吞咽障礙的評定和治療

吞咽障礙的評定和治療吞咽相關(guān)的解剖2020/11/32谷2020/11/332020/11/34吞咽的生理－神經(jīng)支配正常生理性吞咽動作是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ腦神經(jīng)及頸叢共同參與完成。2020/11/35吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個階段，包括：對食物的認識進食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）食塊通過咽部（咽相）食塊通過食道（食道相）

吞咽動作3個時相2020/11/36吞咽生理—攝食-吞咽階段1.對食物的認識

是食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對食物反應(yīng)冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽。2.進食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。

2020/11/373.咀嚼及食塊形成

在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。吞咽生理—攝食-吞咽階段2020/11/384.食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，將發(fā)生吞咽動作。吞咽生理—攝食-吞咽階段2020/11/395.食塊通過咽部（咽相）

食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5S。誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。吞咽生理—攝食-吞咽階段2020/11/3106、食塊通過食道（食道相）

食塊進入食道后，由于食道內(nèi)的負壓作用，使食塊沿食道下行入胃。吞咽生理—攝食-吞咽階段2020/11/311吞咽障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過程中一個或多個階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。2020/11/312吞咽障礙的病因各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙，神經(jīng)性吞咽困難：腦卒中、腦外傷口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙……2020/11/313吞咽障礙的評定意義(1)篩查是否存在吞咽障礙；(2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；(3)確定有無誤咽的危險；(4)確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。2020/11/314評定方法：攝食－吞咽過程評價①先行期（對食物的認識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運用、情感、智力）、食欲。②準(zhǔn)備期（進食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運動、進食方式、有無流涎變化。2020/11/315評定方法：攝食－吞咽過程評價③口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。④咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶啞：聲帶上部有唾液等殘留）、痰量有無增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。2020/11/316A.“反復(fù)唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。當(dāng)被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次即可。評定方法：吞咽功能評價2020/11/317評定方法：吞咽功能評價對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。1.將冰凍的棉棒蘸上冰水2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜充分濕潤。3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）2020/11/318評定方法：吞咽功能評價判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為3秒以內(nèi)，進行臨床跟蹤;3－5秒，進行飲水試驗；5秒以上，可疑吞咽障礙；僅以此項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。2020/11/319B.“飲水試驗”（洼田氏）：讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。評定方法：吞咽功能評價2020/11/320評定方法：其它相關(guān)評價基礎(chǔ)疾?。X損傷、腫瘤、肌無力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。2020/11/321器械性檢查錄像吞咽造影、內(nèi)窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查體表肌電……2020/11/322吞咽障礙的治療2020/11/323常見的吞咽障礙腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。球麻痹：延髓運動神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運動神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構(gòu)音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復(fù)效果差。假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，上運動神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運動神經(jīng)原未受損。構(gòu)音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強，康復(fù)效果較好。2020/11/324吞咽訓(xùn)練的意義可防止吞咽相關(guān)肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強口唇、舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。2020/11/325吞咽訓(xùn)練介入時間吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓(xùn)練的指示，便可以進行吞咽訓(xùn)練。2020/11/326基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對那些與攝食－吞咽活動有關(guān)的器官進行功能訓(xùn)練。（攝食訓(xùn)練則是實際進食的直接訓(xùn)練）。用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進食訓(xùn)練前的預(yù)備訓(xùn)練。

2020/11/327基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）舌部運動先進行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部、上下牙齦。每次運動20次。然后將舌縮回，若患者不能自動進行舌運動時，護士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進行上下左右運動。分別于早、中、晚飯前進行，每次5min。

2020/11/328基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）咬肌運動肌力低下可對咬肌進行振動或輕拍。主動或被動地活動患者下頜，作咀嚼動作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反復(fù)練習(xí)3次。最大限度地做咬合動作,反復(fù)訓(xùn)練5～10次。對咬肌緊張的可進行牽伸療法。2020/11/329基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）頰部、輪匝肌運動囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶奶嘴，作吮吸動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，體驗吸吮的感覺。每日2次，每次反復(fù)作5－10次。也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。

