變應(yīng)性鼻炎的再認(rèn)識和進(jìn)展演示

（優(yōu)選）變應(yīng)性鼻炎的再認(rèn)識和進(jìn)展現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎（AllergicRhinitis，AR）是指特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放（主要是組胺）為開端，有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。

變應(yīng)性鼻炎定義現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期四

AR是全球性健康問題全球有10-40%的人口患病中國:程雷報道6.8%,王秋萍報道兒童現(xiàn)患率5.1%

變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎流行率全球性逐年增加。影響患者的生活質(zhì)量（睡眠、學(xué)習(xí)工作、社交和文娛等)。變應(yīng)性鼻炎影響生活質(zhì)量現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病過敏性眼結(jié)膜炎變應(yīng)性鼻炎鼻竇炎,鼻息肉哮喘滲出性中耳炎現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期四

變應(yīng)性鼻炎與哮喘

---流行病學(xué)聯(lián)系

變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性1兒童哮喘患者93%有鼻炎2 成人哮喘患者58%有鼻炎31顧之燕.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報.19(1):52NaspitzCK,etal.TextbookofPediatricAsthma.2001,P223-353SpectorSL.JAllergyClinImmunol1997;99:S773-80現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期四一致性都來源于內(nèi)胚層都被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血管粘液腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相似差異性鼻粘膜上皮下豐富的血管,--鼻塞氣管富含平滑肌,-支氣管收縮變應(yīng)性鼻炎與哮喘

---鼻與支氣管組織學(xué)同源性參考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期四相同點(diǎn):嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等浸潤,Th2細(xì)胞因子、趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達(dá)調(diào)控。不同點(diǎn):支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細(xì)胞一般不脫落,粘膜重塑性有爭議。變應(yīng)性鼻炎與哮喘

-免疫病理學(xué)相似性:大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤鼻炎哮喘參考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期四鼻炎的有效治療(抗組胺藥物和/或鼻內(nèi)激素):使哮喘的癥狀改善運(yùn)動誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕

變應(yīng)性哮喘與鼻炎

---治療學(xué)聯(lián)系

1SpectorSL.JAllergyClinImmunol1997;99:S773-802Crystal-PetersJ,etal.JAllergyClinImmunol2002;109:57-62現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘1鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)1鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)1

因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮1

骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑2變應(yīng)性鼻炎&支氣管哮喘:上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制參考文獻(xiàn)：1.NaspitzCK,etal.TextbookofPediatricAsthma.2001 2.BousquetJ,etal.Allergy2003;58:691-706現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期四

變應(yīng)性鼻炎&支氣管哮喘:一個氣道,一種疾病(Oneairway,Onedisease)Grossman1997年提出：“一個氣道，一種疾病”概念，認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎與哮喘有廣泛聯(lián)系與共同發(fā)病機(jī)制。現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期四MiteMoldPollenCat常見呼吸道變應(yīng)原現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期四速發(fā)相&遲發(fā)相速發(fā)相(EPR)遲發(fā)相(LPR)時間開始再次接觸變應(yīng)原<15min2-4h高峰12.5±0.5min5-12h持續(xù)1.5±0.5h1至數(shù)天進(jìn)行/程度快/較輕慢/較重發(fā)生率單純EPR(35%)單純LPR(25%)雙相(40%)

參考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期四血管擴(kuò)張血管通透性增加支氣管平滑肌收縮VesselH1受體速發(fā)相最主要介質(zhì):組胺組胺

鼻部:流涕,鼻塞,噴嚏,鼻癢支氣管:喘息皮膚:蕁麻疹參考文獻(xiàn)：1.王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)驗(yàn)研究,19962.藥理學(xué).高等醫(yī)學(xué)院校教材現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期四嗜酸粒細(xì)胞趨化因子嗜酸粒細(xì)胞活化因子(IL-5)粘附分子(ICAM-1，VCAM-1)遲發(fā)相特征:嗜酸粒細(xì)胞浸潤致慢性炎癥ECP,MBP,EDN等強(qiáng)堿性蛋白組織損傷與慢性炎癥嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞跨血管游走,組織浸潤釋放鼻部:持續(xù)鼻塞支氣管:反復(fù)喘息皮膚:濕疹1

KayAB,etal.NEnglJMed2001;344(1):30-72王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期四BousquetJetal.NEnglJMed1990支氣管粘膜ChanezPetal.AmJRespirCritCareMed1999鼻粘膜

變應(yīng)性鼻炎&哮喘:

