小兒感染性休克與液體復(fù)蘇喻文亮

小兒感染性休克

與液體復(fù)蘇南京兒童醫(yī)院急診科/PICU喻文亮現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期二小兒感染性休克的定義現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期二中國小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(1):1現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期二7歲男孩既往健康反復(fù)耳/咽喉感染第1天，自覺“不是自己了”今天：高熱39.5欲睡、腿痛、手腳發(fā)涼送急診室現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期二柳葉刀，2006，

ThompsonMJ感染性休克早期征象(5-14歲）腿痛：62.4%手腳涼：34.9%現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期二A/B：自主呼吸，呼吸快(40)肺部聽診正常氧飽和度測不出（手指冷）予氧氣面罩C：HR：160，BP95/57，CRT4秒出血疹迅速擴(kuò)散現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期二美國匹茲堡兒童醫(yī)院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期二小兒感染性休克的初期救治現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期二死亡多發(fā)生早期：入院第一天大于50%現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期二復(fù)蘇每延遲1小時(shí)：病死風(fēng)險(xiǎn)增加40%現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期二血管內(nèi)容量丟失液體復(fù)蘇現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期二拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)：2008’重度膿毒血癥及感染性休克的國際指南現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期二指南制定主導(dǎo)者美國危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)美國胸科醫(yī)師學(xué)院美國急診醫(yī)師學(xué)院,加拿大危重癥學(xué)會(huì)歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)歐洲危重癥學(xué)會(huì)歐洲呼吸學(xué)會(huì)國際膿毒血癥論壇日本急診醫(yī)學(xué)會(huì)美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)美國醫(yī)院學(xué)會(huì)美國外科感染學(xué)會(huì)世界危重癥協(xié)會(huì)聯(lián)盟現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期二2009’小兒感染性休克診治指南（喻文亮，等。實(shí)用兒科臨床雜志，2009，23）現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期二治療目標(biāo)心率在正常范圍毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒脈搏正常且大動(dòng)脈和外周脈搏的脈搏無區(qū)別四肢末端溫暖尿量>1ml/kg/hr意識清楚、維持血壓在同年齡正常范圍。維持平均動(dòng)脈壓：新生兒50，嬰兒60，幼兒兒童70現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期二識別精神狀態(tài)欠佳和灌注不良保持氣道通暢和根據(jù)PALS指南建立血管通道靜推20ml/kg等滲鹽水和膠體液，可達(dá)或超過60ml/kg；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素阿托品/氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動(dòng)脈血壓監(jiān)測冷休克靜滴腎上腺素暖休克靜滴去甲腎上腺素存腎上腺功能不全或具風(fēng)險(xiǎn)，予氫化考的松液體抵抗多巴胺抵抗兒茶酚胺抵抗0min5min15min60min靜推第二劑時(shí)給多巴胺10ug/kg.min靜滴腎上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲腎上腺素0.01-0.1ug/kg.min現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期二抗生素-頭孢曲松現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期二關(guān)于液體復(fù)蘇1)頭1小時(shí)的液體復(fù)蘇（關(guān)系預(yù)后）：晶體膠體無區(qū)別，賀斯影響腎功能2：1液、蘇打、林格氏液的選擇首劑20ml/kg，靜推，5-10分鐘；第2劑、第3劑，每次10-20ml/kg，均為5-10分鐘內(nèi)輸入，最大量可達(dá)60ml/kg（個(gè)別甚至更多）;評估肝臟有無腫大、肺部有無羅音、中心靜脈壓亞洲人種無差異我們臨床中目前是每15分鐘20ml/kg，仍在探索現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期二何時(shí)停止液體復(fù)蘇？肝大肺部羅音中心靜脈壓增高現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期二病例3.患兒，1歲，10kg,腸梗阻術(shù)后，晨六點(diǎn)入PICU，入PICU時(shí)，機(jī)械通氣中，存在神志不清、四肢發(fā)涼、面色蒼白、心率180次/分、尿少，值班醫(yī)師予10%GC靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)予多巴胺2ug/kg持續(xù)靜點(diǎn)，晨7：30患兒出現(xiàn)血壓持續(xù)測不出，呼叫二值班。測血?dú)鈖H6.90，PaCO240mmHg,PaO292mmHg,BE-20.