心律失常課件完美心電圖

概述——心律失常的分類心律失常分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常生理性異位心律病理性預(yù)激綜合征竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏被動(dòng)性主動(dòng)性逸搏逸搏心律期前收縮陣發(fā)心動(dòng)過速房撲房顫室撲室顫干擾房室分離竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支室內(nèi)阻滯1現(xiàn)在是1頁\一共有79頁\編輯于星期二概述——心律失常的發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常：自律性異常觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返生理性阻滯或干擾病理性傳導(dǎo)阻滯

2現(xiàn)在是2頁\一共有79頁\編輯于星期二竇性心律失常3現(xiàn)在是3頁\一共有79頁\編輯于星期二心電圖圖形4現(xiàn)在是4頁\一共有79頁\編輯于星期二竇性心律(sinusrhythm)P波規(guī)律出現(xiàn)，P-P間隔大致相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，在aVR倒置，正常竇性心律時(shí)心率在60-100次/分

5現(xiàn)在是5頁\一共有79頁\編輯于星期二竇性心動(dòng)過速(sinustachycardia)ECG：竇性心率>100次/分意義：活動(dòng)、飲酒、激動(dòng)、咖啡、發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、缺血、心衰、藥物處理：治療病因；β受體阻滯劑6現(xiàn)在是6頁\一共有79頁\編輯于星期二竇性心動(dòng)過緩(sinusbradycardia)ECG：竇性心率<60次/分意義：健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠、缺氧、低溫、甲減、藥物處理：病因治療；藥物（阿托品等）；起搏器7現(xiàn)在是7頁\一共有79頁\編輯于星期二竇性心律不齊(sinusarrhythmia)同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期的差值>0.12s8現(xiàn)在是8頁\一共有79頁\編輯于星期二竇性停搏(sinusarrest)

定義：竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)不產(chǎn)生沖動(dòng)ECG：規(guī)則的P波間距中突然出現(xiàn)P波、QRS波脫漏，形成長P—P間距，且長P—P間距與正常P—P間距不成倍數(shù)。常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律臨床意義1.病因：①迷走神經(jīng)張力增高；②頸動(dòng)脈竇過敏；③AMI；④病竇；⑤腦血管意外⑤藥物反應(yīng)（洋地黃、乙酰膽堿）2.臨床表現(xiàn)：頭暈、黑蒙、暈厥、Adams—Stokes綜合征，以至死亡3.治療：見病竇內(nèi)容9現(xiàn)在是9頁\一共有79頁\編輯于星期二房性心律失常10現(xiàn)在是10頁\一共有79頁\編輯于星期二房性期前收縮

(atrialprematurebeats)心房異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的心臟激動(dòng)心電圖1.提前出現(xiàn)P’波，形態(tài)與竇P不同2.P’-R間期≥0.12s。P’波可重疊于竇性激動(dòng)的T波上，發(fā)生P’波未下傳，也可發(fā)生P’-R間期延長3.多數(shù)為不完全性代償間歇，少數(shù)為完全性代償間歇4.下傳的QRS波群形態(tài)正常，亦可出現(xiàn)寬大畸形，稱為室內(nèi)差傳11現(xiàn)在是11頁\一共有79頁\編輯于星期二12現(xiàn)在是12頁\一共有79頁\編輯于星期二房性早搏（二聯(lián)律）13現(xiàn)在是13頁\一共有79頁\編輯于星期二房性期前收縮

(atrialprematurebeats)14現(xiàn)在是14頁\一共有79頁\編輯于星期二房性期前收縮

(atrialprematurebeats)15現(xiàn)在是15頁\一共有79頁\編輯于星期二房性期前收縮

(atrialprematurebeats)臨床意義1.病因：可見于各種器質(zhì)性心臟病，并可能是快速性房性心律失常的先兆。吸煙、飲酒、咖啡等可誘發(fā)2.臨床表現(xiàn)：心悸3.治療：①病因治療。②藥物治療：β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪等

16現(xiàn)在是16頁\一共有79頁\編輯于星期二二、房性心動(dòng)過速

(atrialtarchycardia)1．自律性房速2．折返性房速3.紊亂性房速

P’波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在150-200次/分之間。其中P’波形態(tài)各異，P’-P’、P’-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動(dòng)過速17現(xiàn)在是17頁\一共有79頁\編輯于星期二18現(xiàn)在是18頁\一共有79頁\編輯于星期二房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）陣發(fā)性房速伴2︰1AVB19現(xiàn)在是19頁\一共有79頁\編輯于星期二房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）紊亂性房速20現(xiàn)在是20頁\一共有79頁\編輯于星期二心房撲動(dòng)（atrialflutter）病因：各種器質(zhì)性心臟病、甲亢、酒精中毒等，亦可無器質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)

