原發(fā)性骨質疏松癥診治指南001

目錄一、概述二、臨床表現三、骨質疏松危險因素及風險評估四、診斷與鑒別診斷五、預防及治療附件第一頁，共41頁。WHOTechnicalReportSeries.No.843，1994WHOGuidelineforPreclinicalevaluationandClinicaltrialsinOsteoporosis.1998NIHCONCESUSDEVELOPMENTPANEL2000JAMA2001,285(6):785-795骨強度下降易致骨折骨量低下骨質量受損骨代謝性疾病一概述（一）定義和分類一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病第二頁，共41頁。骨強度：骨礦密度+骨質量骨質疏松癥骨小梁正常人骨小梁第三頁，共41頁。骨質疏松癥分類：原發(fā)性骨質疏松癥

繼發(fā)性骨質疏松癥任何影響骨代謝的疾病(如糖尿病等）或/和藥物（如糖皮質激素等）導致的骨質疏松第四頁，共41頁。原發(fā)性骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥（絕經后5～10年內）老年骨質疏松癥（一般指70歲后）特發(fā)性骨質疏松癥？第五頁，共41頁。原發(fā)性骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥（絕經后5～10年內）老年骨質疏松癥（一般指70歲后）特發(fā)性骨質疏松癥？（1）特發(fā)性青少年骨質疏松癥：在發(fā)育（8-14歲）發(fā)病的，且沒有明確發(fā)病原因的全身性骨代謝疾?。?）特發(fā)性成年骨質疏松癥：發(fā)生在成年女性的絕經前、男性在60歲前而沒有明確的發(fā)病原因的全身骨代謝疾病，包括妊娠期骨質疏松癥第六頁，共41頁。（二）流行病學（新）骨質疏松癥的發(fā)病情況（中國）（骨密度測定）中國60歲以上老齡人口估計1.73億，是世界上老年人口絕對數量最多的國家。2003年-2006年全國性大規(guī)模流行病學調查顯示：50歲以上骨質疏松癥患者已達6944萬人，約2億1千萬人存在低骨量。50歲婦女發(fā)病率高達20.7％，男性為14.4%。60歲以上人群骨質疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。第七頁，共41頁。中國絕經后女性

骨質疏松癥的發(fā)病率010203040506070

40-49 50-5960-69 70-7980-89 40-4950-59 60-69 70-7980-89%1.325.453.360.253.80011.128.942.3脊椎股骨頸年齡年齡1根據Hologiccut-off值。

脊椎=0.717g/cm2,股骨頸=0.493g/cm2Wooetal.OsteoporInt(2001);12:289-293第八頁，共41頁。二、臨床表現疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、坐起及行走有困難。脊柱變形骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。骨折低能量或者非暴力骨折為脆性骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生的風險明顯增加。如從站高或者小于站高跌倒，或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折（端花盆、打噴嚏、嘔吐）第九頁，共41頁。（一）危險因素（更為詳細）固有因素人種（白種、黃種人危險高于黑人）老齡女性絕經母系家族史非固有因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應用影響骨代謝藥物

三、骨質疏松危險因素及風險評估第十頁，共41頁。（二）骨質疏松的風險評估（新）1國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險的一分鐘測試題；2亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA).第十一頁，共41頁。國際骨質疏松癥基金會（IOF）

骨質疏松癥風險的一分鐘測試題

只要其中一題回答結果為“是”，即為陽性。

1、您是否曾經因為輕微的碰撞或者摔倒就會傷到自己的骨骼？2、您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況3、您經常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎4、您身高是否比年輕時降低了(超過3厘米)5、您是否經常大量飲酒6、您每天吸煙超過20支嗎7、您是否經常腹瀉？女性而言8、您是否是在45歲以前就停經了？9、您是否曾經有過連續(xù)12月以上沒有月經？(除了懷孕期間）對男性而言10、您是否患有陽萎或缺乏性欲的癥狀？

第十二頁，共41頁。亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA)第十三頁，共41頁。（三）骨質疏松性骨折的風險預測（新）

