化療卵巢惡性腫瘤規(guī)范化治療進(jìn)修醫(yī)講課

（優(yōu)選）化療卵巢惡性腫瘤規(guī)范化治療進(jìn)修醫(yī)講課現(xiàn)在是1頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢上皮性癌的化療卵巢癌對化療藥物低－中度敏感化療方案的變遷：1970s前：烷化劑為主；1970s:單藥順鉑(Cisplatin)；1982:PAC方案—奠定以鉑類為主聯(lián)合化療地位；1989~1990：PC方案心臟毒性低于PAC方案，療效不變PC方案作為卵巢癌化療首選；1990年初：紫杉醇問世；1990~1996：GOG111和OV10發(fā)現(xiàn):TP方案優(yōu)于PC方案:追蹤60m后TP方案進(jìn)展危險(xiǎn)率降低28%死亡率降低34%，奠定了TP方案為首選的基礎(chǔ)；1996：紫杉醇周療開始用于臨床；北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是2頁\一共有79頁\編輯于星期三自1997年后，新藥陸續(xù)上市，如：拓?fù)涮婵?topotecan,TPT)泰索蒂(taxotere)吉西他賓(Gemcitabin)脂質(zhì)體阿霉素(Pegylatedliposomaldoxorubicin,PLD)Vinorelbine(VNR)乙二酸鉑(Oxaliplatin,L-OHP)Titanocene(titanocenedichloride,TD)等；1999：GOG158證實(shí)紫杉醇與卡鉑聯(lián)合化療的毒副作用輕于紫杉醇與順鉑聯(lián)合，療效無顯著區(qū)別。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是3頁\一共有79頁\編輯于星期三

早期卵巢癌的化療卵巢上皮性癌的化療晚期卵巢癌的化療北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是4頁\一共有79頁\編輯于星期三

(一)早期卵巢癌的化療早期卵巢癌是指FIGOⅠ，Ⅱ期卵巢癌。大量的臨床資料表明，Ⅰa期分化好的早期卵巢癌患者，90%以上可長期無瘤存活。但是有高危因素的患者，30-40%有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，25-30%在首次手術(shù)后5年內(nèi)死亡。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是5頁\一共有79頁\編輯于星期三

與復(fù)發(fā)有關(guān)的高危因素包括:(1)包膜破裂;（5）透明細(xì)胞癌；(2)腫瘤表面生長;(6)腹腔沖洗液陽性;(3)低分化(G3);(7)卵巢外轉(zhuǎn)移。(4)與周圍組織粘連；因此，目前將早期卵巢癌分為兩大類，一類為低度危險(xiǎn)的早期卵巢癌(IA、ⅠB期，高、中度分化)，另一類高度危險(xiǎn)的早期卵巢癌:(低分化的ⅠA、ⅠB、IC和Ⅱ期，透明細(xì)胞癌)。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是6頁\一共有79頁\編輯于星期三早期卵巢上皮性腫瘤是否都需化療？

一些研究組對經(jīng)過全面分期探查術(shù)后的早期病人進(jìn)行對比研究：

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是7頁\一共有79頁\編輯于星期三分組藥物劑量用法療效5年無瘤生存率(DFS)5年總生存率（OS）治療組馬法蘭0.2mg/kg/d連續(xù)5天，每4周重復(fù)，12療程98%98%觀察組無進(jìn)一步治療措施，隨診觀察(隨訪6年以上)。91%94%

P>0.05,生存率無明顯差異卵巢癌研究組和婦科腫瘤研究組(OCSGandGOGprotocol)7601號研究:將Ⅰ期低度危險(xiǎn)卵巢癌81例隨機(jī)分為兩組：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是8頁\一共有79頁\編輯于星期三OCSG和GOG另一項(xiàng)研究(7602號)：將高度危險(xiǎn)Ⅰ期，Ⅱ期卵巢癌141例隨機(jī)分為兩組:藥物劑量用法療效5年無瘤生存率（DFS）5年總生存率（OS）馬法蘭0.2mg/kg/d連續(xù)5天，每4周重復(fù)，12療程80%78%32Pl5mCi腹腔灌注

