心力衰竭的臨床用藥演示文稿

心力衰竭的臨床用藥演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二優(yōu)選心力衰竭的臨床用藥現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二CHF的病因

心肌?。喝缧募⊙?、擴(kuò)張型心肌病，廣泛前壁心肌梗死等；

高血壓、瓣膜病變、肥厚型心肌病、肺動(dòng)脈高壓或縮窄性心包炎等引起心室負(fù)荷過(guò)重及心室舒張充盈受限。CHF臨床癥狀

心肌收縮力動(dòng)脈供血不足、靜脈淤血前、后負(fù)荷、耗氧量、心率、心輸出量、組織缺血、肺淤血等——乏力、呼吸短促、外周水腫或肺水腫?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)的分級(jí)，將心功能分為四級(jí)Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限，一般體力活動(dòng)無(wú)癥狀。Ⅱ級(jí)：患者有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限，但休息時(shí)無(wú)癥狀，日常體力活動(dòng)可引起疲勞或呼吸困難。Ⅲ級(jí)：患者有心力衰竭，體力活動(dòng)明顯受限，但休息時(shí)無(wú)癥狀。體力活動(dòng)低于正常時(shí)可引起疲勞或呼吸困難。Ⅳ級(jí)：患者有心力衰竭，任何體力活動(dòng)均引起疲勞，休息時(shí)亦有癥狀。任何體力活動(dòng)時(shí)癥狀均加重。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二左心衰竭肺循環(huán)淤血右心衰竭體循環(huán)淤血現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二CHF藥物治療的演變強(qiáng)心苷，20世紀(jì)20年代合用噻嗪類利尿藥，20世紀(jì)50年代血管擴(kuò)張藥，20世紀(jì)70年代β受體激動(dòng)藥、PDEI，

20世紀(jì)70年代末ACEI，

20世紀(jì)80年代β受體阻斷藥現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二充血性心力衰竭心收縮力↓心輸出量↓腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑肺、體循環(huán)淤血↑心臟排空↓激活RAASAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑動(dòng)脈缺血靜脈淤血心臟充血現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二功能變化：收縮性減弱心率加快前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加心臟收縮和舒張功能障礙結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞凋亡ECM各種成分增多心肌肥厚與重構(gòu)CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活：心收縮力增強(qiáng)、血管收縮等腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活：血管收縮、心肌肥厚等精氨酸加壓素(AVP)增多：血管收縮內(nèi)皮素(ET)增多腫瘤壞死因子(TNF)增多其他：心房鈉尿肽(ANF)增加、一氧化氮(NO)減少等現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

-心肌β1受體下調(diào)：保護(hù)心臟免受過(guò)多的NA之害

-β1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)，Gs量減少/活性降低

-G蛋白偶聯(lián)受體激酶(GRKs)增加:受體被磷酸化后再與一抑制蛋白(阻礙素)結(jié)合，從而與G蛋白脫偶聯(lián)并減敏現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二心力衰竭心排血量降低交感NS激活血管收縮心肌重構(gòu)心室充盈壓力升高水、鈉潴留腎素AngⅠAngⅡ醛固酮血管擴(kuò)張藥氯沙坦ACEI螺內(nèi)酯利尿藥β受體阻斷藥、地高辛正性肌力藥現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二治療CHF藥物的分類一、直接刺激心肌收縮而增加左心室的射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的正性肌力藥強(qiáng)心苷類：地高辛等非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)等β受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺、扎莫特羅等二、通過(guò)降低心室前后負(fù)荷而改善心力衰竭癥狀或增加LVEF的藥物利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等血管舒張藥物：擴(kuò)血管藥：硝酸甘油、肼屈嗪、硝普鈉等鈣通道阻滯藥：氨氯地平等三、通過(guò)影響心臟重塑而改善心力衰竭的臨床癥狀及預(yù)后的藥物如神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥，包括ACEI：卡托普利等

