心衰病例分析賴偉華

心衰病例分析賴偉華第1頁/共48頁心力衰竭病例分析第2頁/共48頁

現(xiàn)病史：

58歲男性，因?yàn)榉磸?fù)呼吸困難2年，加重3個(gè)月，體重增加8kg入院。入院前2年，他在上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，盡管間斷服用氫氯噻嗪治療。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療三周。近3個(gè)月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水腫。第3頁/共48頁既往史與家族史：有胃潰瘍病史四年。高血壓史10年；用普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。有慢性關(guān)節(jié)炎史。有糖尿病家族史。無過敏史?；颊呶纯刂骑嬍?。

第4頁/共48頁體格檢查：呼吸困難，發(fā)紺、心動(dòng)過速。BP160/100mmHg；脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78kg。頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。心臟檢查可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝經(jīng)靜脈回流征陽性。四肢3+凹陷性水腫。

第5頁/共48頁實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常Na132mmol/L（136～145）；K3.2mmol/L

（3.5～5.3）；Cl98mmol/L；

二氧化碳30mmol/L（25.2）；Mg1.5mmol/L

（0.7～1.1）快速血糖（FBS）6.2mmol/L尿酸420umol/L（89～357）；BUN24mmol/L（2.86～8.2）；血肌酐116umol/L（62～106）谷丙轉(zhuǎn)氨酶100u/L（10～40）N端－腦鈉素前體5600

pg/ml

第6頁/共48頁輔助檢查：胸片提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大。心電圖左室面高電壓，未見ST-T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑59mm，射血分?jǐn)?shù)為30%-40%。

第7頁/共48頁目前用藥：

氫氯噻嗪片50mgqd

美托洛爾片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

雙氯芬酸鈉緩釋片75mgqd第8頁/共48頁病例分析疾病的診斷（病因、分期、分級(jí)、分層），伴隨臨床狀況藥物治療原則目前用藥方案存在的問題用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃第9頁/共48頁什么是心衰傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對(duì)血流的需要，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。第10頁/共48頁心衰的分類左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收縮功能不全、舒張功能不全第11頁/共48頁心衰的癥狀、體征--左心衰主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的癥狀呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血體力下降、乏力、虛弱、神經(jīng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：早期夜尿多，晚期嚴(yán)重少尿發(fā)紺、竇性心動(dòng)過速左心擴(kuò)大，舒張期奔馬律肺底濕羅音，可有哮鳴音和干羅音第12頁/共48頁體循環(huán)淤血為主的癥狀。凹陷性水腫（踝、四肢、全身），體重增加胸、腹水胃腸道（食欲差、腹脹、腹痛、便秘）腎臟（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝腫大、心源性肝硬化）肝頸靜脈反流征心衰的癥狀、體征—右心衰第13頁/共48頁全心衰具有左右心衰的臨床表現(xiàn)左心衰患者出現(xiàn)右心衰時(shí)左心衰癥狀往往會(huì)改善。第14頁/共48頁心功能分級(jí)NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度乏力、呼吸困難或心悸Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即引起乏力、呼吸困難或心悸Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日常活動(dòng)即引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有心衰癥狀。體力活動(dòng)加劇。第15頁/共48頁心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查血漿腦鈉素（BNP）水平與心功能不全的程度呈正相關(guān)。BNP＞100pg/ml即可診斷心功能不全。電解質(zhì)、酸堿平衡檢測(cè)肝、腎功能第16頁/共48頁心衰的輔助檢查胸片：心臟形狀、大??；靜脈擴(kuò)張、肺野心電圖：心臟彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等第17頁/共48頁伴隨疾病病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病肺部感染糖尿病等第18頁/共48頁該患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況高血壓高血壓性心臟病全心衰竭，心功能Ⅲ級(jí)胃潰瘍慢性關(guān)節(jié)炎第19頁/共48頁診斷要點(diǎn)有高血壓史10年，控制不好。高心病：有高血壓史10年，左心擴(kuò)大。胃潰瘍（既往史）慢性關(guān)節(jié)炎（既往史）第20頁/共48頁全心衰：（1）有病因（高血壓10年，控制不好）（2）左心衰癥狀、體征：呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）、發(fā)紺、心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴(kuò)大。（3）右心衰的癥狀、體征：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢3+凹陷性水腫、體重增加8kg）、胸水、肝大、肝頸征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分?jǐn)?shù)為30%-40%；BNP＝5600pg/ml。第21頁/共48頁伴隨臨床狀況電解質(zhì)：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥（腎功能不全）轉(zhuǎn)氨酶高（肝功能不全）第22頁/共48頁藥物治療原則第23頁/共48頁從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原則強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管改善心衰癥狀，但不能改善預(yù)后第24頁/共48頁對(duì)心衰的新認(rèn)識(shí)目前認(rèn)為CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進(jìn)CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進(jìn)展。ACEI(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑第25頁/共48頁目前用于治療心衰的藥物抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑抑制交感系統(tǒng)藥物：β受體阻滯劑強(qiáng)心藥：洋地黃、β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油第26頁/共48頁ACEI使用原則1、左室功能不全病人無論有無癥狀，ACEI治療均有益。部分病人癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展而延長壽命。2、用藥早期可能有副作用，但隨后長期使用仍可能耐受。ACEI不是救命藥，但它的適應(yīng)癥是慢性心衰的長期治療。3、應(yīng)從小劑量開始，逐漸增至靶劑量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。第27頁/共48頁4、禁忌癥或相對(duì)禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，低血壓（收縮壓<80mmHg），咳嗽，ACEI過敏，肌酐>3mg/dl，血鉀>5.5mmol/L。5、用藥1~2周后復(fù)查血鉀、腎功能。血鈉<130mmol/L，提示RAAS明顯活躍，易在用藥后產(chǎn)生低血壓反應(yīng)，應(yīng)予注意。第28頁/共48頁ARB對(duì)心衰治療作用與ACEI相似，尤其適用于ACEI治療有咳嗽反應(yīng)者。