80%81%P>0.05,兩組生存率比較無明顯差異

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是9頁\一共有79頁\編輯于星期三1.分期探查術(shù)可明確哪類病人需要化療，哪類病人不需要化療。2.預(yù)后好的早期卵巢癌，經(jīng)過全面分期探查術(shù)后，可不用輔助化療。3.高危患者，馬法蘭和P32治療可獲得相同的治療效果，P32使用簡單，毒性較少。4.透明細(xì)胞癌患者預(yù)后差，40%的復(fù)發(fā)為透明細(xì)胞癌。OSCG/GOG7601和7602

研究結(jié)果提示:北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是10頁\一共有79頁\編輯于星期三在此基礎(chǔ)上，GOG95將204例經(jīng)過全面分期探查術(shù)，具有高危因素的早期卵巢癌分為兩組:

藥物劑量及用法療程療效5年DFS5年總生存率（OS）PC方案DDPlOOmg/m2/d，CTXlg/m2/d，IV21天×3療程78%83%32Pl5mCi腹腔灌注

66%76%兩組生存率比較無明顯差異盡管在生存率方面，兩組并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，但是PC組具有較好的疾病緩解期，而且使用方便，并發(fā)癥少。GOG推薦PC方案作為早期卵巢癌化療的首選方案。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是11頁\一共有79頁\編輯于星期三除了GOG的研究外，歐洲很多腫瘤中心也對早期卵巢癌的化療進(jìn)行了研究。其中較有影響的是意大利婦科腫瘤協(xié)作組的研究。共有278例早期卵巢癌患者進(jìn)入該項(xiàng)研究，研究分兩部分進(jìn)行。

第一部分預(yù)后好的早期卵巢癌

藥物劑量療效（無瘤生存率）治療組DDP50mg/m283%觀察組觀察隨訪64%

P>0.05北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是12頁\一共有79頁\編輯于星期三第二部分

具有高危因素的早期卵巢癌藥物劑量療效（無瘤生存率-隨診6年）DDP50mg/m281%32Pl5mCi腹腔灌注

56%P<0.01北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是13頁\一共有79頁\編輯于星期三根據(jù)上述的研究結(jié)果，可對早期卵巢癌的化療小結(jié)如下：全面分期探查術(shù)是早期卵巢癌首選的基本治療，以此來確定哪些患者需要化療，哪些患者不需要化療。盡管放療，32P腹腔灌注，烷化劑等均可用于術(shù)后化療，但以鉑類為主的聯(lián)合化療是首選的輔助治療。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是14頁\一共有79頁\編輯于星期三目前GOG對早期有高危因素的卵巢癌采用TC方案3程，隨后再分為化療組和對照組，化療組：紫杉醇40㎎/㎡，每周一次，共26周。對于大多數(shù)早期患者建議TC3~6程，對于年齡大的老年病人建議單藥紫杉醇或卡鉑。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是15頁\一共有79頁\編輯于星期三(二)晚期卵巢癌的化療近30年—卵巢癌化療經(jīng)歷三個(gè)里程碑：70年代烷化劑80年代順鉑類藥物90年代紫杉醇

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是16頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢癌的一線治療:國內(nèi)：紫杉醇＋鉑類 順鉑+環(huán)磷酰胺(PC)順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺(PAC)

