醫(yī)學(xué)重癥肺炎的診治

醫(yī)學(xué)重癥肺炎的診治【概述】肺炎是兒童的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因，重癥肺炎是致死的重要因素肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎以往對(duì)重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征的改變2020/11/32【概述】引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良空氣污染低體重、早產(chǎn)兒未接種麻疹疫苗先天性或獲得性免疫功能缺陷先天性心臟病先天性代謝遺傳性疾病等重癥肺炎診斷依據(jù)包括：臨床癥狀、胸片改變、病原學(xué)檢查及血?dú)夥治鲎兓?020/11/33【臨床表現(xiàn)】起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀年幼兒可因氣促而無(wú)其它表現(xiàn)體格檢查呼吸增快，肺部固定的中、細(xì)濕羅音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣時(shí)明顯可見(jiàn)呼吸困難及發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)及三凹征嚴(yán)重病例可致通氣與換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留2020/11/34同時(shí)由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂中毒性心肌炎及心功能不全中毒性腦病中毒性腸麻痹等2020/11/35【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．炎癥介質(zhì)的檢測(cè)可對(duì)重癥肺炎做出早期診斷，常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：外周血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR），但是其早期診斷的敏感性較差。早期反映重癥肺炎的血清降鈣素原（Procalcitonin,PCT）是細(xì)菌感染標(biāo)志物。2020/11/362．內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測(cè)重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，因此監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)極為重要。3．X-線檢查是肺炎診斷的重要依據(jù)。但在發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)，病灶小于2mm，X-線檢查難于顯現(xiàn)。重癥肺炎的X-線有變化快，病變范圍廣等特點(diǎn)2020/11/37【重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸困難與缺氧癥狀明顯，且吸氧后癥狀不能緩解者;（2）有明顯中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者或/和中毒性腦病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者;（5）嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、敗血癥。凡肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，均診斷為重癥肺炎2020/11/38中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組嬰幼兒重癥肺炎（1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食（2）年長(zhǎng)兒重癥肺炎：腋溫≥38.5℃，呼吸≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征2020/11/39（二）累及其他器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭：臨床表現(xiàn)：輕癥呼吸衰竭：呼吸困難、呼吸加快、偶有呼吸節(jié)律改變。口唇發(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡中癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，時(shí)有嘆息樣呼吸、潮式呼吸或雙吸氣，偶有呼吸暫停?？诖桨l(fā)紺明顯(有時(shí)呈櫻紅色)，嗜睡或躁動(dòng)，對(duì)針刺反應(yīng)遲鈍2020/11/310呼吸衰竭重癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢、節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸和呼吸暫停，呼吸音減低，口唇發(fā)紺加重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼，昏睡或昏迷，甚至驚厥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫(球結(jié)膜水腫或視神經(jīng)乳頭水腫)、腦疝(瞳孔兩側(cè)大小不等)等危重改變2020/11/311血?dú)庵笜?biāo)：Ⅰ型呼吸衰竭(輕癥呼吸衰竭)：海平面吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2<6.67kPa(50mmHg)。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)?！仓邪Y呼吸衰竭PaCO2為6.67～

9.20kPa(即50～69mmHg)，重癥呼吸衰竭PaCO2≥9.33kPa(即70mmHg)〕2020/11/312心力衰竭1.心率突然超過(guò)180次／分或已超過(guò)200次／分；2.突然呼吸加快>60次／分；3．突然極度煩躁不安；4．明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、涼，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。尿少或無(wú)尿；5．有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查示心臟擴(kuò)大，指紋延至命關(guān)或氣關(guān)，并由紅色轉(zhuǎn)藍(lán)紫色者，應(yīng)反復(fù)檢查，系統(tǒng)觀察；6．肝臟迅速增大如出現(xiàn)1～4項(xiàng)，為可疑心衰，第5項(xiàng)供參考2020/11/313中毒性腦病1.煩躁、嗜睡8h以上，兩眼上翻、凝視或斜視2.球結(jié)膜水腫、前囟隆起3.昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥(除外低鈣及高熱驚厥)4.瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失5.中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停6.腦脊液檢查，除壓力增高外，其他均正常如出現(xiàn)1、2項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他1項(xiàng)以上者可確診2020/11/314中毒性腸麻痹腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細(xì)弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡樣物2020/11/315【鑒別診斷】2020/11/316肺結(jié)核兒童肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如發(fā)熱時(shí)間較久，盜汗、體重減輕等X線胸片見(jiàn)病變多在右上肺或伴有肺門病變，可呈實(shí)變影，干酪樣肺炎可形成空洞，結(jié)核全身播散可形成粟粒樣結(jié)核PPD可陽(yáng)性痰中可找到結(jié)核桿菌一般抗菌藥物治療無(wú)效2020/11/317急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別2020/11/318心臟病心肌病，心內(nèi)膜內(nèi)彈力纖維增生癥可無(wú)雜音表現(xiàn)，由于心力衰竭及肺水腫可診斷為重癥肺炎進(jìn)行診治，應(yīng)加鑒別2020/11/319【治療】2020/11/320（一）支持療法