AngⅡ受體拮抗藥：氯沙坦等

β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二治療CHF藥物的分類RAAS抑制藥ACEI：卡托普利等AngⅡ受體拮抗藥：氯沙坦等醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等強(qiáng)心苷類：地高辛等其他治療CHF的藥物：（1）擴(kuò)血管藥：硝酸甘油，硝普鈉等（2）鈣通道阻滯藥：氨氯地平等（3）非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)等現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二二、常用藥物

（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）ACEI治療CHF的一般作用：抑制ACE↓ATⅡ血管舒張延緩/逆轉(zhuǎn)心室及血管重構(gòu)醛固酮分泌↓PGI2、NO生成↑緩激肽↑緩激肽降解↓交感N活性↓水鈉潴留↓↓心臟負(fù)荷心輸出量↑現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二腎素－血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激肽系統(tǒng)

(Renin-angiotensin-aldosteronesystemRAAS)(kininsystem)血漿組織

血管緊張素原(肝)激肽原

腎素(腎)激肽釋放酶

血管緊張素Ⅰ(血漿)緩激肽(BK)

心,血管的糜酶ACE(肺/血漿)ACE

血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)

腎,心,腦,血管分泌失活

B2-RPLC(+)血管緊多數(shù)AT1-R

少數(shù)AT2-R張素Ⅲ長(zhǎng)期NOS+胞內(nèi)鈣IP3

醛固酮心+NA心血管細(xì)胞凋亡NOPLA2

血管+,CA增生水鈉潴留血管擴(kuò)張PGI2

血壓血壓,抗心,血管增生ACEIAT1-R阻斷劑螺內(nèi)酯交感張力↑腎內(nèi)壓力↓Na+↑負(fù)反饋胞內(nèi)cAMP↑現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(angiotensinconvertingenzyme,ACE)常用藥物：卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸,甲巰丙脯酸)依那普利(enalapril，恩納普利、苯丁酯脯酸)賴諾普利(lisinopril)苯那普利(benazepril，貝那普利)福辛普利(fosinopril)雷米普利(ramipril)培哚普利(perindopril)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二ACEI常用藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類1、分類（1）含有巰基（-SH）：卡托普利（開(kāi)搏通）（2）含有羧基（-COOH）：依那普利(悅寧定)（3）含有磷酸基（POO-）：福辛普利2、活性藥與前藥可與Zn2+結(jié)合依那普利→依那普利拉，苯那普利→苯那普利拉，

福辛普利→福辛普利酸，現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二ACEI治療CHF的作用機(jī)制:降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷：抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，血管張力降低；減少緩激肽水解，增強(qiáng)了舒血管作用。減少醛固酮生成：減輕水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷。抑制心肌及血管重構(gòu)：AngⅡ及醛固酮有生長(zhǎng)因子的作用，促進(jìn)心肌肥厚和血管增生。