國外：紫杉醇+順鉑紫杉醇+卡鉑紫杉醇每周療法為主北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是17頁\一共有79頁\編輯于星期三GOG111研究結(jié)果:紫杉醇/DDP與DDP/CTX比較，復(fù)發(fā)率↓28％,死亡率↓34％。歐洲OV-10研究結(jié)果:紫杉醇/DDP－復(fù)發(fā)率↓34％。故：紫杉醇/DDP聯(lián)合—推薦為卵巢癌首選一線化療方案。但紫杉醇/DDP方案比順鉑/CTX毒性大：主要為腎毒性，神經(jīng)毒性，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。GOG又進(jìn)行紫杉醇/卡鉑與紫杉醇/DDP療效及毒性作用研究，并同時(shí)將紫杉醇分為3°和24°滴注兩組。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是18頁\一共有79頁\編輯于星期三結(jié)論:卡鉑/紫杉醇與順鉑/紫杉醇具有相同療效紫杉醇3h滴注與24h滴注具有相同效果卡鉑/紫杉醇優(yōu)于順鉑/紫杉醇 ——易于給藥,毒副作用輕,病人易接受注：卡鉑骨髓抑制的問題值得關(guān)注。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是19頁\一共有79頁\編輯于星期三常用的標(biāo)準(zhǔn)化療方案北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是20頁\一共有79頁\編輯于星期三PC方案

*一次為一療程，間隔21天。藥物劑量用藥途徑DDP70-100mg/m2ivdrip或

ipdripCTX700-1000mg/m2iv北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是21頁\一共有79頁\編輯于星期三紫杉醇＋順鉑化療（TP)

用藥順序：先用紫杉醇，然后再用順鉑21天重復(fù)一程

劑量 途徑時(shí)間紫杉醇135～175mg/m2ivD1滴注3小時(shí)順鉑70-100mg/m2ivD1北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是22頁\一共有79頁\編輯于星期三紫杉醇＋卡鉑化療

(要先用紫杉醇，然后再用卡鉑；21天重復(fù)一程)

劑量 途徑時(shí)間紫杉醇135～175mg/m2ivD1滴注3小時(shí)卡鉑AUC＝5或300㎎/㎡ivD1北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是23頁\一共有79頁\編輯于星期三紫杉醇+順鉑每周療法

周TaxolDDP160-80mg/m2

70mg/m2260-80mg/m2

-360-80mg/m2

-460-80mg/m2

70mg/m2560-80mg/m2

-660-80mg/m2

-6周為1療程，休息1周再開始化療。即第6周化療后2周又開始新療程化療北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是24頁\一共有79頁\編輯于星期三紫杉醇+卡鉑每周療法

周TaxolCarbo160-80mg/m2

AUC=5或300㎎/㎡260-80mg/m2-360-80mg/m2-460-80mg/m2

AUC=5或300㎎/㎡560-80mg/m2

-660-80mg/m2

-6周為1個(gè)療程，完成后休息1周再開始化療。即第6周化療后2周又開始新療程化療北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是25頁\一共有79頁\編輯于星期三（GOG182/SWOG182/ICONS)國際性研究標(biāo)準(zhǔn)TC方案與TC方案中再加健澤、和美新、脂質(zhì)體阿霉素中任何一種藥物與標(biāo)準(zhǔn)化療TC方案進(jìn)行比較，沒有延長生存期。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是26頁\一共有79頁\編輯于星期三對于晚期卵巢上皮性癌，鉑類聯(lián)合紫杉醇為首選方案，對于經(jīng)濟(jì)困難者，傳統(tǒng)的鉑類＋CTX化療效果也是肯定的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后盆腹腔殘留散在粟粒狀腫瘤可予以腹腔化療靜脈化療紫杉醇的劑量175㎎/㎡，卡鉑AUC＝5~6(或300㎎/㎡)對于不能耐受聯(lián)合化療的患者，可靜脈給予單藥：卡鉑AUC＝5~6(或300㎎/㎡)或紫杉醇175㎎/㎡，每三周一次，共6~8次對于紫杉醇和鉑類過敏者可予以脫敏治療，或者用其他藥物，如多西紫杉醇、拓樸替康、VP16、脂質(zhì)體阿霉素北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是27頁\一共有79頁\編輯于星期三

