中國(guó)乳腺癌診治指南(2015版)

浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療適應(yīng)癥：I、II期早期乳腺癌和III期非炎性乳腺癌絕對(duì)禁忌癥：妊娠期間放療者；病變廣發(fā)或多中心病灶難以達(dá)到切緣陰性者；局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性再切除不能保證切緣陰性。第一頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢

（SLNB）循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)證實(shí)，SLNB可準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），顯著降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。適應(yīng)證：早期浸潤(rùn)性乳腺癌；臨床腋窩淋巴結(jié)陰性；單灶或多中心病變；肥胖；此前細(xì)針穿刺、空心針活檢或切除活檢陰性。禁忌癥：炎性乳腺癌；N2期腋窩淋巴結(jié)。第二頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療1.適應(yīng)癥：全乳切除術(shù)后，具有下列預(yù)后因素之一，則符合高危復(fù)發(fā)，具有術(shù)后放療指征，該放療指征與全乳切除的具體手術(shù)方式無(wú)關(guān)：（1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。（2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4枚。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚的T1/T2，目前的資料也支持術(shù)后放療的價(jià)值。其中包含至少下列一項(xiàng)因素的患者可能復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后放療更有意義：年齡小于等于40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目小于10枚時(shí)轉(zhuǎn)移比例大于20%，激素受體陰性，HER-2/neu過(guò)表達(dá)等。第三頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療2.照射靶區(qū)：胸壁和鎖骨上是術(shù)后放療的主要靶區(qū)，對(duì)于內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能較大的患者，推薦內(nèi)乳野照射。3.照射劑量：所有術(shù)后放療靶區(qū)原則上給予共50Gy（5周，25次）的劑量，影像學(xué)上高度懷疑有殘留或復(fù)發(fā)病灶的區(qū)域可局部加量至60～66Gy。第四頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療1.乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分第五頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療

2.不同乳腺癌分子分型患者的推薦治療

第六頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療3.乳腺癌術(shù)后治療策略第七頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療4.乳腺癌新輔助化療

適應(yīng)證：臨床分期為ⅢA（不含T3、N1、M0）、B、ⅢC期。臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3、N1、M0）期，對(duì)希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助化療。第八頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療常用含蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)的聯(lián)合化療方案：

（1）以蒽環(huán)類(lèi)為主的化療方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案（C：環(huán)磷酰胺；A：多柔比星，或用同等劑量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶）。

（2）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)聯(lián)合方案，如A（E）T、TAC（T：多西他賽）。

（3）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)序貫方案，如AC→P或AC→T（P：紫杉醇）。

（4）其他，如PC（P：紫杉醇，C：卡鉑）。第九頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療5.晚期乳腺癌解救性全身治療

晚期乳腺癌包括復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存期。第十頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療第十一頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療HER-2陽(yáng)性的晚期乳腺癌治療靶向抗HER-2藥物治療的適應(yīng)證：HER-2陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌。HER-2陽(yáng)性的定義，可以是標(biāo)準(zhǔn)免疫組化+++，或ISH陽(yáng)性。第十二頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療第十三頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療HER-2陽(yáng)性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療（1）可以用多柔比星（或表柔比星）聯(lián)合環(huán)磷酰胺，每21天1次，共4個(gè)周期，序貫每周1次紫杉醇12次或多西他賽4個(gè)周期，紫杉類(lèi)藥物同時(shí)應(yīng)用曲妥珠單抗周療劑量為2mg/kg（首次劑量為4mg/kg），或3周1次劑量為6mg/kg（首次劑量為8mg/kg），共1年?；蛘卟捎脛┝棵芗桨该?周1次的化療方案：多柔比星（或表柔比星）聯(lián)合環(huán)磷酰胺4個(gè)周期序貫紫杉醇4個(gè)周期，紫杉醇同時(shí)應(yīng)用曲妥珠單抗，靶向治療持續(xù)1年（劑量如上）。第十四頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌全身治療HER-2陽(yáng)性乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療2）不適合蒽環(huán)藥物的患者可以用TCH：多西他賽75mg/m2，卡鉑AUC6，每21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期，同時(shí)曲妥珠單抗周療,化療結(jié)束后曲妥珠單抗6mg/kg，3周1次，至1年。曲妥珠單抗治療后的疾病進(jìn)展治療策略：拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱；曲妥珠單抗聯(lián)合卡培他濱；曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼；繼續(xù)使用曲妥珠單抗，更換其他化療藥物。第十五頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺原位癌治療

第十六頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診療在晚期乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%～75%，而首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27%～50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件（SREs）及生活質(zhì)量降低是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的并發(fā)癥。骨放射性核素掃描（ECT）可以作為初篩檢查，X線(xiàn)、CT、MRI可以明確有無(wú)骨轉(zhuǎn)移，PET/CT的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。第十七頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的診療第十八頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌篩查乳腺癌篩查是通過(guò)有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，對(duì)無(wú)癥狀婦女開(kāi)展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及早期治療。篩查分為機(jī)會(huì)性篩查（一般建議40歲開(kāi)始，高危人群提前到20歲）和群體篩查（國(guó)際上推薦40～50歲開(kāi)始）。用于乳腺癌篩查的措施：乳腺X線(xiàn)、乳腺超聲、乳腺M(fèi)RI、臨床體檢和自檢。第十九頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌篩查1.

一般人群婦女乳腺癌篩查第二十頁(yè)，共21頁(yè)。乳腺癌篩查2.乳腺癌高危人群的篩查乳腺癌高危人群：有明顯的乳腺癌遺傳傾向者、既往有乳腺