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：↓全身血管阻力↑心輸出量，并↓左室充盈壓、左室舒張末壓，↓室壁張力、改善心臟的舒張功能，↓腎血管阻力↑腎血流量。用藥后癥狀緩解，運(yùn)動(dòng)耐力增加。5.降低交感神經(jīng)活性：AngⅡ可與突觸前膜受體結(jié)合，促進(jìn)NA的釋放?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二心力衰竭治療短期/長(zhǎng)期目標(biāo)改善癥狀利尿劑地高辛ACE抑制劑改善生存ACE抑制劑（Ⅰ-Ⅳ級(jí)心功能不全）受體阻滯劑（Ⅱ-Ⅲ級(jí)心功能不全）硝酸鹽+肼屈嗪（Ⅱ-Ⅲ級(jí)心功能不全）螺內(nèi)酯（Ⅳ級(jí)心功能不全）改自DaviesMK,etal.BMJ2000,320(7232):428-31現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二ACEI與心力衰竭四大治療目標(biāo)ACE抑制劑治療目標(biāo)降低死亡危險(xiǎn)減少住院（減少醫(yī)療費(fèi)用）減慢病變進(jìn)展**減輕癥狀（改善生活質(zhì)量）**呼吸困難↓，運(yùn)動(dòng)耐力↑，LVEF↑，利尿劑用量↓**病變進(jìn)展指標(biāo)：死亡、復(fù)蘇成功的猝死、癥狀惡化、需增加藥物劑量、需住院現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二心力衰竭:ACE抑制劑與R阻滯劑比較？無(wú)癥狀LVD心功能II級(jí)？心功能I級(jí)適應(yīng)證心功能III級(jí)±心功能IV級(jí)病情穩(wěn)定的有癥狀患者左室收縮功能異常適用對(duì)象次選（須先用ACEI）首選（與利尿劑合用）使用次序R阻斷藥ACE抑制劑現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二ACEI：心力衰竭治療的金標(biāo)準(zhǔn)心功能IV級(jí)的患者（與上述藥物合用）螺內(nèi)酯第二線嚴(yán)重咳嗽不能耐受ACEI的有癥狀患者*AIIRA嚴(yán)重腎功能不全而禁用ACEI/AIIRA*硝酸鹽+肼屈嗪第三線與上述藥物合用改善癥狀；快速房顫次選地高辛病情穩(wěn)定的輕、中度心力衰竭患者次選R阻斷藥有液體潴留證據(jù)的有癥狀心力衰竭患者首選利尿劑左室收縮功能異常（LVEF≤40%）首選ACEI第一線適應(yīng)證優(yōu)先權(quán)藥物檔次*其療效尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二證據(jù)確鑿：ACEI是心衰治療金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)眾多，結(jié)果一致，國(guó)內(nèi)國(guó)外都有資料療效覆蓋心力衰竭四大治療目標(biāo)、短期/長(zhǎng)期治療目標(biāo)顯著降低死亡率治療效益覆蓋I、II、III、IV級(jí)心功能異常的患者短期奏效，長(zhǎng)期有效，獨(dú)立起效顯著降低心力衰竭發(fā)生率/心力衰竭惡化住院率預(yù)防效益覆蓋一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防預(yù)防心肌初次損傷、再次損傷，減慢損傷進(jìn)展過(guò)程顯優(yōu)勢(shì)橫向比較，遇挑戰(zhàn)成功守擂ACE抑制劑仍然是治療慢性心力衰竭的首選藥物現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二ACEI防治心力衰竭的效果患者心衰發(fā)生率心衰惡化率死亡率輕度心力衰竭↓↓中度心力衰竭↓↓重度心力衰竭↓↓心肌梗死后↓↓↓無(wú)癥狀左室收縮功能異?！难懿「呶！F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二ACEI防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚作用：

防止或逆轉(zhuǎn)動(dòng)物或人因BP↑→心室肥厚防止或逆轉(zhuǎn)因結(jié)扎主A所致大鼠心室肥厚。所用劑量不↓BP，提示此作用不是通過(guò)↓BP所引起，而是一種特異性地抗生長(zhǎng)作用。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二不良反應(yīng)：低血壓：2%，應(yīng)從小量開(kāi)始；咳嗽：5%～20%，無(wú)痰干咳；高血鉀；蛋白尿，急性腎功能損害；青霉胺樣反應(yīng)：味覺(jué)異常、皮疹、中性粒細(xì)胞減少、血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。致畸性，胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少，新生兒腎衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二ACEI治療心力衰竭：利尿劑合用利尿劑可通過(guò)反應(yīng)性高腎素血癥刺激AngⅡ的生成，ACEI減少AngⅡ形成ACEI有引起高鉀血癥危險(xiǎn)，利尿劑促進(jìn)排鉀ACEI能增強(qiáng)利尿劑的鈉利尿作用加用利尿劑能減少ACEI劑量大型臨床試驗(yàn)中，ACEI均和利尿劑(及地高辛等)合用現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

臨床研究顯示：卡托普利引起下述效應(yīng)全身血管阻力↓37%，平均動(dòng)脈壓↓24%，肺楔壓↓42%，右房壓↓45%，心輸出量↑35%改進(jìn)舒張功能，↑腦血流量，↑腎血流量，↓心肌耗O2現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二依那普利（enalapril）