腹腔化療

(intraperitonelchemotherapy,IPC)理論上說，腹腔化療是卵巢癌最為理想的化療途徑。主要優(yōu)點(diǎn)有:腫瘤局部藥物濃度明顯增高;增加藥物與腫瘤接觸和滲透;血液中濃度低，減少化療毒副作用；利用血漿和腹腔中藥物濃度差,加大藥物劑量；可經(jīng)門靜脈吸收，治療肝轉(zhuǎn)移常用方案：以順鉑、阿霉素、阿糖胞苷和5-FU、米托恩醌為基礎(chǔ)聯(lián)合用藥有效率為40-70%。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是28頁\一共有79頁\編輯于星期三腹腔化療后腹腔/血漿藥物濃度比藥物濃度比（腹腔/血漿）MTX7~365-FU298ADM10DDP10~30卡鉑18Ara-C1000MX300馬法蘭93北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是29頁\一共有79頁\編輯于星期三

腹腔化療的適應(yīng)癥：盆腹腔表面有廣泛種植全身化療失敗，耐藥或復(fù)發(fā)病人控制惡性腹水生長第二次探查陽性者北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是30頁\一共有79頁\編輯于星期三主要禁忌證腹腔嚴(yán)重粘連，全腹放療史，病變己超過腹腔范圍。

主要并發(fā)癥感染、化學(xué)性腹膜炎、腸穿孔、腸粘連、腸梗阻、盆腔感染北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是31頁\一共有79頁\編輯于星期三腹腔靜脈聯(lián)合化療(PAF－BC)

藥物劑量用藥途徑用藥天數(shù)DDP100mgipdrip×2天Ara-C300mgipdrip×2天5-FU750mgipdrip×2天平陽霉素10mgim（深部）×2天CTX400mgiv×2天Zilberberg報(bào)導(dǎo)：31例晚期患者,4年存活率81.6％，無瘤生存率60+％。(1990)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是32頁\一共有79頁\編輯于星期三RCTs對晚期卵巢癌腹腔化療評估靜脈給藥組腹腔給藥組方案CTX：600mg/m2CDDP：100mg/m2CDDP100mg/m2生存時(shí)間（月）4149GOG/SWOG546例III期卵巢癌滿意CRS,化療生存時(shí)間P=0.02

用法：每3周1個(gè)療程，共6個(gè)療程北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是33頁\一共有79頁\編輯于星期三TP方案腹腔化療藥物 劑量 用藥時(shí)間紫杉醇 135㎎/㎡ 第一天ip順鉑 50~100㎎/㎡ 第二天ip紫杉醇 60㎎/㎡ 第八天ip

三周為一療程，共3~6療程GOG對比該方案與TC靜脈化療:中位無瘤生存率為23.8個(gè)月和18.3個(gè)月(p=0.05)中位總生存率為65.6個(gè)月和49.7個(gè)月(p=0.03)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是34頁\一共有79頁\編輯于星期三GOG/SWOG/ECOG462例滿意CRSIII期卵巢癌方案療程PFS(M)生存時(shí)間靜脈組紫杉醇135mg/m2,24hivCDDP75mg/m2,iv3w/療程6程2252腹腔組CDDP100mg/m23w/療程2863P值0.010.056北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是35頁\一共有79頁\編輯于星期三腹腔化療藥物的選擇分子量較大的藥物藥物與腫瘤接觸能直接殺傷腫瘤刺激性小水溶性藥物能通過血漿清除北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是36頁\一共有79頁\編輯于星期三腹腔化療給藥方式的改進(jìn)