WHO推薦在臨床實踐中以FRAX（FractureRiskAssessmentTool）為工具評估骨折危險1美國指南提到任何重要骨質疏松性骨折發(fā)生率≥20%，或髖部骨折發(fā)生率≥3%，視為骨質疏松性骨折高?；颊?；2歐洲一些國家的治療閾值髖部骨折發(fā)生率≥5%；3但尚無中國依據FRAX結果計算的治療閾值。我們在應用中可以根據個人情況酌情決定*由于各地區(qū)的經濟模式不同，這些閾值在不同國家是不同的第十四頁，共41頁。計算骨折的風險第十五頁，共41頁。 在FRAX?中明確的骨折的常見危險因素年齡：骨折風險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折

接受糖皮質激素治療：任何劑量，口服三個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其它引起繼發(fā)性骨質疏松的疾病類風濕性關節(jié)炎第十六頁，共41頁。FRAX（FractureRiskAssessmentTool）不適用于已診斷骨質疏松、或已發(fā)生脆性骨折適用于沒有發(fā)生骨折且低骨量的人群第十七頁，共41頁。（四）跌倒及其危險因素（新）1環(huán)境因素：光線暗，路面滑等2健康因素：年齡，女性，心律失常，以往跌

倒史，藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神

藥物等），視力差，焦急和易沖動,VitD缺乏3神經肌肉因素：駝背，平衡功能差，肌肉無

力，感覺遲鈍等4恐懼跌倒第十八頁，共41頁。四診斷與鑒別診斷（一）骨質疏松的診斷臨床通用指標：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下脆性骨折：發(fā)生了脆性骨折臨床上及可診斷骨質疏松癥診斷標準（基于骨密度測定）（反映70％骨強度）

雙能X線吸收測定法第十九頁，共41頁。骨質疏松的診斷標準（基于骨密度測定）與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥+骨折T值用于絕經后婦女和大于50歲男性兒童、絕經前婦女和小于50歲男性，建議Z值表示第二十頁，共41頁。指南：誰該測BMD？1.

女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，1項危險因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影響骨礦代謝的疾病和藥物史6.X線攝片已有骨質疏松改變者；7.接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者；8.IOF骨質疏松癥一分鐘測試題回答結果陽性9.OSTA≤-1第二十一頁，共41頁。（二）骨質疏松的鑒別診斷及實驗室檢查需要鑒別診斷的疾病：影響骨代謝的內分泌疾病，類風濕性關節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和VD吸收和調節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質激素或其它影響骨代謝藥物各種先天和獲得性骨代謝異常疾病。第二十二頁，共41頁?；緳z查項目———酌情檢查項目至少應做的基本項目（已診斷或臨床懷疑）骨骼X線片血尿常規(guī)肝腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等第二十三頁，共41頁。血，尿常規(guī)，鈣，磷，堿性磷酸酶，胸，腰椎側位相+酌情項目化驗指標正常排除其他內分泌代謝?。▽？茩z查）有骨折無骨折治療骨密度測定（三）骨質疏松診斷流程化驗指標異常骨密度測定T≤-2.5治療-2.5<T≤1T>-1FRAX酌情治療基礎措施低風險高風險治療中風險基礎措施第二十四頁，共41頁。五預防及治療

初級預防：尚無骨質疏松但具有骨松危險因素者，應防止或延緩其發(fā)展為骨質疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折。二級預防：已有骨質疏松癥，T=<-2.5或已發(fā)生過脆性骨折，其預防和治療最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折一旦發(fā)生骨質疏松性骨折，生活質量下降，出現各種合并癥，可致殘或致死，因此骨質疏松癥的預防比治療更為現實和重要。第二十五頁，共41頁。（一）基礎措施基礎措施：“基礎”是重要，不可缺少的，但“基礎”并不是“全部”和“唯一”（新）包括調整生活方式骨健康基本補充劑鈣劑（成人800mg/天，絕經后婦女和老年人1000mg/天）目前尚無充分證據表明單純補鈣可以替代其它抗骨質疏松藥物治療。應避免超大劑量補充鈣劑潛在增加腎結石和心血管疾病的風險。維生素D（成人推薦200IU/天，老年人推薦400－800IU/天）