需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成有效代謝物依那普利拉而發(fā)揮降壓作用。[臨床應(yīng)用]用于慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期治療；左心收縮不全（EF<40%）患者的治療；心功能級(jí)，無(wú)癥狀患者的預(yù)防和延緩發(fā)生心力衰竭；伴有體液潴留者應(yīng)合用利尿藥。[不良反應(yīng)]咳嗽；急性腎功能損害，撤藥可恢復(fù)；高血鉀；低血壓；肝功能異常、味覺(jué)和胃腸功能紊亂；皮疹、血管神經(jīng)性水腫?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二依那普利（enalapril）

治療心力衰竭的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)表明，經(jīng)連續(xù)6個(gè)月治療，依那普利組總病死率為26%，安慰劑組為44%，依那普利組相對(duì)危險(xiǎn)度下降40%，心功能改善明顯，心臟體積縮小，所需輔助治療措施亦相應(yīng)減少。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，已有39個(gè)臨床試驗(yàn)，8308例心衰患者應(yīng)用ACEI治療。結(jié)果對(duì)輕中重度心衰，婦女、老人和不同病因的患者均有效，改善了臨床癥狀，使死亡的相對(duì)危險(xiǎn)下降24%。[藥物評(píng)價(jià)]現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥常用藥物：氯沙坦、纈沙坦療效與ACEI相似，可降低CHF病人的死亡率和復(fù)發(fā)率,無(wú)激肽系統(tǒng)影響，不引起刺激性咳嗽。致畸性，胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少，新生兒腎衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二螺內(nèi)酯（spironolacton）排鈉保鉀，減少血容量；減少成纖維細(xì)胞增生，減少膠原蛋白合成，防止心肌重構(gòu)；降低CHF病死率，與ACEI合用效果好?？谷┕掏幀F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二(二)β受體阻斷藥β受體阻斷藥比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二β受體阻斷藥作用：改善癥狀，降低CHF病人死亡率。(-)β1受體---交感神經(jīng)張力↓---心臟負(fù)荷↓---心率↓---耗氧量↓(-)RAAS--逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)—心臟前后負(fù)荷↓長(zhǎng)期應(yīng)用--上調(diào)心肌β1受體--改善心肌收縮性能防止細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷--↓氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損害常用藥物：卡維地洛、拉貝洛爾、比索洛爾、美托洛爾現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二受體阻斷藥治療CHF時(shí)應(yīng)注意：以NYHA（NewYorkHeartAssociation）心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)的患者為對(duì)象，基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者尤為合適；觀察的時(shí)間應(yīng)比較長(zhǎng)：3個(gè)月，慢性效果顯著；治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始；應(yīng)合并應(yīng)用其他抗CHF藥，如利尿藥、地高辛等；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用。Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，一般體力活動(dòng)無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)稍受限，一般體力活動(dòng)引起呼吸困難、心悸；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)大受限，輕體力活動(dòng)引起心衰；Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)能力完全喪失，休息時(shí)仍有心衰癥狀和體征?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二（三）利尿藥藥理作用促進(jìn)水、鈉排泄，降低心臟的前、后負(fù)荷，消除或緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫。臨床應(yīng)用輕度CHF，單用利尿藥效果好；中度CHF，口服呋塞米或噻嗪類與保鉀利尿藥合用；重度CHF或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米。現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二強(qiáng)心苷類（cardiacglycosides）一類有強(qiáng)心作用的苷類化合物，來(lái)源于植物紫花洋地黃和毛花洋地黃，（四)強(qiáng)心苷類現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二構(gòu)效關(guān)系苷元：強(qiáng)心所必需，有三個(gè)活性部位