常用投藥方式:單次細(xì)針穿刺：簡便、安全，可反復(fù)進(jìn)行—使用最多并發(fā)癥顯著少于長期導(dǎo)管法導(dǎo)管給藥：以往放置兩根塑料導(dǎo)管改用腹膜透析管近年使用Port-A導(dǎo)管植入腹腔化療顯示出它特有的臨床價(jià)值北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是37頁\一共有79頁\編輯于星期三新輔助化療（先期化療）定義：明確卵巢癌診斷后，在CRS前選擇相應(yīng)有效的化療方案，化療數(shù)個(gè)療程，再手術(shù)，期望通過有限療程化療，有效減少腫瘤負(fù)荷量，提高手術(shù)徹底性，改善生存率。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是38頁\一共有79頁\編輯于星期三進(jìn)行先期化療通常每3~4w行1次，一般1～2個(gè)療程最好不超過3個(gè)療程，更多的化療會(huì)誘導(dǎo)腫瘤耐藥

先期化療價(jià)值:

明顯改善CRS手術(shù)質(zhì)量使不可切除的腫瘤能夠切除使手術(shù)變得相對容易減少術(shù)中出血，有利患者恢復(fù)。改善預(yù)后，很多資料證實(shí)能改善近期療效，其遠(yuǎn)期生存率目前仍有爭議。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是39頁\一共有79頁\編輯于星期三什么情況下選擇先期化療Vergote（1998）絕對指征：FIGO分期Ⅵ期肝門、腸系膜動(dòng)脈上有多處>１g轉(zhuǎn)移灶，估計(jì)無法理想減滅相對指征：無法計(jì)數(shù)的腹腔內(nèi)病灶腹腔內(nèi)病灶總量在1000g以上橫膈有>10g的轉(zhuǎn)移灶大量腹水>5000ml患者一般情況差，WHO評分為２或３符合上述２條或２條以上選擇腹腔化療北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是40頁\一共有79頁\編輯于星期三PUMC主要選擇對象：經(jīng)腹腔鏡診斷，病理證實(shí)為卵巢癌盆腹腔臟器表面廣泛種植惡性腹水患者一般情況差或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，在短期內(nèi)不能控制腫瘤固定，廣泛，估計(jì)手術(shù)困難或不能達(dá)到滿意減滅化療方案：TP、TC、PC、PAF-BC方案等。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是41頁\一共有79頁\編輯于星期三鞏固治療鞏固治療或稱維持治療：是指對于晚期卵巢癌患者在經(jīng)過初次CRS術(shù)后和規(guī)范的化療達(dá)到臨床完全緩解后再進(jìn)行的化療、放療、放射性核素治療或生物治療。但是長期以來，對于鞏固治療一直存在爭議。277例CR隨機(jī)入組（2002年ASCO,GOG178） 222例可評價(jià)療效鞏固的療程數(shù)無瘤生存期（m）3211228P=0.0023北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是42頁\一共有79頁\編輯于星期三CR患者Topotecan鞏固和不鞏固隨機(jī)分組對比作者例數(shù)無瘤生存（m）鞏固組對照組P值意大利2003ASCO27320.221.20.78AGOGINECO2003ASCO106317170.73北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是43頁\一共有79頁\編輯于星期三例數(shù)復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)時(shí)間無瘤生存期(m)鞏固化療1747.123.833對照組156014.921P值0.4640.0520.082PUMCHCR小樣本隨機(jī)入組研究（2005）因此到目前為止，除臨床試驗(yàn)外，尚無充分證據(jù)支持晚期卵巢上皮性癌的鞏固化療能給患者帶來實(shí)惠。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是44頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢交界性腫瘤的化療卵巢交界性腫瘤預(yù)后好，10年生存率達(dá)88－90％以上有10－15％患者在3－10年甚至20年后復(fù)發(fā)甚至少數(shù)發(fā)展為癌死亡早期交界性腫瘤，不需化療晚期是否化療——爭議有些認(rèn)為：有種植、DNA為非整倍體術(shù)后需化療多數(shù)認(rèn)為：化療只適于浸潤種植的非早期患者化療方案與上皮癌相同北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是45頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢交界性腫瘤Thope(2000年)回顧分析712例