1、一般支持治療

①加強(qiáng)護(hù)理，提供舒適、安靜的環(huán)境，耐心護(hù)理，保證患兒充分的休息。病房應(yīng)空氣流通，防止院內(nèi)感染。同時(shí)做到經(jīng)常翻身、拍背、變換體位以利于呼吸道分泌物排出及炎癥吸收②鎮(zhèn)靜對(duì)于煩躁不安的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（極量1克），口服。鎮(zhèn)靜劑可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用③退熱可先采用物理降溫，高熱患兒可口服對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg2020/11/321④止咳化痰可用中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴（30mg加入30-50ml糖水中靜脈滴注）⑤有喘息者加用平喘藥物，如舒喘靈每次0、1mg/kg，泵霧化治療，每6-8小時(shí)一次；或口服。⑥對(duì)鼻粘膜腫脹明顯者可用0、5%麻黃素滴鼻以減輕癥狀。⑦注意消毒隔離，防止院內(nèi)感染2020/11/3222、通氣支持療法⑴保持氣道通暢及時(shí)清理呼吸道，引流痰液（包括超聲霧化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而給氧不成功，以保證組織有足夠的氧供?？蛇x擇0.9%NaCl作霧化液,利用其高滲透濃度吸收水分,使痰液變稀易于排出,霧化之后及時(shí)吸痰2020/11/323⑵給氧⑵給氧給氧是重癥肺炎治療的必備條件。嚴(yán)重肺部感染伴高熱是氧療的適應(yīng)證之一。缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。氧療的原則是以盡可能低的吸氧濃度，達(dá)到提高血氧分壓至安全水平2020/11/324⑵給氧①單有氣促者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧②對(duì)經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧不能糾正缺氧者應(yīng)保持呼吸道通暢的情況下及時(shí)給予面罩、頭匣、高頻通氣及持續(xù)正壓給氧法（CPAP）；CPAP指征：吸入氧濃度≥50%，PaO2<8.0kPa(60mmHg);CPAP時(shí)，壓力維持在2-5cmH2O；2020/11/325⑵給氧③對(duì)極重度的患者應(yīng)及時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣給氧。以定容型呼器機(jī)為好，開(kāi)始時(shí)潮氣量定15ml/kg，壓力可稍高，SIMV通氣模式。進(jìn)行氧療的患兒，必須監(jiān)測(cè)呼吸頻率及呼吸方式、心率、體溫、經(jīng)皮血氧濃度、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)2020/11/3263、營(yíng)養(yǎng)支持治療機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí),體內(nèi)能量消耗過(guò)多也可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)一步使肺通氣功能和機(jī)體免疫功能下降,患兒易發(fā)生二重感染加快全身衰竭供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及維生素的供給營(yíng)養(yǎng)支持注意點(diǎn)：①過(guò)量糖攝入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②過(guò)量蛋白質(zhì)攝入使中樞的通氣驅(qū)動(dòng)作用增強(qiáng)，即對(duì)二氧化碳的通氣反應(yīng)明顯增加，每分鐘通氣量增大，增加呼吸負(fù)荷，不利于患兒的恢復(fù)2020/11/3274、液體支持療法患兒可口服保持液體入量，不需輸液對(duì)不能進(jìn)食者，每日液量60-80ml/kg.d,以葡萄糖與生理鹽水4:1或5:1的量靜脈輸入發(fā)生低血鈉癥,血鈉低于125mmol/L,注射高滲鹽水(3%鹽水6～12ml/kg,可使血鈉提高5～10mmol/L)代謝性酸中毒者應(yīng)給予5%碳酸氫鈉2.5～5ml/kg加糖水稀釋成1.4%濃度靜脈輸注低鈣癥者的危重患兒由于鈣內(nèi)流所致低鈣,一般不需要補(bǔ)鈣,對(duì)于較長(zhǎng)的嚴(yán)重患兒可靜滴10%葡萄糖酸鈣10～20ml2020/11/3285、免疫支持治療有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用，但一般不作為常規(guī)治療，應(yīng)用方法：①靜脈用丙種球蛋白（IVIG）200～400mg/(kg.d),用2-3天②抗病毒IgG純化特異性抗IgG③輸血對(duì)重癥肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良或體弱患兒可酌情輸注血漿或新鮮血作為支持療法2020/11/3296、激素治療對(duì)嚴(yán)重的肺炎，有效抗生素控制感染的同時(shí)，可在下列情況下應(yīng)用激素：①中毒癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱等②毛細(xì)支氣管炎喘憋嚴(yán)重時(shí)也可考慮短期應(yīng)用③早期胸腔積液。