-C3位點(diǎn)有β-羥基；

-C14位點(diǎn)有β-羥基；

-C17位連接β構(gòu)型的不飽和內(nèi)酯環(huán)；糖：葡萄糖和洋地黃毒糖，無(wú)強(qiáng)心作用，但可影響強(qiáng)心苷的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二藥物有：洋地黃毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷丙（cedilanide,西地蘭）毒毛花苷K（strophantinK）。現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二不同強(qiáng)心苷類藥物與血漿蛋白結(jié)合率藥物蛋白結(jié)合（%）t1/2洋地黃毒苷90~100140h地高辛60~8540h毛花苷丙518h毒毛花苷K521h長(zhǎng)效中效短效現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二強(qiáng)心苷的分類及體內(nèi)過(guò)程分類及其代表藥慢效:洋地黃毒苷中效:地高辛速效:毛花苷丙毒毛花苷Kp.o.2-4h

p.o.1-2hi.v.10-30mini.v.10min

i.v.5-10mint1/2>7dt1/236ht1/233ht1/219h60%10%60-90%>90%100%起效時(shí)間

t1/2肝代謝率腎排泄率消除過(guò)程現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二[體內(nèi)過(guò)程]脂溶性與口服吸收率血漿蛋白結(jié)合率肝腸循環(huán)率肝內(nèi)代謝率成正比∴肝功不良時(shí),不宜用慢效類,可用中效、速效類腎功不良時(shí),不宜用速效、中效類,可用慢效類現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二1.正性肌力作用:※輕度（－）Na+-K+-ATP酶Na+-K+

交換Na+-Ca2+

交換心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+心肌收縮力一增三減作用[藥理作用](一)對(duì)心臟的作用現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二強(qiáng)心苷現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二耗氧量①作功②心輸心室內(nèi)壓舒張期回心血靜脈淤血心室壁張力耗氧量A供血竇弓反射（＋）迷走N心率耗氧量③心肌收縮敏捷收縮期舒張期心肌休息時(shí)間耗氧量冠狀動(dòng)脈供血供氧有利于心肌細(xì)胞功能的恢復(fù)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二2.負(fù)性頻率作用:心輸A供血、V淤血竇弓反射（＋）交感NHR心輸A供血、V淤血竇弓反射（＋）迷走NHR心衰強(qiáng)心苷現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二心率降低的意義：心臟作功↓，耗O2↓↑心臟休息時(shí)間，有利于心功能恢復(fù)↑回心血量→心搏量↑冠A血液灌注時(shí)間↑，心肌供血供O2↑

強(qiáng)心苷負(fù)性頻率作用是其正性肌力作用的結(jié)果，只在病人原來(lái)心率較快的情況下才較明顯，更不是其產(chǎn)生療效的必要條件?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二3．對(duì)電生理特性的影響（1）↓竇房結(jié)自律性：↑迷走N活性→↑K+外流→最大舒張電位↑→自律性↓（3）抑制房室結(jié)傳導(dǎo)：↑迷走N活性-減慢Ca2+內(nèi)流→0相上升最大速率與幅度↓→傳導(dǎo)減慢（4）↓心房肌、浦肯野纖維ERP↑房室結(jié)ERP（2）↑浦肯野纖維自律性：(-)Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓→自律性↑現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二強(qiáng)心苷對(duì)心肌的電生理作用

電生理特性

竇房結(jié)

心房

房室結(jié)

浦肯野纖維

自律性

↓

↑

傳導(dǎo)性

↓

有效不應(yīng)期

↓

↑

↓現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二4．對(duì)心電圖的影響T波壓低甚至倒置ST段↓呈魚(yú)鉤狀P-R間期↑：房室傳導(dǎo)減慢,↑房室結(jié)ERPQ-T間期↓：浦氏纖維與心室肌ERP與ADP↓P-P間期↑：竇性心率↓中毒：心律失常心電圖現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二(二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用

治療量地高辛：反射性抑制交感神經(jīng)活性、增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性降低CHF患者血漿腎素活性→↓AngⅡ、醛固酮中毒量地高辛：興奮CTZ，引起嘔吐增強(qiáng)交感神經(jīng)活性（通過(guò)中樞和外周作用），引起心律失常的發(fā)生現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二(三)利尿作用利尿作用：輕度A.強(qiáng)心導(dǎo)致腎血流↑,B.直接(-)腎小管Na+-K+-ATP酶，抑制對(duì)Na+的重吸收,從而利尿?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二(四)對(duì)血管的作用