無法得到術(shù)后輔助化療對患者有何好處Kurman(1993)回顧分析953例

發(fā)現(xiàn)患者死于治療后的各種并發(fā)癥的幾率，高于死于腫瘤復(fù)發(fā)GOG分析FIGOⅢ期32例

１例死于化療副反應(yīng)，31例無瘤生存，認(rèn)為治療效果來自手術(shù)。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是46頁\一共有79頁\編輯于星期三交界性卵巢腫瘤影響預(yù)后的因素微乳結(jié)構(gòu)微浸潤腹腔和淋巴結(jié)種植（50%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DNA非整倍體腸型粘液性瘤死亡率：有浸潤性種植 28%無浸潤性種植 7%北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是47頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢上皮性腫瘤的療程數(shù)早期卵巢上皮性癌：無高危因素者，不需化療有高危因素者，化療3－6程晚期卵巢上皮性癌：化療6－9療程復(fù)發(fā)性卵巢上皮性癌：化療6療程北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是48頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療現(xiàn)在是49頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤

的組織類型內(nèi)胚竇瘤(endodermalsinustumor,EST)未成熟畸胎瘤(immatureteratoma,IT)無性細(xì)胞瘤(dysgerminoma,DYS)胚胎癌(Embryonalcarcinoma)原發(fā)絨癌(primarychoriocarcinoma)混合型生殖細(xì)胞腫瘤(mixedgermcelltumor,MT)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是50頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的化療與卵巢上皮癌相比，卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤較少見占卵巢惡性腫瘤5-15%。多見于年輕女性，惡性程度大，死亡率高——格外受到臨床重視。近20年來，對其治療模式發(fā)生了根本的變化主要表現(xiàn)為以下三個(gè)方面:北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是51頁\一共有79頁\編輯于星期三化療己成為非常重要的治療手段；化療使預(yù)后大為改觀：生存率由10-20%80-90%100％;無論任何期別，只要對側(cè)卵巢和子宮未受累，都應(yīng)保留生育功能。

化療在該病治療中起著舉足輕重的作用。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是52頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化療方案藥物劑量途徑用法順鉑100mg/m2（總量）靜脈滴注總量分3天用長春新堿1.0-1.5mg/m2靜脈注射第1天-第2天博萊霉素18-20mg/m2深部肌注第2天l、PVB方案(順鉑+長春新堿+博菜霉素)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是53頁\一共有79頁\編輯于星期三PVB方案3天為1療程，3周重復(fù)一次。但博萊霉素(或平陽霉素)則每周重復(fù)一次，終生劑量為250mg/m2，單次最大劑量不超過30mg(大體表面積者)，小兒劑量不減，PVB方案最早是用于治療男性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的，1984年Williams等人首次將PVB方案用于治療卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，取得令人鼓舞的療效，4年生存率達(dá)70%。目前PVB方案是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤最為重要也是首選的化療方案之一。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是54頁\一共有79頁\編輯于星期三II.PEB方案(順鉑，鬼臼素(VP16)和博萊霉素聯(lián)合化療方案)藥物劑量途徑用法順鉑100mg/m2（總量）靜脈滴注總量分3天用鬼臼素100mg/m2靜脈滴注第1天-第3天博萊霉素18-20mg/m2深部肌注第2天北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是55頁\一共有79頁\編輯于星期三PEB方案:3天為1療程，3周重復(fù)一次。但博萊霉素(或平陽霉素)則每周重復(fù)一次。PEB方案是Gershenson等1990首次用于該病用鬼臼素來替換VCR:是為了克服VCR的神經(jīng)毒性，腹痛和便秘。前瞻性研究表明，PEB方案化療可使60-80%的晚期卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤獲得長期生存。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是56頁\一共有79頁\編輯于星期三PEB方案和PVB方案比較哪個(gè)更好?Willians等人總結(jié)了美國M.D.Anderson癌癥中心和印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院兩家醫(yī)院各自采用PEB和PVB方案治療晚期卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的情況，發(fā)現(xiàn)PEB和PVB方案的療效并無顯著差異，但是PEB方案的毒副作用明顯減少。該研究提示PEB方案要優(yōu)于PVB方案。但是國內(nèi)情況并非如此。近期有應(yīng)用PEB后發(fā)生第二腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道，值得我們關(guān)注VP16總量 白血病發(fā)生率 高于人群<2000㎎/㎡ 0.4~0.5% 30倍>2000㎎/㎡ 5% 336倍北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是57頁\一共有79頁\編輯于星期三博萊霉素在GCT化療中起重要作用：PEB和PE治療166例睪丸GCT的療效對比 方案 無復(fù)發(fā)生存率 PEB 84% PE 69%認(rèn)為對于復(fù)發(fā)患者方案中用DDP療效優(yōu)于卡鉑BerekandNovak，2005北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是58頁\一共有79頁\編輯于星期三化療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)正規(guī)、足量、及時(shí)的化療正規(guī):每21天一周期，不能隨便拖延足量:按患者的體表面積計(jì)算，不要輕易減量及時(shí):術(shù)后盡早化療(一般術(shù)后一周內(nèi)開始)，不要延誤時(shí)間北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是59頁\一共有79頁\編輯于星期三化療期限及療程數(shù)療程過多過長過度治療浪費(fèi)藥物損害身體療程太少治療不足影響治療效果現(xiàn)在是60頁\一共有79頁\編輯于星期三PVB或VAC治療EST