1.不穩(wěn)定傾向。按摩頸動(dòng)脈竇心率成比例減慢

2.可無癥狀。心室率快時(shí)，可誘發(fā)心絞痛、心衰

3.快速的頸靜脈撲動(dòng)，S1有變化，可聽到心房音心電圖改變

1.P波消失，規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），頻率

250~350bpm2.心室律規(guī)則或不規(guī)則，一般為2:1或4:1傳導(dǎo)

3.QRS波群形態(tài)正常，亦可出現(xiàn)室內(nèi)差傳

21現(xiàn)在是21頁\一共有79頁\編輯于星期二房撲22現(xiàn)在是22頁\一共有79頁\編輯于星期二心房撲動(dòng)（atrialflutter）23現(xiàn)在是23頁\一共有79頁\編輯于星期二心房撲動(dòng)（atrialflutter）治療

1．減慢心室率藥物：洋地黃、β受體阻滯劑，減慢心率后可能轉(zhuǎn)為竇律

2.復(fù)律：①直流電復(fù)律；②普羅帕酮；③胺碘酮；④超速抑制；⑤射頻消融術(shù)

24現(xiàn)在是24頁\一共有79頁\編輯于星期二心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）病因1.各種器質(zhì)性心臟病：①風(fēng)心??；②冠心病；③甲心病；④高心??；⑤其它2.其它疾病：缺氧、酒精中毒等3.孤立性房顫4.慢—快綜合征臨床表現(xiàn)1.可無癥狀。心室率快時(shí)（＞150bpm）發(fā)生心絞痛、心衰2.S1強(qiáng)弱不一，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)a波消失3.動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥

25現(xiàn)在是25頁\一共有79頁\編輯于星期二心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）心電圖1.P波消失，形態(tài)、間距、振幅不一致的房顫波（f波），頻率350~600bpm2.

R-R間距極不規(guī)則3.QRS波群形態(tài)正常，可發(fā)生室內(nèi)差傳26現(xiàn)在是26頁\一共有79頁\編輯于星期二心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）治療1.急性房顫：24~48h以內(nèi)。①先減慢心室率后，可復(fù)律。洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜注；②無效時(shí)，可采用電復(fù)律或藥物復(fù)律2.慢性房顫：①控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓）；②復(fù)律：電復(fù)律或藥物復(fù)律：普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥：①華法林，INR2.0~3.0；②阿司匹林4.射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器

27現(xiàn)在是27頁\一共有79頁\編輯于星期二

室性心律失常28現(xiàn)在是28頁\一共有79頁\編輯于星期二

室性期前收縮 （PVC）心室異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的心臟激動(dòng)病因功能性：見于正常人，神經(jīng)癥候群器質(zhì)性心血管疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等其它：藥物、手術(shù)、物理、化學(xué)刺激、電解質(zhì)紊亂等29現(xiàn)在是29頁\一共有79頁\編輯于星期二室性期前收縮臨床表現(xiàn)偶發(fā)者一般無癥狀功能性期前收縮者敏感性高，休息時(shí)增多；器質(zhì)性期前收縮者活動(dòng)時(shí)增多心悸、間歇、停頓、有力跳動(dòng)、胸悶、咳嗽、咽部不適等癥狀聞及提前心音，S1增強(qiáng)，S2減弱或消失。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見巨大的a波30現(xiàn)在是30頁\一共有79頁\編輯于星期二31現(xiàn)在是31頁\一共有79頁\編輯于星期二室性期前收縮心電圖提前出現(xiàn)QRS波群，寬大畸形，ST—T方向與QRS主波方向相反偶聯(lián)間期（配對(duì)間期）恒定完全性代償間歇，也可為間位性偶發(fā)、頻發(fā)、聯(lián)律（二聯(lián)律、三聯(lián)律等）、成對(duì)出現(xiàn)，連續(xù)三個(gè)為短陣室速，單形性、多形性或多源性32現(xiàn)在是32頁\一共有79頁\編輯于星期二33現(xiàn)在是33頁\一共有79頁\編輯于星期二室性期前收縮治療無器質(zhì)性心臟病解除思想顧慮，避免誘發(fā)因素藥物治療：β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等