第29頁/共48頁?阻滯劑治療慢性心衰的建議1、所有病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)者，若無禁忌癥均應(yīng)用?阻滯劑，并推薦與利尿劑、ACEI和洋地黃合用。2、應(yīng)使病人了解開始用藥可能有較大副作用，但大多數(shù)病人可耐受長期用藥；治療要經(jīng)過2～3個(gè)月才出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)，即使癥狀改善不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展。3、切勿在病情不穩(wěn)定時(shí)給藥，急性左心衰時(shí)一般禁忌使用。第30頁/共48頁4、應(yīng)從極小劑量開始，緩慢加量，并嚴(yán)密觀察病情變化，往往2～3個(gè)月才顯示療效。

5、注意三種副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化和心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯。無癥狀性低血壓一般不需停藥，有時(shí)將ACEI和?阻滯劑不同時(shí)間內(nèi)服用，可減輕低血壓反應(yīng)。適當(dāng)增加利尿劑用量可減輕水鈉潴留。心率<50次/分或出現(xiàn)Ⅱ度以上房室阻滯則應(yīng)減量或停用第31頁/共48頁6、宜選用親脂性?阻滯劑臺(tái)比索洛爾、美托洛爾和具有α、β均有阻滯的劑型如卡維地洛等，因其易透過血腦屏障，可抑制交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)，從而減少猝死，而親水性或有內(nèi)源性擬交感活性的?阻滯劑無效，如阿替洛爾等。第32頁/共48頁國外學(xué)者對(duì)慢性心衰使用?阻滯劑的5點(diǎn)意見參考：1、哪種病人適用？任何原因引起的擴(kuò)張型心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)<40%，心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)，使用利尿劑、地高辛和ACEI后病情穩(wěn)定者。2、哪種病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)，有高血壓病史者，心率>90次/分，心衰癥狀<2年。3、哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，心臟指數(shù)<2.5升/分/米2第33頁/共48頁心衰癥狀＞24個(gè)月，嚴(yán)重伴有收縮壓＜100mmHg，心率＜70次/分。

