功能失調(diào)性子宮出血李趁新

教學(xué)目標(biāo)掌握功血的定義及分類了解異常子宮出血的機(jī)制熟悉臨床表現(xiàn)熟悉診斷及治療掌握激素治療的注意事項(xiàng)掌握功血的護(hù)理要點(diǎn)現(xiàn)在是1頁\一共有21頁\編輯于星期三定義功能失調(diào)性子宮出血簡稱“功血”，指非全身及生殖器官器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血。實(shí)質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異?；蛘呤亲訉m內(nèi)膜局部調(diào)控的異常。

現(xiàn)在是2頁\一共有21頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有21頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有21頁\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁\一共有21頁\編輯于星期三異常子宮出血的機(jī)制雌激素撤退性出血對切除卵巢的婦女給予適當(dāng)劑量及療程雌激素后停藥，或?qū)⒋萍に亓繙p少一半以上，即會發(fā)生子宮出血。但是劑量過小，療程過短，或雌激素減量的幅度過小，也可無子宮出血。這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜增殖必須達(dá)到一定厚度后失去激素支持時才會出現(xiàn)出血，有學(xué)者設(shè)想為“雌激素的內(nèi)膜出血閾值”。現(xiàn)在是6頁\一共有21頁\編輯于星期三雌激素突破性出血相當(dāng)濃度的雌激素長期作用，無孕激素的對抗影響，可造成子宮內(nèi)膜過度增殖以至于不同程度增生。無對抗雌激素的刺激通過直接作用于血管，減低血管張力；刺激間質(zhì)VEGF表達(dá)，引起血管擴(kuò)張、血流增加，或由于內(nèi)膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步，溶酶體發(fā)育過度而不穩(wěn)定，釋放水解酶，而引起出血增多或持續(xù)不斷、不可預(yù)計(jì)?，F(xiàn)在是7頁\一共有21頁\編輯于星期三孕激素突破性出血體內(nèi)孕激素與雌激素濃度比值過高，不能維持分泌期內(nèi)膜的完整性而引起出血。其具體機(jī)制尚不不清楚?，F(xiàn)在是8頁\一共有21頁\編輯于星期三其他子宮內(nèi)膜局部的出血原因還可見于局部血管的異常，如動靜脈瘺；全身止血、凝血功能異常等?，F(xiàn)在是9頁\一共有21頁\編輯于星期三功血的分類功血有兩種類型：無排卵型及有排卵型現(xiàn)在是10頁\一共有21頁\編輯于星期三

無排卵功血

無排卵功血的病因，因?yàn)槟挲g而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)遲遲未能建立.，育齡期它有兩種無排卵的原因，一種可能是暫時性的無排卵，可以由內(nèi)、外環(huán)境的刺激，比如勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等等，引起短時間的無排卵。但是也有一些是由于一些長期的因素，譬如，肥胖、胰島素抵抗、高PRL等可以引起持續(xù)的無排卵。絕經(jīng)過渡期的原因是由于卵泡儲備減少，對FSH敏感性下降。卵泡發(fā)育以及排卵的不規(guī)則，最終導(dǎo)致無排卵功血?，F(xiàn)在是11頁\一共有21頁\編輯于星期三無排卵功血的病理生理改變，最主要的是孕酮的缺乏，因?yàn)闊o排卵造成的孕酮缺乏。那么單一雌激素刺激子宮內(nèi)膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血。

現(xiàn)在是12頁\一共有21頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)月經(jīng)完全不規(guī)則，量可少至點(diǎn)滴，多時至有大血塊造成嚴(yán)重貧血；持續(xù)時間可由1-2天至數(shù)月不等；間隔時間可由數(shù)天至數(shù)月。病程纏綿。同時可有貧血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。一般不伴有痛經(jīng)。輔助檢查：BBT曲線呈單相。血E2濃度相當(dāng)于中、晚卵泡期水平。孕酮﹤3ng/ml。內(nèi)膜活檢呈增殖、單純增生、復(fù)合增生，息肉或不典型增生，無分泌期表現(xiàn)。偶可并發(fā)內(nèi)膜癌。現(xiàn)在是13頁\一共有21頁\編輯于星期三

無排卵功血的治療止血止血的措施有內(nèi)分泌的藥物、止血藥物，以及手術(shù)。內(nèi)分泌藥物傳統(tǒng)分成三種。1）內(nèi)膜脫落法，是指用孕激素；2）內(nèi)膜生長法，是指大劑量的雌激素3）內(nèi)膜萎縮法是指大劑量合成高效的孕激素。診斷性刮宮止血，同時還可以做內(nèi)膜的檢查排除惡變，還可以了解宮腔的大小、有沒有不平。那么對于病程長、已婚育齡期或者是絕經(jīng)過渡期的患者應(yīng)該常規(guī)使用。但是未婚的患者或者近期已經(jīng)刮宮是陰性者，不必反復(fù)刮宮。子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)只是個別的需要做。子宮內(nèi)膜切除術(shù)。利用宮腔鏡下電切割或激光切除子宮內(nèi)膜、或采用滾動球電凝或熱療等方法，使子宮內(nèi)膜凝固或壞死。