34現(xiàn)在是34頁\一共有79頁\編輯于星期二室性期前收縮治療急性心肌缺血：尤其是AMI。①危險(xiǎn)性室性期前收縮：頻發(fā)、多源、多形、成對(duì)、連續(xù)3個(gè)以上、RonT、RonP等。首選β受體阻滯劑，可選用利多卡因；②有心衰、休克者，改善血流動(dòng)力學(xué)，注意有無洋地黃中毒、低鉀、低鎂等慢性心臟病變：①Ⅰ類藥物有效，總死亡率增加；②胺碘酮；③β受體阻滯劑降低MI后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率35現(xiàn)在是35頁\一共有79頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardiaVT）

病因大多有器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌病、心衰、二脫、風(fēng)心病等其它病因：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等少數(shù)無器質(zhì)性病變36現(xiàn)在是36頁\一共有79頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速連續(xù)三外或以上室性期前收縮稱為室性心動(dòng)過速室率140~200次/分QRS波寬大畸形遇合適機(jī)會(huì)時(shí)可發(fā)生心室奪獲37現(xiàn)在是37頁\一共有79頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速（＜30s），通常無癥狀持續(xù)性室速（＞30s）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等律輕度不規(guī)則，S1、S2分裂，S1強(qiáng)度經(jīng)常變化，間歇出現(xiàn)巨大a波38現(xiàn)在是38頁\一共有79頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速心電圖心電圖特征發(fā)作突然，3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)心室率通常為100~250bpm，律基本規(guī)則QRS波群寬大畸形，ST-T方向與QRS主波方向相反干擾性房室分離；⑤心室奪獲；⑥室性融合波39現(xiàn)在是39頁\一共有79頁\編輯于星期二

paroxysmalventriculartachycardia,PVT40現(xiàn)在是40頁\一共有79頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速41現(xiàn)在是41頁\一共有79頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速治療治療原則病因治療無器質(zhì)性病變、非持續(xù)性VT同室性期前收縮持續(xù)性VT給予治療充分認(rèn)識(shí)抗心律失常藥物致心律失常作用（β受體阻滯劑、胺碘酮能改善預(yù)后）42現(xiàn)在是42頁\一共有79頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速治療終止VT發(fā)作積極藥物治療，無效時(shí)改用直流電復(fù)律常用藥物有：胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮。洋地黃中毒者不宜電復(fù)律必要時(shí)經(jīng)靜脈右室超速抑制43現(xiàn)在是43頁\一共有79頁\編輯于星期二室性心動(dòng)過速治療預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和治療病因與誘因選擇有效藥物，注意藥物不良反應(yīng)β受體阻滯劑能降低AMI后猝死發(fā)率維拉帕米可用于“維拉帕米敏感性室速”患者（右束支阻滯圖形伴電軸左偏）植入式心臟復(fù)律除顫器外科手術(shù)射頻消融術(shù)44現(xiàn)在是44頁\一共有79頁\編輯于星期二三、特殊類型的室速

1．加速性心室自主節(jié)律：自律性

（緩慢性或非陣發(fā)性室速）頻率60~100bpm，易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，可出現(xiàn)心室奪獲和心室融合波

45現(xiàn)在是45頁\一共有79頁\編輯于星期二2.尖端扭轉(zhuǎn)型室速：QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，見于低鉀血癥、先天性長Q-T間期綜合征等。46現(xiàn)在是46頁\一共有79頁\編輯于星期二四、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

（一）定義1．室撲：心室快而微弱的無效收縮，其心電圖QRS波群與T波無法區(qū)分稱為室撲。2.室顫：心室肌纖維更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，心電圖QRS波群與T波消失，代之以室顫波。47現(xiàn)在是47頁\一共有79頁\編輯于星期二（二）病因①見于各種心血管疾病，尤其是冠心病、AMI；②電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、嚴(yán)重缺血缺氧、預(yù)激并房顫、電擊傷等；48現(xiàn)在是48頁\一共有79頁\編輯于星期二（三）心電圖1．室撲：波幅大而規(guī)則、呈正弦圖形，頻率150~300bpm。2.室顫：波形、振幅、頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS、ST—T。

49現(xiàn)在是49頁\一共有79頁\編輯于星期二3.心室撲動(dòng)(ventricularflutter)大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)到200-250bpm，且QRS與ST-T無從分辨50現(xiàn)在是50頁\一共有79頁\編輯于星期二4.心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation)頻率達(dá)到200-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂細(xì)小的波動(dòng)

51現(xiàn)在是51頁\一共有79頁\編輯于星期二（四）臨床表現(xiàn)兩者均為心臟驟停，突然停止有效排血，突然意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓、聽診心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到，搶救不及時(shí)，很快死亡。