大量嗜酸粒細(xì)胞組織浸潤

現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期四嗜酸粒細(xì)胞:氣道變應(yīng)性炎癥中起重要作用嗜酸粒細(xì)胞浸潤和活化是遲發(fā)相鼻粘膜最主要的病理學(xué)改變。1一些實(shí)驗(yàn)證實(shí)，活化的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量與哮喘嚴(yán)重程度呈相關(guān)性。21.王德云.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎臨床與實(shí)驗(yàn)研究2.Allery.2000,55:53-61現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期四“最輕持續(xù)性炎癥”是非常重要的新概念變應(yīng)性鼻炎是慢性炎癥性疾病,患者在某一時期過敏原接觸量可能很少,此時沒有癥狀,但鼻粘膜炎癥仍然存在:表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量及ICAM-1的表達(dá)高于正常。MINIMALPERSISTENTINFLAMMATION(MPI)最輕持續(xù)性炎癥參考文獻(xiàn):1.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.2.RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期四癥狀炎癥

0,1110100024681012癥狀閾值參考文獻(xiàn):.Ciprandietal,JAllergyClinImmunol1996最輕持續(xù)性炎癥最輕持續(xù)性炎癥存在于螨過敏常年性變應(yīng)性鼻炎螨過敏原(μg/g灰塵）癥狀炎癥

現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期四MinimalpersistentinflammationisalsoPresentinpatientswithseasonalallergicrhinitisV.Ricca,M.Landi,P.Ferrero,A.Bairo,C.Tazzer,G.W.CanonicaandG.CiprandiRiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7gw111199最輕持續(xù)性炎癥存在于花粉過敏季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期四最輕持續(xù)性炎癥

花粉季節(jié)中癥狀時輕時重,時有時無粘膜炎癥在整個花粉季節(jié)中持續(xù)存在現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期四癥狀是變應(yīng)性疾病冰山之頂部,易察覺

炎癥是冰山之實(shí)體,較隱匿參考文獻(xiàn):RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期四治療不能以臨床癥狀作為唯一指標(biāo)和目的治療還應(yīng)針對粘膜炎癥反應(yīng)，有必要對變應(yīng)性炎癥的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測（如：將鼻粘膜刮片和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)作為臨床常規(guī)檢測）在患者暴露于過敏原的全過程進(jìn)行長期抗過敏治療，比對癥治療更合理

最輕持續(xù)性炎癥概念:對治療的指導(dǎo)意義參考文獻(xiàn):RiccaV,etal.JAllergyClinImmunol1999,104:54-7現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期四季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎

(SeasonalAllergicRhinitis，SAR): 由季節(jié)性吸入的室外變應(yīng)原(花粉為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)常年性變應(yīng)性鼻炎

(PerennialAllergicRhinitis，PAR):由常年性吸入的室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)

1.DykewiczMS,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol1998,81:463-82.DemolyP,etal.Allergy2003:58:672-5.變應(yīng)性鼻炎的傳統(tǒng)分類：根據(jù)致病因素-變應(yīng)原現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期四提示致病因素有利于防治

傳統(tǒng)分類的意義參考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期四一些患者對不同季節(jié)多種花粉過敏,可表現(xiàn)為常年性癥狀某地區(qū)或國家的季節(jié)性花粉過敏原，在其它國家地區(qū)可能是常年性過敏原常年性過敏原如塵螨在某些地區(qū)，也有顯著的季節(jié)差異許多患者對多種變應(yīng)原過敏，其癥狀常年存在，但呈季節(jié)性加重上述患者較難按傳統(tǒng)法歸類。傳統(tǒng)分類的不足參考文獻(xiàn):1.DemolyP,etal.Allergy2003:58:672-5.現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期四ARIA的制定2001年WHO召開變應(yīng)性鼻炎的處理和預(yù)防工作會議出版ARIA手冊，ARIA指AllergicRhinitisanditsImpactonAsthmaARIA手冊論述變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進(jìn)展供醫(yī)護(hù)人員使用現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎的ARIA分類:

根據(jù)癥狀持續(xù)時間和嚴(yán)重程度(對生活質(zhì)量的影響)Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.

間歇性≤4天/周或病程≤4周持續(xù)性>4天/周且病程

>4周輕度睡眠正常日?；顒印Ⅲw育鍛煉和娛樂正常工作學(xué)習(xí)正常無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：不能正常睡眠日?；顒印Ⅲw育鍛煉、娛樂等受影響不能正常工作和學(xué)習(xí)有令人煩惱的癥狀現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期四輕度間歇性輕度持續(xù)性中-重度間歇性中-重度持續(xù)性避免過敏原和刺激

