yǔ)利，自主體位，查體合作，口唇無(wú)發(fā)紺，氣管居中，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診雙肺清音，未聞及干濕啰音。心率：84次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、血小板均正常。心鈉素正常。其他生化值正常。血?dú)夥治觯?7.461二氧化碳分壓：44.8、氧分壓64、血氧飽和度93.5%有低氧血癥?；颊咭归g呼吸困難癥狀重，有恐懼感，且血壓不穩(wěn)，入院后非常高。轉(zhuǎn)內(nèi)三科治療。

全院會(huì)診并向家屬交代病情：建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，除外其他疾病。家屬要求抗菌治療2周后復(fù)查肺，總計(jì)3周。

血?dú)夥治觯?7.465二氧化碳分壓：45、氧分壓64、血氧飽和度93.2%低氧血癥，與入院時(shí)比較無(wú)變化。抗菌治療無(wú)效，再次交代病情，家屬要求出院。對(duì)病人進(jìn)行跟蹤隨訪。

重癥肌無(wú)力。

呼吸困難原因：肺部疾病心血管疾病呼吸肌周圍神經(jīng)當(dāng)診斷結(jié)果不能解釋病情時(shí)，一定打開(kāi)思路查找病因。

八、診斷清楚，治療結(jié)果不滿意時(shí)應(yīng)查找其他原因。

女49歲發(fā)熱咳嗽、咳痰3天?；颊?天前著涼后出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，測(cè)體溫最高38.5℃，咳嗽，咳少量白痰，無(wú)咳痰帶血及咯血，無(wú)咳大量膿臭痰，伴有右側(cè)胸痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥位時(shí)明顯，