不同療程數(shù)的化療效果(PUMCH1995)療程例數(shù)持續(xù)緩解率不足量*1723.5足量**3781.8*不足量：PVB<4程，VAC<6程**足量：PVB≥4程，VAC≥6程北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是61頁\一共有79頁\編輯于星期三決定療程數(shù)的因素：1.腫瘤的臨床分期2.殘留腫瘤的大小3.病理組織學(xué)類型4.腫瘤的分化程度Gershenson:

臨床I期或有轉(zhuǎn)移但病灶已切凈，以3~4個(gè)療程為宜

如手術(shù)殘留癌灶較大，可能需5~6個(gè)療程美國婦科腫瘤學(xué)組（GOG）:

如手術(shù)僅大部切凈，化療至少應(yīng)在腫瘤標(biāo)記物正常后再用2個(gè)療程或以上北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是62頁\一共有79頁\編輯于星期三PUMCH：有腫瘤標(biāo)記物的腫瘤，手術(shù)后化療腫瘤標(biāo)記物轉(zhuǎn)為陰性，再鞏固2程，但原發(fā)絨癌和胚胎癌則應(yīng)適當(dāng)增加療程數(shù)。無腫瘤標(biāo)記物I期患者術(shù)后化療3療程，晚期則需要化療4－5療程。經(jīng)過全面分期確診為Ia期的無性細(xì)胞瘤，未成熟畸胎瘤則可不用化療，密切隨診觀察。以下情況適當(dāng)增加化療療程數(shù)：曾治療腫瘤又復(fù)發(fā)者，再次CRS術(shù)后化療療程數(shù)應(yīng)適當(dāng)增加一般術(shù)后化療2程腫瘤標(biāo)記物就應(yīng)轉(zhuǎn)為陰性，如腫瘤標(biāo)記物下降不滿意，應(yīng)尋找病灶，并要考慮增加療程數(shù)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是63頁\一共有79頁\編輯于星期三持續(xù)性或復(fù)發(fā)性卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療自80年代出現(xiàn)有效的以DDP為主的PVB、PEB聯(lián)合化療方案以來，卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，卵黃囊瘤和混合型生殖細(xì)胞腫瘤分別降至15%和25%，未成熟畸胎瘤復(fù)發(fā)已不到10%。對于復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤處理：應(yīng)與原發(fā)瘤治療一樣，以手術(shù)為主，術(shù)后輔以有效的聯(lián)合化療必要時(shí)加用放療。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是64頁\一共有79頁\編輯于星期三初次手術(shù)后未化療，或雖化療但沒有用以DDP和BLM為主聯(lián)合化療者應(yīng)該首選金標(biāo)準(zhǔn)方案—PEB。對曾經(jīng)用過這些化療方案且BLM已接近或達(dá)到終生劑量者選用化療方案——棘手問題治療復(fù)發(fā)不如預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后化療方案的選擇北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是65頁\一共有79頁\編輯于星期三我院對已用過PEB或PVB化療復(fù)發(fā)的患者