用藥時(shí)間3-5天，可選用甲基強(qiáng)的松龍每次2～4mg/kg，2-3次/天。或地塞米松0.3～0.5mg/kg，2-3次/天2020/11/330（二）抗生素合理使用2020/11/3311、抗生素使用原則①經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)考慮細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎②診斷病毒感染性肺炎不宜早期應(yīng)用抗生素③根據(jù)不同細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素④選擇抗菌藥物要考慮藥物抗菌作用、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)和藥物的價(jià)格等多種因素⑤應(yīng)根據(jù)患者生理特點(diǎn)和病理變化來(lái)調(diào)整用藥2020/11/3322、幾種不同情況的抗生素使用⑴肺炎早期多以革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌較多見(jiàn)，重癥通過(guò)靜脈給藥，兩種抗生素細(xì)菌感染無(wú)效時(shí)應(yīng)在3天左右及時(shí)調(diào)整抗生素的種類治療時(shí)間一般7-14天，出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情延長(zhǎng)治療時(shí)間2020/11/333⑵抗生素的選擇分為時(shí)間依賴性抗生素與濃度依賴性抗生素，目前兒科所用抗生素以青霉素類及頭孢菌素為主，此類藥物均為時(shí)間依從性藥物，多數(shù)藥物的半衰期時(shí)間短，MIC90相對(duì)時(shí)間短，每天用藥應(yīng)6-8小時(shí)一次，有利于藥物產(chǎn)生最好的療效及防止細(xì)菌的耐藥菌產(chǎn)生。青霉素類及頭孢菌素類應(yīng)用時(shí)將計(jì)算的量加入30-50ml的生理鹽水中靜脈滴入2020/11/3342020/11/3352020/11/336⑶選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。重癥肺炎需選用二種抗生素聯(lián)合應(yīng)用2020/11/3373、常用抗生素劑量和療程①劑量詳見(jiàn)表１②療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后３～７日，療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無(wú)菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程７～１０日流感嗜血桿菌肺炎１４日左右葡萄球菌肺炎，尤其ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，平均２８日左右腸桿菌肺炎１４～２１日左右銅綠假單胞桿菌肺炎２１～２８日左右支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需２１日或更長(zhǎng)，真菌性肺炎療程則需１～２個(gè)月左右2020/11/338表1：常用抗生素劑量和方法2020/11/339抗生素劑量[mg/(kg#次)最大劑量(g/次給藥間隔和給藥途徑青霉素青霉素G(penicillinG)次)常用劑量2~5萬(wàn)U/(kg#大劑量5~10萬(wàn)U/(kg#次)q6h肌肉注射或靜滴q6h肌肉注射或靜滴青霉素V(penicillinV)8~12q6~8h口服氨芐青霉素(ampicillin)25~502q6~8h口服或肌注或靜滴羥氨芐青霉素(amoxicillin)15~251q6~8h口服羥芐青霉素(carbenicillin)25~50296h肌肉注射或靜滴美洛西林(mezlocilin)753q6~8h肌肉注射或靜滴哌拉西林(piperacillin)25~502q6~8h肌肉注射或靜滴苯唑青霉素(oxacillin)12、5~502q6~8h靜滴氯唑青霉素(cloxacillin)12、5~502q6~8h靜滴2020/11/340氨芐青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam)(25/12、5)(1/0、5)q6~8h靜滴羥氨芐青霉素+克拉維酸(25/5)(1/0、2)q6~8h靜滴替卡西林+克拉維酸(ticarcillin/clavulanicacid)(75/5)(3/012)q6~8h靜滴哌拉西林+他佐巴坦(piperacillin/tazobactam))(50/6125(2/0125)q6~8h肌肉注射或靜滴頭孢菌素類頭孢拉啶(cefradine)