2020/11/330基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）喉抬高訓(xùn)練病人把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時，感覺它的向上運動。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動作20次，以上動作每日2次。治療者也可手置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。2020/11/331基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）當(dāng)病人掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后，指導(dǎo)病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動作。2020/11/332基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）咽部冷刺激與空吞咽用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。每日3次。寒冷刺激，能有效地強化吞咽反射，促進吞咽力度。

2020/11/333基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）皮膚摩擦促進吞咽用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽?？捎糜诳谥泻惺澄飬s不能吞咽運動的患者。2020/11/334基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）發(fā)音訓(xùn)練病人張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運動發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動作。每次每音發(fā)5次。進一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵他們自然地大聲唱。通過張閉口動作，聲門開閉來促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。2020/11/335基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）屏氣－發(fā)聲運動患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣，然后突然松手，呼氣發(fā)聲。屏氣，此時胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。

2020/11/336攝食訓(xùn)練（直接訓(xùn)練）首先注意進食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min。選擇適于患者進食的體位，食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前后須認真清潔口腔。同時注意綜合訓(xùn)練，目的是促進攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進食能力。

2020/11/337進食時的最佳體位適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時健側(cè)咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。

2020/11/338進食時的最佳體位2020/11/339進食時的最佳體位2020/11/340

1.側(cè)方吞咽作用原理：改變食物通過的路徑減少誤吸，即利用健側(cè)吞咽。操作：將頭側(cè)向口腔或咽部較好的或健側(cè)，以利于重力讓食物從控制能較好的健側(cè)進入食道應(yīng)用：單側(cè)口腔或單側(cè)咽縮肌無力的患者

頭側(cè)向左側(cè)健側(cè)，使食物左側(cè)的路徑通過，減少誤吸2020/11/341轉(zhuǎn)頭吞咽作用原理：①使食物從健側(cè)落入食道；轉(zhuǎn)頭可將患側(cè)杓狀軟②骨和聲帶推向中線，以關(guān)閉患側(cè)咽部，減少殘留及誤吸。③使咽食管連接處阻力降低，環(huán)咽肌容易打開。操作：左側(cè)梨狀隱竇殘留食物，采用左側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽。應(yīng)用：一側(cè)咽縮肌無力、環(huán)咽肌功能紊亂頭轉(zhuǎn)向右側(cè)健側(cè)吞咽2020/11/3422.低頭吞咽作用原理：①使會厭谷的空間擴大，并讓會厭向后移位，這樣避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保護氣道；②收窄氣管入口；③咽后壁后移，使食物盡量離開氣管入口處。操作：盡量低頭，將下頜貼近前胸部。應(yīng)用：于延遲啟動咽部期吞咽、舌根部后縮不足、呼吸道入口閉合不足患者會厭谷空間擴大會厭骨與咽后壁距離減小2020/11/3433.仰頭→點頭吞咽

作用原理：頭向后仰利用重力將食物從口腔運送到咽部。頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出操作：口含著一口食物，仰頭，食物送至咽部后，再低頭作吞咽的動作。必要時結(jié)合聲門上吞咽手法，保護氣道，去除殘留食物更佳。

應(yīng)用：舌運動能力不足以及會厭谷殘留的患者。會厭谷空間變窄2020/11/3444.空吞咽與交互吞咽

作用：刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的操作：空吞咽是每次進食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞唾液，使食團全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲極少量的水（1-2ml）。2020/11/345食物選擇根據(jù)患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習(xí)慣。對準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，宜采用最易吞咽的食物，如：膠凍樣食物。密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動，通過咽及食道時易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。

2020/11/346食物選擇食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)攝食－吞咽障礙的程度。對昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。2020/11/347攝食一口量即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開始（半勺），然后酌情增加至1勺大小為宜。2020/11/348清除殘留物的吞咽方式①空吞咽與交互吞咽。當(dāng)咽部已有食物殘留時，如繼續(xù)進食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲極少量水(1ml～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。2020/11/349清除殘留物的吞咽方式②側(cè)方吞咽。咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。③點頭樣吞咽。會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，