免疫療法鼻內(nèi)減充血劑(<10天)或口服減充血劑

局部用色酮

鼻內(nèi)激素口服或局部非鎮(zhèn)靜H1受體拮抗劑ARIA分類的意義:病情程度分類有助于階梯式治療的制定現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期四對癥治療和治療粘膜慢性炎癥相結(jié)合持續(xù)性鼻炎患者需要較長期維持用藥對變應(yīng)性鼻炎的有效治療,有利于控制下呼吸道疾病以及避免并發(fā)癥ARIA對變應(yīng)性鼻炎的治療意見Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期四持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)作哮喘評估,

持續(xù)性哮喘患者應(yīng)作鼻炎評估很好控制鼻炎，才有利于控制并存的哮喘變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者，應(yīng)采用綜合治療方案，口服治療藥物可能對鼻炎和下氣道癥狀都有效。ARIA對變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的治療意見Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期四減充血劑治療優(yōu)點(diǎn): 迅速改善鼻塞癥狀副作用:全身應(yīng)用:高血壓,心悸,煩躁,焦慮,震顫,失眠,頭疼,黏膜干燥,甲亢加重等。局部應(yīng)用:藥物性鼻炎用法： 一般連續(xù)使用不宜超過10日參考文獻(xiàn)：2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期四皮質(zhì)類固醇一般不推薦全身應(yīng)用治療變應(yīng)性鼻炎,局部應(yīng)用治療變應(yīng)性鼻炎是一大進(jìn)展優(yōu)點(diǎn): 能緩解所有鼻部癥狀，包括鼻塞用法： 中重度和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的一線治療藥物，ARIA不推薦用于輕度間歇性患者參考文獻(xiàn)：

1.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide. 2.2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期四皮質(zhì)類固醇缺點(diǎn)或副作用: 起效慢：6-12小時生效，最大療效在數(shù)天后產(chǎn)生1 長期應(yīng)用對兒童生長發(fā)育是否有影響迄無定論2長期應(yīng)用可致局部鼻黏膜干燥?

出血,真菌感染，應(yīng)用不得法可致鼻中隔穿孔2注意事項(xiàng)： 對變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者，糖皮質(zhì)激素經(jīng)鼻與吸入（經(jīng)支氣管）兩種途徑給藥，可致over-treatment2與副作用的疊增11.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.2.2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期四抗組胺藥物優(yōu)點(diǎn)：快速緩解癥狀：1小時內(nèi)1口服（全身應(yīng)用）可同時改善伴隨的眼部癥狀1以及下呼吸道癥狀2缺點(diǎn)或副作用3：非抗炎性抗組胺藥對鼻堵效果差第一代抗組胺藥有明顯嗜睡作用特非那定，阿司咪唑明確有心臟毒性Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.GrantJAetal.JAllertyClinImmunol1995;95:923-323.2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期四抗組胺藥物用法： 抗組胺藥物是變應(yīng)性鼻炎治療的首選1用藥，適于各種類型變應(yīng)性鼻炎22004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）

Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期四當(dāng)選用致敏原（標(biāo)準(zhǔn)化）浸液恰當(dāng)，并堅(jiān)持治療3～5 年，免疫治療通常有效ARIA指出：發(fā)展中國家不推薦應(yīng)用免疫治療，因 致敏原浸液沒有純化，有發(fā)生潛在危險可能性WHO建議將免疫治療用的變應(yīng)原提取物（allergen extract,AE)改稱為變應(yīng)原疫苗（allergen vaccine,AV),并指出，AV必須標(biāo)準(zhǔn)化， 在目前條件下，由屋塵、細(xì)菌、白色念珠菌制備的 AV不能使用。免疫治療參考文獻(xiàn)：1.2004年中國變應(yīng)性鼻炎與哮喘專題學(xué)術(shù)會議(蘭州）

2.Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎是IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，速發(fā)相反應(yīng)最主要介質(zhì)是組胺，遲發(fā)相特征是嗜酸粒細(xì)胞浸潤致慢性炎癥。理想的抗過敏藥應(yīng)同時治療速發(fā)相與遲發(fā)相反應(yīng)。“最輕持續(xù)性炎癥”是一重要概念。對暴露于過敏原的全過程進(jìn)行長期抗過敏治療，比對癥治療更合理。

小結(jié)現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期四ARIA對變應(yīng)性鼻炎根據(jù)病情程度分類，提出階梯治療方案。ARIA推薦抗組胺藥物適于各類型變應(yīng)性鼻炎，是首選用藥。強(qiáng)調(diào)“一個氣道，一種疾病”概念，對變應(yīng)性鼻炎的有效治療,有利于控制相關(guān)氣道疾病。小結(jié)現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期四非變應(yīng)性鼻炎現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期四非變應(yīng)性鼻炎概況

定義：

非變應(yīng)性鼻炎是指不是由過敏原引起的，鼻腔內(nèi)粘膜表層炎癥反應(yīng)，以慢性鼻腔癥狀