90%皮膚日照轉化成麥角骨化醇，10%來源于食物元素鈣第二十六頁，共41頁。（二）藥物的干預藥物干預的適應癥：具備以下情況之一（比老版復雜）：1）確診有骨質疏松癥患者（T≤-2.5),無論是否有過骨折2）骨量低下患者（-2.5<T≤-1.0)，并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折？3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一，也需考慮藥物治療：----已發(fā)生過脆性骨折（已可診斷骨松，是否入第1條）----OSTA篩查為“高風險”----FRAX工具計算出任何重要骨質疏松性骨折發(fā)生率≥20%，或髖部骨折發(fā)生率≥3%（股骨頸骨密度）第二十七頁，共41頁。抗骨質疏松藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D及其類似物維生素K2鍶鹽中藥等臨床上抗骨質疏松藥物的療效判斷應當包括能否提高骨量和骨質量，最終降低骨折風險?，F國內批準上市的抗骨松藥物有第二十八頁，共41頁。全球骨質疏松藥物干預情況

-雙膦酸鹽是骨松治療的基石Source:IMSHealth,4Q11MAT雙膦酸鹽占據64%的骨質疏松銷售額83%的患者使用雙膦酸鹽治療骨質疏松第二十九頁，共41頁。雙膦酸鹽的發(fā)展史

-阿侖膦酸鈉是第一個獲得FDA批準治療骨質疏松的藥物

-阿侖膦酸鈉是目前國內唯一獲得男性骨質疏松適應癥的藥物19871988198919931996199719982000依替膦酸鈉帕米膦酸鈉氯屈膦酸鈉阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉唑來膦酸鈉伊班膦酸鈉奧帕膦酸鈉斯孟膦酸鈉替魯膦酸鈉商紅,等.中國藥房,2003,14(4):245-247.第三十頁，共41頁。雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液適應癥絕經后骨質疏松癥男性骨質疏松癥糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥原發(fā)性骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥藥物引起的骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率<35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率<35ml/分不用第三十一頁，共41頁。唑來膦酸注射液(密固達)與其他雙膦酸鹽相比，密固達（唑來膦酸）具有獨特的雙氮結構，使其與骨組織的結合力更強，藥物療效持久1密固達（唑來膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風險2HORIZON-PFT關鍵骨折臨床研究證實，密固達連續(xù)治療3年，全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%，該結論更是得到了HORIZON-PFT3年延伸試驗的進一步證實。同時HORIZON-PFT研究證實，密固達連續(xù)治療3年，患者椎體、非椎體和髖部骨折相對風險分別顯著降低70%、25%和41%。此外，密固達（唑來膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性研究證實，完全的骨折保護需要患者的完全依從：依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護31.NancollasGHetal.Bone.2006;38:617-6272.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.3.SirisE,etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.第三十二頁，共41頁。雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應特別關注：胃腸道反應流感樣不良反應腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議不確定長期應用，非典型性骨折的少數報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解第三十三頁，共41頁。

抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量?？深A防骨量丟失并增加骨量。能降低椎體骨折，對髖部骨折沒有統(tǒng)計學意義常用制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物中樞性止痛作用可能與增加β內啡肽釋放以及對下丘腦有直接作用，促進PGE2合成，減少鈣離子流出細胞有關。適合有疼痛癥狀的骨質疏松患者。降鈣素第三十四頁，共41頁。2011年《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》指出：中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4:2-17.第三十五頁，共41頁。2009年《骨質疏松骨折診療指南》推薦：中華醫(yī)學會骨科學分會.骨質疏松骨折診療指南.中國骨腫瘤骨病.2009;8(5):287-291.降鈣素（Calcitonin）能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量。詢證醫(yī)學證據表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風險，且具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用。的發(fā)生率有明顯作用。骨質疏松骨折患者早期應用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失。常規(guī)劑量對骨質疏松骨折的修復與重建未第三十六頁，共41頁。密蓋息?治療骨質疏松性疼痛適應癥廣泛中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質疏松疼痛的臨床應用共識》第三十七頁，共41頁。其他抗骨吸收藥物：選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）：增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生率，對于髖部骨折無臨床證據。只用于女性患者，少數患者服藥期間會出現潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜使用。有靜脈栓塞病史，有血栓傾向者，長期臥床和久坐期間禁用。雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。注意事項：激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應根據患者情況個體化應用最低有效劑量，堅持定期隨訪和安全檢測（尤其是乳腺和子宮），建議全面評估利弊。促骨形成藥物：PTH