工傷糾紛補償協(xié)議范文

—工傷糾紛補償協(xié)議范文甲方：_______________乙方：_____________系受害人父親，身份證號：_____________）_____________（系受害人妻子，身份證號：_____________）受害人_____________，姓別_____，________年________月________日誕生，身份證號：__________，其于________年________月________日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷損害，經(jīng)甲方全力搶救，按時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供給的全體親屬托付（特別授權(quán)）處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著公平自愿、協(xié)商全都的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、本次大事就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方情愿擔當工亡賠償責任。二、賠償對象（供給親屬）父親：_____________，誕生日期_____________，職業(yè)_____________，家庭住址_____________，身份證號：_____________母親：_____________，誕生日期_____________，職業(yè)，家庭住址_____________，身份證號：_____________妻子：_____________，誕生日期_____________，職業(yè)，家庭住址_____________，身份證號：_____________女兒：_____________，誕生日期_____________，職業(yè)，家庭住址_____________，身份證號：_____________兒子：_____________，誕生日期_____________，職業(yè)，家庭住址_____________，身份證號：_____________乙方承諾已得到全部________供給親屬的特別授權(quán)及認可，保證具有代表全部賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清晰了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所觸及的法律問題及其他問題詢問相關(guān)專業(yè)人士，并清晰明白，甲乙雙方在公平自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。三、賠償金額甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫________元整元（小寫________元），該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供給親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化裝、運尸以及處理后事過程中因民間風俗產(chǎn)生的。全部費用，均有乙方自行擔當。四、付款方式及期限本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____________。五、賠償效果1、乙方自行負責賠償款項在供給親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干預(yù)。2、乙方承諾同意代表受害人王建明全部供給親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排解其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求；不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主見賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本領(lǐng)件或有任何異議。3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消退記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。4、受害人________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。六、違約責任1、甲方拖延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц锻瓿蓚鶛?quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。七、陳述與保證1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等），并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充足考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違反法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。八、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。2、本協(xié)