急危重患者氧療

急危重癥患者的氧療

Quiz請(qǐng)正確命名以下氧療裝置Quiz在標(biāo)定的氧流量下,以下氧療裝置的吸入氧濃度為多少?QUIZ鼻導(dǎo)管吸氧1L/min時(shí)

FiO2=21%+4×1%=25%鼻導(dǎo)管吸氧10L/min時(shí)

FiO2=21%+4×10%=61%???鼻導(dǎo)管吸氧20L/min時(shí)

FiO2=21%+4×20%=101%!!!FiO2=21%+4×氧流量%內(nèi)容提要低氧血癥相關(guān)基本概念氧療的目的和方法不同氧療方法的臨床選擇呼吸衰竭在海平面、一個(gè)大氣壓下、靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg低氧血癥低氧危機(jī)缺氧缺氧：氧輸送不足或氧利用障礙所導(dǎo)致的細(xì)胞、組織、代謝異常的病理過(guò)程。

任何原因的缺氧都必須迅速糾正缺氧的類型低張性缺氧：動(dòng)脈血氧分壓下降循環(huán)性缺氧：組織血流量減少血液性缺氧：血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變組織性缺氧：組織、細(xì)胞利用氧障礙缺氧≠低氧血癥缺氧的臨床表現(xiàn)缺乏特異性意識(shí)改變呼吸困難紫紺呼吸增快心律失常氧療的目的糾正低氧血癥防止組織缺氧降低呼吸功降低心肌作功氧療的適應(yīng)癥ACCP/NHLBI推薦意見(jiàn)心搏驟停低氧血癥低血壓代謝性酸中毒(HCO3<18mmol/l)呼吸窘迫(RR>24bpm)氧療的禁忌癥：百草枯中毒使用博來(lái)霉素患者：博來(lái)霉素為抗癌藥物，可引起肺炎樣癥狀及肺纖維化，高濃度氧會(huì)加重這種副作用氧療方法選擇氧療方式分類低流量系統(tǒng)（非控制性吸氧）高流量系統(tǒng)（控制性吸氧）提供一個(gè)可變的吸入氧濃度（受病人呼吸方式、儲(chǔ)備容量影響）能提供一個(gè)固定的精確的吸入氧濃度此裝置只提供病人吸入氣體的一部分能提供病人所需的全部吸入氣體低流量吸氧裝置鼻導(dǎo)管普通面罩儲(chǔ)氧囊面罩鼻導(dǎo)管患者易于耐受，較為舒適實(shí)施方便FiO2=21+4×吸入氧流量氧流量分鐘通氣量Fio26lpm5lpm0.66lpm10lpm0.446lpm20lpm0.32鼻導(dǎo)管氧流量>6L/min時(shí),FiO2不再增加：鼻咽部解剖死腔（50ml）為氧氣儲(chǔ)備倉(cāng)，6L/分已能完全預(yù)充，分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度(<0.40)普通面罩死腔增加（150-250ml），F(xiàn)iO2高于鼻導(dǎo)管,0.4–0.6，僅適用于嚴(yán)重單純低氧血癥需要氧流量不低于5L/min，防止CO2在面罩內(nèi)聚集氧流量大于10lpm時(shí)，F(xiàn)iO2不再增加不宜用于呼吸頻速、嚴(yán)重低氧血癥COPD患者儲(chǔ)氧氣囊面罩普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿氧氣（750~1250ml）提高FiO2氧流量超過(guò)10lpm，F(xiàn)iO2可達(dá)0.60~0.95適用于嚴(yán)重低氧血癥僅限于短期使用高流量系統(tǒng)：Venturi面罩提供的氣流能完全滿足患者吸氣的需要，無(wú)需額外吸入空氣Venturi原理：氧射流產(chǎn)生負(fù)壓從測(cè)孔帶入空氣，瓣孔的面積決定吸入氧與空氣混合后的濃度Venturi面罩優(yōu)點(diǎn)：FiO2恒定、可調(diào)節(jié)呼吸模式不影響FiO2可嚴(yán)格控制FiO2