PEV方案國外復(fù)發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤治療：VeIP聯(lián)合化療方案DDPVP16VCR20mg/m2第1~5d100mg/m2第1~5d1~1.5mg/m2第1~2dVLB(長春花堿)IFO(異環(huán)磷酰胺)DDP0.1mg/kg/d第1~2d1.2g/m2/d第1~5天20mg/m2/d1~5d北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是66頁\一共有79頁\編輯于星期三卵巢無性細(xì)胞瘤對放療敏感，復(fù)發(fā)后采用放療能取得很好療效。PUMCH60年代治療的1例無性細(xì)胞瘤在初次治療后，先后出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均采用放射治療腫瘤消失，隨診20余年后因消化道腫瘤死亡，尸檢證實(shí)無性細(xì)胞瘤仍無復(fù)發(fā)。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是67頁\一共有79頁\編輯于星期三生殖細(xì)胞腫瘤復(fù)發(fā)后的預(yù)后影響因素復(fù)發(fā)前是否用過化療，尤其是否用過以DDP和BLM為主的PVB、PEB方案及化療療程數(shù)；腫瘤組織類型；復(fù)發(fā)后再次CRS腫瘤切凈與否；無瘤生存期<2年；誘導(dǎo)化療未能獲得完全緩解；復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤標(biāo)記物的高低；北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是68頁\一共有79頁\編輯于星期三復(fù)發(fā)瘤的預(yù)后未用過PVB或BEP方案復(fù)發(fā)后采用者預(yù)后較好曾經(jīng)用過DDP為基礎(chǔ)的PVB或BEP方案預(yù)后差；北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是69頁\一共有79頁\編輯于星期三其他卵巢惡性腫瘤的化療方案選擇一般情況下，性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤應(yīng)該選擇PEB、PVB方案，年紀(jì)大者可選擇PAC方案卵巢癌肉瘤可采用PEI方案或PI方案北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是70頁\一共有79頁\編輯于星期三PAC方案（21天重復(fù)）藥物劑量途徑用法順鉑50mg/m2靜脈滴注1天表阿霉素60mg/m2靜脈入壺1天CTX700mg/m2靜脈滴注1天北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是71頁\一共有79頁\編輯于星期三PEI方案（21天重復(fù)）藥物劑量途徑用法順鉑50-70mg/m2靜脈滴注1天表阿霉素60mg/m2靜脈入壺1天IFO1.5-1.8g/m2靜脈滴注第1-3天北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是72頁\一共有79頁\編輯于星期三PI方案（21-28天重復(fù)）藥物劑量途徑用法順鉑20mg/m2靜脈滴注1-5天IFO1.5g/m2靜脈滴注第1-5天Mesna解救：200mg/1000mgIFO，0、4、8小時(shí)/天北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科黃惠芳2008年6月現(xiàn)在是73頁\一共有79頁\編輯于星期三(五)卵巢惡性腫瘤化療開始條件血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)>4.0×109/L

（所有方案）中性絕對值>1.5×109/L

血小板>80~100×109/L尿常規(guī)：

蛋

白（－）

（用DDP者）肝功能：轉(zhuǎn)氨酶<40IU/L腎功能：血肌酐<1.0