4.哪種病人目前尚不清楚能否受益？（老年＞70歲），心功能四級(jí)，有合并癥如糖尿病、腎衰，無癥狀性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。第34頁/共48頁

5.什么是禁忌癥？I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收縮壓＜90mmHg，正在靜滴多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物的病人。第35頁/共48頁利尿劑的使用原則1、有充血癥狀者應(yīng)使用利尿劑，但必須與ACEI（或）?阻滯劑合用。2、

利尿劑使用要達(dá)到緩解瘀血癥狀又要消除體征，應(yīng)注意低血壓、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂。3、

根據(jù)尿量或測(cè)體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)，以每日體重能降0.5—1Kg為宜。第36頁/共48頁4、利尿劑療效欠佳，可采用靜脈給藥，改用較強(qiáng)利尿劑或聯(lián)合用藥，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾體抗炎藥。5、體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加?阻滯劑的治療風(fēng)險(xiǎn)，（利尿劑不足），而容量不足則可加劇ACEI等血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)。6、HCT與速尿：水腫程度、腎功能、電解質(zhì)第37頁/共48頁洋地黃應(yīng)用的現(xiàn)代觀點(diǎn)1、循證醫(yī)學(xué)顯示洋地黃對(duì)心衰治療改善終點(diǎn)事件的遠(yuǎn)期療效是中性的。但其具有同時(shí)改善臨床心功能癥狀和心律失常的作用，無癥狀性心功能不全者，用藥后右延緩病情發(fā)展。第38頁/共48頁2、應(yīng)與利尿劑、ACEI和/或?阻滯劑合用。3、特別適用于快速性房顫并心衰者，用藥后安靜時(shí)目標(biāo)心率為70次/分。4、對(duì)竇性心律心臟擴(kuò)大或出現(xiàn)奔馬律者有效。5、地高辛開始劑量為0.25mg/日，維持量為0.125～0.25mg/日。對(duì)少數(shù)房顫病人劑量可增至0.375～0.5mg/日。高齡（>70歲）或腎功能不全者減量。第39頁/共48頁磷酸二酯酶抑制劑。如米力農(nóng)等。目前認(rèn)為療效有限，長期應(yīng)用效果不肯定，且會(huì)增加室性心律失常的出現(xiàn)，故僅適用于常規(guī)治療無效的重癥心衰患者短期靜脈給藥。

第40頁/共48頁靜滴硝普鈉或硝酸甘油靜滴硝普鈉能降低心臟的前后負(fù)荷，尤其在心衰發(fā)展迅速（如急性左心衰，并在血壓升高者效果更佳)，連續(xù)用一周藥查血清濃度，腎功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前負(fù)荷為主，伴有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛作用，心肌缺血心絞痛合并心衰時(shí)應(yīng)用效果好。注意耐藥。第41頁/共48頁慢性全心衰的藥物治療（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).2002）

心功能分級(jí)治療建議NYHAⅠ控制危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、嗜酒、血脂紊亂、糖尿?。〢CEINYHAⅡACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、（地高辛）NYHAⅢACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛NYHAⅣACEI、利尿劑、（β受體阻滯劑）、地高辛、醛固酮拮抗劑第42頁/共48頁該患者藥物治療原則ACEI（沒有禁忌癥，應(yīng)該使用）β受體阻滯劑（可暫不使用，先把水腫和心衰癥狀處理好再用）速尿（以每日體重能降0.5—1Kg為宜，如口服效差可靜脈，并可加小量多巴胺）洋地黃安體舒通補(bǔ)鉀暫不用多巴胺及硝普納等，如心衰惡化，可考慮使用第43頁/共48頁對(duì)目前用藥方案的修改建議氫氯噻嗪、美托洛爾片、法莫替丁、雙氯芬酸鈉加用ACEI、洋地黃、氯化鉀可加用安體舒通β受體阻滯劑可不變或減半HCT應(yīng)換成速尿暫時(shí)停用雙氯芬酸鈉（影響降壓和利尿）如血壓降得不好可考慮用氨氯地平第44頁/共48頁用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