直接收縮血管，使外周阻力上升。但在CHF患者身上并不表現(xiàn)出來(lái)。CHF患者用藥后表現(xiàn)為：血管阻力下降、心排血量及組織灌流量增加、動(dòng)脈壓不變或略升?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二1.慢性心功能不全(CHF):(尤其伴房顫、室上速者效果更好)(3)縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、心包填塞等機(jī)械性阻塞引起CHF無(wú)效。(1)心瓣膜病、高心病、先心病等引起的低輸出量型CHF療效好。(2)對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏癥、肺心病、活動(dòng)性心肌炎引起的心肌細(xì)胞能量代謝障礙引起的CHF效果差,且易中毒。[臨床應(yīng)用]※

現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二（1）房顫:首選藥強(qiáng)心苷房室結(jié)傳導(dǎo)↓房室結(jié)ERP↑心房沖動(dòng)下傳心室↓但預(yù)激綜合癥伴房顫禁用室率↓2.某些快速型室上性心律失常：（2）房撲:常用藥強(qiáng)心苷不均勻↓心房ERP折返↑房率↑房撲變房顫（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：消除折返（－）房室結(jié)、↑房室結(jié)ERP現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二房顫現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二1.心臟反應(yīng):最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)①快速型心律失常:室早最多見(jiàn)最早見(jiàn)—停藥標(biāo)志※室速,室顫②緩慢型心律失常:房室傳導(dǎo)阻滯(I°)—停藥標(biāo)志※竇性心動(dòng)過(guò)緩—停藥標(biāo)志※[不良反應(yīng)及防治]

低K+、低Mg2+、高Ca2+、缺O(jiān)2、心肌缺血、肝腎功能不全現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二2.胃腸道反應(yīng):厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉∵①藥物本身直接刺激胃腸道②(+)CTZ(延髓催吐化學(xué)感受區(qū))③細(xì)胞內(nèi)缺K+(應(yīng)與強(qiáng)心苷用量不足,未能控制的胃腸淤血相鑒別)現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):①CNS癥狀:頭痛、疲乏、眩暈、譫妄、幻覺(jué)等。②色視/視覺(jué)障礙:黃視癥、綠視癥;霧視、復(fù)視等?！Ｋ帢?biāo)志※現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二[預(yù)防]①去除中毒誘因:低K+、低Mg2+、高Ca2+、缺O(jiān)2、心肌缺血、肝腎功能不全②警惕中毒先兆:室早、色視障礙、竇緩、I°房室傳導(dǎo)阻滯③嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥:現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二[治療]①停藥:②補(bǔ)K+

:輕—P.O.鉀鹽;重—iv.gtt.0.3-0.6%kcl③藥物治療:快速型心律失常:※首選苯妥英鈉不佳利多卡因緩慢型心律失常:Atr、Iso

等④地高辛抗體

:對(duì)嚴(yán)重的中毒有明顯效果現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二藥物相互作用排鉀利尿藥---低鉀---易中毒；擬腎上腺素藥---自律性↑---易中毒；奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米---

可提高地高辛血藥濃度---要減量。給藥方法1.先獲得全效量，后改維持量維持療效；2.逐日恒量給藥法/維持量療法?，F(xiàn)在是67頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二（五）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

（二）擬交感胺類兒茶酚胺β1受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺

(dobutamine)

、扎莫特羅(xamoterol)非兒茶酚胺β1受體激動(dòng)藥普瑞特羅(prenalterol)（一）磷酸二酯酶抑制藥氨力農(nóng)(amrinone)、米力農(nóng)(milrinone)、維司力農(nóng)(vesnarinone)（三）鈣增敏劑左西孟旦

(levosimendan)現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期二磷酸二酯酶抑制藥(PhosphodiesteraseinhibitorsPDEI)氨力農(nóng)(amrinone)：用于強(qiáng)心苷和利尿藥不敏感