52現(xiàn)在是52頁\一共有79頁\編輯于星期二(五)治療參見“心臟驟停與心臟性猝死”。主要措施為人工胸外按壓、人工呼吸、電復(fù)律、藥物復(fù)律等。

53現(xiàn)在是53頁\一共有79頁\編輯于星期二心臟傳導(dǎo)阻滯54現(xiàn)在是54頁\一共有79頁\編輯于星期二心臟傳導(dǎo)阻滯定義和分類沖動(dòng)在傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)時(shí)發(fā)生的減慢或阻滯按發(fā)生程度分為：一度（傳導(dǎo)延緩）二度（部分沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷）三度（傳導(dǎo)完全中斷）55現(xiàn)在是55頁\一共有79頁\編輯于星期二房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblockAVB）病因功能性病變：迷走神經(jīng)張力增高器質(zhì)性心臟病變：冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、先心病等傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變：Lev病、原因不明的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化等其它：手術(shù)、損傷、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等56現(xiàn)在是56頁\一共有79頁\編輯于星期二房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)一度AVB：常無癥狀，S1↓二度AVB：心悸、自覺心搏脫漏三度AVB：乏力、胸悶、頭暈、心絞痛、心衰癥狀，Adams—Stokes綜合征。嚴(yán)重者可猝死。S1強(qiáng)弱不一、大炮音、S2可有分裂。頸靜脈巨大a波57現(xiàn)在是57頁\一共有79頁\編輯于星期二房室傳導(dǎo)阻滯心電圖一度AVB：PR間期＞0.20s，每個(gè)P波后均有QRS波群58現(xiàn)在是58頁\一共有79頁\編輯于星期二一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R大于>0.22秒P-R間期雖正常，但較過去延長0.04秒P波均能下傳59現(xiàn)在是59頁\一共有79頁\編輯于星期二60現(xiàn)在是60頁\一共有79頁\編輯于星期二房室傳導(dǎo)阻滯二度AVBI型：又稱文氏阻滯（Wenckebachblock）。①PR間期逐漸延長（通常每次延長的絕對(duì)增加值多呈遞減），直至P波受阻，后邊無QRS波群；②RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍；P波受阻后，周而復(fù)始。61現(xiàn)在是61頁\一共有79頁\編輯于星期二二度一型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期逐漸延長，直至心室脫漏,周而復(fù)始R-R進(jìn)行性縮短，長R-R<短R-R的兩倍62現(xiàn)在是62頁\一共有79頁\編輯于星期二房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ型：P波突然受阻，下傳的PR間期恒定不變，連續(xù)2次或2次以上QRS波群脫漏者為高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如3:1，4:1傳導(dǎo)

63現(xiàn)在是63頁\一共有79頁\編輯于星期二二度二型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，時(shí)限可正常或延長QRS波規(guī)律地或不定時(shí)脫漏，長R-R為竇律周期整倍數(shù)64現(xiàn)在是64頁\一共有79頁\編輯于星期二房室傳導(dǎo)阻滯三度AVB：稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯：①P波與QRS波群無關(guān)，各自有規(guī)律；②P波頻率快于QRS波群頻率；③交界區(qū)逸搏心律者，心室率40~60bpm，QRS波群形態(tài)正常；④室性逸搏心律者，QRS波群＜40bpm，寬大畸形65現(xiàn)在是65頁\一共有79頁\編輯于星期二三度房室傳導(dǎo)阻滯66現(xiàn)在是66頁\一共有79頁\編輯于星期二房室傳導(dǎo)阻滯治療病因治療AVB的治療一度和二度I型AVB：一般無需特殊治療二度Ⅱ型和三度AVB：①藥物：阿托品、異丙腎等；②臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療67現(xiàn)在是67頁\一共有79頁\編輯于星期二室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯定義、分類希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯可分為：①右束支阻滯②左束支阻滯③左前分支阻滯④左后分支阻滯可單支、雙支或三支阻滯68現(xiàn)在是68頁\一共有79頁\編輯于星期二69現(xiàn)在是69頁\一共有79頁\編輯于星期二（二）病因右束支阻滯較常見，可見于正常人，常發(fā)生于各種心血管疾病。左束支阻滯少見，絕大多數(shù)見于各種心血管疾病。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯較少見。

AMI合并束支、分支阻滯者，病情重死亡率高。70現(xiàn)在是70頁\一共有79頁\編輯于星期二（三）臨床表現(xiàn)單支、雙分支阻滯通常無癥狀