FiO2：24%-60%Venturi活瓣顏色流速（L/min）氧濃度(%)藍(lán)224白428黃635紅840綠1260確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致,才能保證FiO2準(zhǔn)確Venturi面罩優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FiO2適用于COPD患者缺點(diǎn)不能提供高的FiO20.24-0.60不同吸氧裝置的比較吸氧裝置氧流量FiO2說(shuō)明鼻導(dǎo)管0.5–6lpm0.24–0.44*6lpm普通面罩6–10lpm0.4–0.6*6lpm儲(chǔ)氧面罩10–15lpm0.60–0.95*儲(chǔ)氣囊不得塌陷Venturi面罩根據(jù)所需濃度調(diào)整氧流量0.24–0.60氧流量與裝置標(biāo)記一致*呼吸頻率,潮氣量和吸氣流量不同時(shí)FiO2不同不同吸氧裝置的FiO2FiO2吸氧裝置低<0.30鼻導(dǎo)管,Venturi面罩中0.30–0.60普通面罩,Venturi面罩高0.60–1.00儲(chǔ)氧面罩不同吸氧裝置的用途吸氧裝置患者鼻導(dǎo)管生命體征正常(如手術(shù)后,氧飽和度輕度下降,家中長(zhǎng)期氧療)簡(jiǎn)單面罩或帶有儲(chǔ)氣囊的面罩需要較高濃度吸氧,無(wú)需可控氧療(例如重癥哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,創(chuàng)傷,或嚴(yán)重全身性感染)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧療氧療初始設(shè)置FiO2心跳呼吸驟停1.0低氧血癥伴PaCO2<40mmHg0.4–0.6低氧血癥伴PaCO2>40mmHg0.24(最初)氧療的并發(fā)癥CO2蓄積吸收性肺不張晶狀體后纖維組織形成氧中毒火災(zāi)危險(xiǎn)濕化或霧化系統(tǒng)微生物污染Quiz請(qǐng)正確命名以下氧療裝置NasalcannulaSimplefacemaskMaskwithreservoirbagVenturimaskQuiz在標(biāo)定的吸氧流量下,以下氧療裝置的吸入氧濃度為多少?24–44%40-60%60–95%24–60%，可調(diào)節(jié)Quiz以下疾病時(shí)應(yīng)使用哪種吸氧裝置?病情穩(wěn)定的術(shù)后患者心源性休克急性重癥哮喘患者COPD急性加重患者Quiz以下疾病應(yīng)使用哪種吸氧裝置?病情穩(wěn)定的術(shù)后患者心源性休克急性重癥哮喘COPD急性加重評(píng)估識(shí)別缺氧評(píng)估吸氧與否何種裝置吸氧流量吸入氧濃度指尖血氧飽和度指套移位外周灌注不良指端皮膚和顏色異常監(jiān)測(cè)肢體血氧障礙患者因素總結(jié)掌握呼衰、低氧血癥、缺氧概念低流量吸氧裝置和高流量吸氧裝置的區(qū)別各種吸氧裝置具體的氧濃度和適用范圍附錄資料：不需要的可以自行刪除呼吸機(jī)治療常見(jiàn)病癥及通氣參數(shù)初設(shè)患者的分類呼吸力學(xué)及氣體交換正常嚴(yán)重氣流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力學(xué)及氣體交換正常的患者中驅(qū)驅(qū)動(dòng)力的缺乏-藥物過(guò)量、腦干結(jié)構(gòu)損傷神經(jīng)肌肉疾病-高位頸髓損傷、急性轉(zhuǎn)發(fā)性脊髓炎、重癥肌無(wú)力休克治療中的輔助療法過(guò)度通氣-顱腦損傷后ICP升高的治療嚴(yán)重氣流梗阻臨床反映：內(nèi)源性PEEP過(guò)高-肺泡過(guò)度膨脹-胸腔內(nèi)壓過(guò)高回心血量減少休克降低內(nèi)源性的方法-延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP？

例：增加流量不能顯著延長(zhǎng)呼氣時(shí)間TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分鐘通氣量對(duì)減少病人內(nèi)源性PEEP的重要作用！嚴(yán)重氣流梗阻通過(guò)應(yīng)用外源性PEEP來(lái)對(duì)抗內(nèi)源性PEEP-存在患者觸發(fā)時(shí)-外源性PEEP應(yīng)不超過(guò)內(nèi)源性的85%嚴(yán)重氣流梗阻嘆息=？并不需要-氣道壓力上限≥15%減速氣流=？不推薦使用-呼吸機(jī)工作“更佳”峰值壓力-患者病情可能“更差”內(nèi)源性PEEP積極的胸部物理治療（CPT）-清除黏液栓-保持氣道通暢慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管時(shí)-低灌注（心動(dòng)過(guò)速、低血壓）？常見(jiàn)-暫時(shí)中斷機(jī)械通氣并進(jìn)行擴(kuò)容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通氣的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間休息-適當(dāng)?shù)牡屯饴院粑δ芩ソ呒毙约又鼗颊逷EEP的調(diào)節(jié)-FiO2≤60%時(shí)保持SaO2＞90%的最小PEEP-靜態(tài)P-V曲線的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者參數(shù)設(shè)置：-定容通氣時(shí)的潮氣量：9ml/kg-壓力支持通氣的壓力：19cmH2o-呼吸末正壓：≤5cmH2o肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纖維化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓異常-脊柱后凸畸形肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者減少死腔通氣的方法-降低分鐘通氣量-糾正低血容量患者的處理呼吸機(jī)的參數(shù)初設(shè)模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12/kg10≤60哮喘A/C50%05~7/kg10~18≤60ACRFA/C50%≤55~7/kg24≤60AHRFA/C100%≤155~7/kg24≤60限制性A/C50%≤55~7/kg20≤60呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管伸入＞25cm患者是否咬住氣管插管氣管插管堵塞重新插管調(diào)整頭部位置插入牙墊或肌松NNNYY呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管伸入＞25cm鎮(zhèn)定或肌松體檢及胸片順利通氣呼吸肌費(fèi)力NNNYY尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留，休克，CNS病變氣胸、肺不張、肺實(shí)質(zhì)病變氣道低壓報(bào)警呼吸機(jī)異常漏氣-呼吸機(jī)內(nèi)部漏氣-吸氣回路漏氣-Y管與氣管插管連接處-氣管插管套囊周圍-支氣管胸膜萎患者吸氣力量過(guò)強(qiáng)氣道低壓報(bào)警低壓報(bào)警手法通氣正常呼吸機(jī)或管路漏氣氣管插管套囊漏氣通氣阻力過(guò)低對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)一但懷疑呼吸機(jī)工作異常或氣管插管是否通暢應(yīng)將患者脫離呼吸機(jī)，并用純氧進(jìn)行手法通氣通氣模