現(xiàn)在是14頁\一共有21頁\編輯于星期三1.藥物用法：常用黃體酮（20mg肌肉注射，每日一次，連用3-5天。也可用其它孕激素（如：安宮黃體酮8mg/日x7-10天；炔諾酮(婦康片)5mg/日x7-10天；甲地孕酮(婦寧片)8mg/日x7-10天。）停藥后多在1-3天內(nèi)發(fā)生撤藥性內(nèi)膜脫落出血，有時出血量較多，一般持續(xù)7-10天，若出血多可輔用其它止血劑。用孕激素內(nèi)膜脫落止血法要注意的幾個問題①有時這樣一次撤退出血可使血色素下降20-30克/升，故此種方法只適合用于貧血不嚴(yán)重的患者，特別是那種長期淋漓不止但出血量并不多的病例。對嚴(yán)重貧血者不宜用。②一定告訴患者，停藥后會發(fā)生撤退出血，出血量有時會多于月經(jīng)量，這是預(yù)料之中的。患者知情后就會減少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，也會避免反復(fù)發(fā)生醫(yī)源性的異常出血。③撤退出血一般持續(xù)7-10天，若超過上述時間仍不能止血，應(yīng)進(jìn)一步排除其它出血原因。必要時應(yīng)進(jìn)行陰道檢查或診刮除外器質(zhì)性病變。④此法適用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期。孕激素內(nèi)膜脫落止血法現(xiàn)在是15頁\一共有21頁\編輯于星期三該止血方法的原理是用雌激素使子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)創(chuàng)面從而能較迅速止血。常用的方法常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次劑量2-4mg肌肉注射，根據(jù)出血情況每6-8小時重復(fù)一次，直至血止。也可用相應(yīng)劑量的其它雌激素制劑，如：口服結(jié)合雌激素或戊酸雌二醇4-6mg/q8h至出血停止。）一般1－3天血止。血止后2－3天開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的三分之一，每次減量維持2－3天，減量過快會引起再次出血。當(dāng)減至每日雌二醇1-2mg的劑量或相當(dāng)于此劑量時可以此維持，直至貧血得到明顯糾正后再用黃體酮和丙酸睪丸酮撤退，用法同上述孕激素內(nèi)膜脫落法。應(yīng)用雌激素內(nèi)膜生長止血法要注意的幾個問題：①適用于出血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于60-70g/L。急需迅速止血又不適合刮宮者。②主要用于青春期“功血”，一般不用于圍絕經(jīng)期“功血”。③止血同時注意糾正貧血，必要時需要輸血或加用及其它輔助止血藥物。

雌激素內(nèi)膜生長止血法現(xiàn)在是16頁\一共有21頁\編輯于星期三此法的止血原理為大劑量的合成孕激素或雌、孕激素制劑通過抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止。常用藥物①合成孕激素制劑：了解一下常用的藥物（左旋18甲2mg/日，炔諾酮（婦康）2.5-5mg/日，醋酸甲地孕酮4-8mg/日，安宮黃體酮10-30mg/日）一般用藥后1－3天血止或明顯減少。血止后可逐漸減量維持。連續(xù)用21天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常后，可停藥撤血。②雌、孕激素制劑：口服避孕藥任何可得到的口服避孕藥制劑均可。每日2-3片，通常在用藥后1－3天血止或明顯減少。血止一周后逐漸減量至每日1片，維持21天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常，可停藥撤血。應(yīng)用內(nèi)膜萎縮法止血要注意的幾個問題①血多且貧血嚴(yán)重的病例，血紅蛋白低于60-70g/L。急需迅速止血又不適合刮宮者。②用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期無排卵“功血”的止血。③用合成孕激素制劑時若有突破性出血可配伍小劑量雌激素，如結(jié)合雌激素0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg/日。

內(nèi)膜萎縮法現(xiàn)在是17頁\一共有21頁\編輯于星期三

有排卵型功血

黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期分泌不足或黃體過早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短。有時雖正常，但卵泡期延長、黃體期縮短，致不易受孕或孕早期流產(chǎn)。基礎(chǔ)體溫雙相型，但高溫相小于11天。子宮內(nèi)膜活檢示分泌反應(yīng)至少落后2日。治療：黃體功能刺激療法及黃體功能替代療法等?，F(xiàn)在是18頁\一共有21頁\編輯于星期三子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。臨床表現(xiàn):月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達(dá)9-10天，且出血量多?；A(chǔ)體溫雙相，但下降緩慢。在月經(jīng)第5-6天行診斷性刮宮仍能見呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜。治療：孕激素通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能，使黃體及時萎縮，內(nèi)膜按時完整脫落。排卵后第1-2天或下次月經(jīng)10-14天開始，醋酸甲羥孕酮10Mg，連服10日?，F(xiàn)在是19頁\一共有21頁\編輯于星期三護(hù)理營養(yǎng)補(bǔ)充鐵劑、維生素c和蛋白質(zhì)。出血量觀察準(zhǔn)確估計(jì)出血量。出血多者臥床休息，嚴(yán)重貧血者，做好配血、輸血、止血措施。預(yù)防感染觀察，會陰護(hù)理，抗生素應(yīng)用。性激素使用加強(qiáng)心理護(hù)理刮宮前后護(hù)理現(xiàn)在是20頁\一共有21頁\編輯于星期