15~251q6~8h肌注或靜滴或口服頭孢唑啉(cefazolin)15~251q6~8h肌肉注射或靜滴頭孢羥氨芐(cefadroxil)15~251q12h口服頭孢克洛(cefaclor)100、5q8h口服頭孢呋新(cefuroxime)15~251q8h肌肉注射或靜滴頭孢噻肟(cefotaxime)502q8h靜滴2020/11/341頭孢曲松(ceftriaxone)

502qd靜滴或肌肉注射頭孢哌酮(cefoperazone)!頭孢他啶(ceftazidime)15~251q8h靜滴頭孢哌酮+舒巴坦(cefoperazone/Sulbactam)(10/10)(1/1)q8h靜滴頭孢吡肟(cefepime)30~501、5q8~12h靜滴或肌肉注射氨基糖苷類1)丁胺卡那霉素(amikacinqd

)6~80、5qd肌肉注射或緩慢靜滴2020/11/342慶大霉素(gentamycin)5~70、2qd肌肉注射或緩慢靜滴大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(erythromycin)150、5q8h口服q12h靜滴羅紅霉素(roxithromycin)40、15q12h口服阿奇霉素(azithromycin)100、5qd連服3d,停藥4d為一療程克拉霉素(clarithromycin)100、5q12h口服其他萬(wàn)古霉素(vancomycin)10~150、5q6~8h靜滴利福平(rifampin)60、3bid口服氨曲南(aztreonea)15~250、5q6~8h肌肉注射或靜滴亞胺培南(imipenem)150、5q6h靜滴美洛培南(meropenem)10~200、5q8h靜滴2020/11/343克林霉素(clindamycin)100、45q6~8h靜滴甲硝唑(metronidazole)12、50、5q12h靜滴抗真菌藥氟康唑(fluconazole)60、2qd靜滴二性霉素B(amphotericinB)初始0、1~0、2,漸增至10、05qod~qd靜滴5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine)115~25q6~8h靜滴酮康唑(ketoconazole)4~80、4qd1次頓服咪康唑(miconazole)10~150、6q8h靜滴伊曲康唑(itraconazole)2~40、2qd1次頓服2020/11/3444、病原菌已明確時(shí)抗生素選擇肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素Ｇ或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素Ｇ，但劑量要加大（見(jiàn)表１），也可選用第１代或第２代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬(wàn)古霉素，青霉素高度耐藥或存在危險(xiǎn)因素者首選萬(wàn)古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟2020/11/345流感嗜血桿菌：首選（羥氨芐青霉素＋克拉維酸）或（氨芐青霉素＋舒巴坦），備選第２、第３代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）2020/11/346葡萄球菌：ＭＳＳＡ、ＭＳＳＥ首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選第１代、第２代頭孢菌素，ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平2020/11/347卡他莫拉菌：首選（羥氨芐青霉素＋克拉維酸），備選第２代或第３代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類腸桿菌科（大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌等）：首選頭孢曲松或頭孢噻肟、單用或聯(lián)用丁胺卡那霉素、備選有（替卡西林＋克拉維酸）或氨曲南或美洛培南或第４代頭孢菌素如頭孢吡肟等或慶大霉素2020/11/348銅綠假單胞桿菌：首選（替卡西林＋克拉維酸）或（哌拉西林＋他唑巴坦）或美洛西林或頭孢他啶或（頭孢哌酮＋舒巴坦）或頭孢吡肟，單用或聯(lián)用氨基糖甙類抗生素（丁胺卡那霉素或慶大霉素），備選有氨基糖甙類聯(lián)用氨曲南或亞胺培南2020/11/349Ｂ族鏈球菌：首選青霉素Ｇ或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，青霉素劑量要加大厭氧菌：首選青霉素Ｇ聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或（羥氨芐青霉素＋克拉維酸）或（氨芐青霉素＋舒巴坦）單核細(xì)胞增多性