醫(yī)師處理對不對？如何處理？現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期二點(diǎn)評腸套疊、腸梗阻是江蘇省出事最多的疾病，死因90%為感染性休克，醫(yī)師補(bǔ)液不到位。該醫(yī)師補(bǔ)液顯然不足。10公斤小兒，若需5分鐘內(nèi)推注每公斤20ml液體，需用微泵速度為2400ml/hr.多巴胺須及時(shí)跟進(jìn)。2ug/kg,對休克無效?，F(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期二緊急處置迅速用生理鹽水250ml微泵輸入，速度為999ml/小時(shí)，同時(shí)5%GS100ml/kg+5%蘇打40ml用另一微泵輸入，速度999ml/hr.一名醫(yī)師立于床邊，持續(xù)監(jiān)測血壓（5分鐘測一次）、聽診肺羅音。5分鐘后，血壓仍測不出，調(diào)節(jié)多巴胺為10ug/min。15分鐘后，患兒血壓出現(xiàn)，90/40mmHg.現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期二病例4患兒汪**男15歲9月因“腹痛伴嘔吐27小時(shí)，闌尾炎術(shù)后10分鐘”入院。患兒27小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，伴有嘔吐數(shù)次，非噴射性，無膽汁樣嘔吐物，腹痛進(jìn)行性加重，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，建議其轉(zhuǎn)至我院就診。入院時(shí)患兒神志欠清，精神反應(yīng)差，面色蒼白，測血壓低，給予糾正休克后行急診手術(shù)“闌尾切除+腹腔沖洗引流”術(shù)，術(shù)后患兒血壓維持不穩(wěn)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入PICU。病程中患兒有發(fā)熱，熱峰38.4℃，無抽搐，無青紫、氣促，大小便未排。現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期二初步診斷：1.急性闌尾炎穿孔術(shù)后2.彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)：患兒有闌尾炎、穿孔，腹痛，查體全腹壓痛、肌衛(wèi)，板狀腹，故診斷。3.感染性休克：患兒有闌尾炎、穿孔，入院查體：神志欠清，精神萎靡，皮膚彈性欠佳，面色蒼白，四肢末梢涼，明顯全身中毒癥狀。現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期二處置機(jī)械通氣，按標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)容多巴胺、腎上腺素維持靜點(diǎn)中心靜脈壓7-10，血壓維持正常但，連續(xù)幾天腎上腺素及多巴胺稍有減量，即出現(xiàn)血壓下降。如何處置？現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期二處置考慮存有兒茶酚胺依賴，可能有腎上腺皮質(zhì)功能不全。予氫化考的松5mg/kg靜點(diǎn)，后逐步撤除腎上腺素及多巴胺。成功撤機(jī)?，F(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期二患兒，男，5月20天，體重8.5kg，因“發(fā)熱一周，腹瀉4天，皮疹2天入院”，……2天前患兒出現(xiàn)皮疹，全身散在分布，呈大小不一紅色斑丘疹，中央有硬結(jié)，部分皮疹糜爛呈紫紅色，中央有水泡，精神萎靡，反應(yīng)欠佳。住入內(nèi)科血常規(guī)(09-18)WBC8.75×109/L，L28.9%，N62.5%，CRP68mg/L，血常規(guī)(09-20)WBC13.98×109/L，L29.9%，N53.6%，CRP137mg/L病例5（9月21日）現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期二9月25日入院后兩次血常規(guī)示CRP66mg/L，WBC33.94×109/L，L35%，N43%，HGB92g/L，PLT134.4×109/L；后查血常規(guī)示CRP60mg/L，WBC45.264×109/L，L36%，N38%，HGB102g/L，PLT118×109/L皰液培養(yǎng)示銅綠假單胞菌。血培養(yǎng)示銅綠假單胞菌。腎功能+電解質(zhì)示尿素13.9mmol/L，尿酸728μmol/L，較前有升高，鈉133mmol/L，鈣1.96mmol/L，較前有好轉(zhuǎn)；尿蛋白三項(xiàng)示尿а1微球蛋白43mg/L，提示腎小管吸收功能障礙；胸腹立位片示腸淤脹，腹部B超示右腎積水神萎、腹脹、呻吟轉(zhuǎn)入PICU。R30次/分，HR126次/分，BP110/86mmHg,SPO2:100%，予泰能治療，密切監(jiān)測循環(huán)?，F(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期二9.29患兒07:00時(shí)血壓測不出，心率190次/分，呼吸50次/分，SPO2:96%.該患兒靜脈針非常難打，中心靜脈亦置入困難，靜滴速度上不去，我們于2小時(shí)內(nèi)給予了60ml/kg液體，同時(shí)予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素，血壓仍不能恢復(fù)。氣管插管。不斷地用液體復(fù)蘇，醫(yī)師都不肯開醫(yī)囑了。24小時(shí)共計(jì)給了200ml/kg液體進(jìn)行復(fù)蘇，血壓方才穩(wěn)住。打破了我們的極限，也是我們第一次搶救成功綠膿桿菌感染性休克。目前已回當(dāng)?shù)刈≡骸，F(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期二液體復(fù)蘇正使小兒感染性休克死亡率下降現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期二實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(6):974現(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期二中華兒科雜志,2006,44(8):596現(xiàn)在是38頁\一共有40頁\編輯于星期二小兒新生兒感染性休克臨床實(shí)踐指南解讀（一）：指南制定過程、更新與文獻(xiàn)綜述小兒新生兒感染性休克臨床實(shí)踐指南解