小腦出血的定位及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

小腦出血的定位及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四前言根據(jù)2000年7月在青島舉辦的全國首屆顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會的匯編資料，在1759例腦出血微創(chuàng)術(shù)患者中，小腦出血21例，占1.2%。其中，神經(jīng)外科完成14/606例（占2.3%），神經(jīng)內(nèi)科完成7/1153例（占0.6%），說明神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在實(shí)施小腦出血微創(chuàng)術(shù)時(shí)存在更多的顧慮。結(jié)合作者近2年完成的4例（1例好轉(zhuǎn)，2例痊愈，1例死亡）小腦出血的情況，總結(jié)如下：第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四一、病例分析及教訓(xùn)：病例1：女，69歲，因頭痛、嘔吐、神志不清2小時(shí)于2000年9月23日入院，CT示：右側(cè)小腦半球出血靠近中線3.2×3.5×3cm（約16.8ml）。入院后昏迷程度逐漸加重，發(fā)病后6小時(shí)手術(shù)，術(shù)前呼吸淺慢、暫停。先行右側(cè)側(cè)腦室引流，呼吸未改善，再行小腦穿刺，抽吸出陳舊血約8ml。穿刺術(shù)中病人死亡。教訓(xùn)：①搶救時(shí)機(jī)掌握不準(zhǔn)；②小腦定位困難，穿刺針幾次滑入顱底。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四病例2（鄭州市急救中心）：女，58歲，既往有2次腦出血病史（1次為左側(cè)外囊，1次為右側(cè)基底節(jié)），本次因頭痛、嘔吐、不能行走4小時(shí)于2001年10月27日入院，CT示：左側(cè)小腦半球出血（量約20ml）并破入三、四腦室。保守治療后，頭痛、惡心、嘔吐不能緩解，無意識障礙，要求手術(shù)，于發(fā)病后第5天手術(shù)，先行左側(cè)側(cè)腦室引流，后行小腦穿刺抽吸、沖洗、引流，術(shù)中病人一直清醒。術(shù)后第2天復(fù)查CT，血腫基本清除，但右側(cè)硬膜下出現(xiàn)少量出血。病人住院15天，好轉(zhuǎn)出院。教訓(xùn)：①穿刺時(shí)2次將穿刺針滑向顱底；②穿刺時(shí)顱壓降的過低，引發(fā)硬膜下出血。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四病例3：男，61歲，因頭痛、頭暈、惡心、嘔吐7小時(shí)與2002年3月2日入院。CT示：左側(cè)小腦出血3.0×3.4×3cm（約15.3ml）。給予內(nèi)科保守治療，頭痛、嘔吐加重，3月7日復(fù)查CT：血腫增大為3.9×4.86×3cm，約28.4ml，占位效應(yīng)加重，四腦室和腦干受壓。當(dāng)日給予微創(chuàng)術(shù)，未做腦室引流。第一針穿刺位置較低，抽出暗紅色新鮮血，即可復(fù)查CT，見穿刺針距離枕骨大孔1cm，位于乙狀竇邊緣，根據(jù)該針位置重新定位，穿刺后抽吸出陳舊血15ml，無新鮮血，沖洗引流，術(shù)后第2天（3月8日），引流出陳舊血約20ml，復(fù)查CT，血腫明顯縮小（約5ml），四腦室和腦干受壓緩解，緩慢拔出第一個(gè)穿刺針。3月9日，復(fù)查CT，第一個(gè)穿刺針的通道上無出血，原出血灶血腫基本清除。病人住院35天痊愈出院。教訓(xùn)：穿刺點(diǎn)選擇偏下，接近枕骨大孔。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四病歷4：男，59歲，因突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐1小時(shí)于2002年4月29日中午12：20入院，CT示：小腦蚓部出血（1.0×1.8×1.5cm）Ⅲ、Ⅳ出血鑄型。常規(guī)內(nèi)科處理，頭痛逐漸加重，8PM出現(xiàn)昏迷，程度逐漸加重，呼吸表淺。復(fù)查CT，血腫明顯增大（4×3×3cm）伴腦積水。9PM實(shí)施微創(chuàng)術(shù)，術(shù)前病人血壓210/110mmHg，呈中深度昏迷，壓眶反射消失，瞳孔縮?。?mm），對光反射消失，呼吸淺慢，不規(guī)則，間斷時(shí)間長?？焖俳?jīng)左側(cè)額角做側(cè)腦室引流，見腦脊液噴出。待顱內(nèi)壓降至正常后，取70mm的針做左枕部穿刺，抽吸出陳舊血液約3ml，術(shù)中復(fù)查CT，見穿刺針位置偏下、偏內(nèi)側(cè)，調(diào)整穿刺角度，抽吸出陳舊血約6ml，反復(fù)沖洗，注入液化劑閉管3小時(shí)，持續(xù)引流。術(shù)后170/110mmHg，呈嗜睡狀，分離性斜視，呼吸平穩(wěn)。4月30日9AM復(fù)查CT，血腫縮小2.6×2.77×2cm。側(cè)腦室縮小，三腦室內(nèi)出血明顯減少。5月1日，病人神志清。血腫引流管無陳舊血引出，緩慢拔管。腦室持續(xù)引流通暢。5月4日復(fù)查CT，小腦血腫明顯縮小，密度減低，三腦室無出血，四腦室少量出血。5月9日，開始夾閉腦室引流管。5月10日復(fù)查CT，小腦出血完全吸收，無腦積水。5月11日，拔除腦室引流管。平均每日腦脊液引流量約200～300ml。住院2個(gè)月痊愈出院。教訓(xùn)：①穿刺點(diǎn)選擇偏下；②穿刺角度掌握不好。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四三、小腦出血的臨床1、發(fā)病率：小腦出血在歐美地區(qū)1810例腦出血中占3%；臺灣地區(qū)292例腦出血中占5.1%；日本5255例腦出血中占8%。2、病因：高血壓病為最常見原因，其他如血液病或出、凝血障礙、腫瘤、血管畸形亦可引起小腦出血。3、臨床表現(xiàn)：小腦出血起病過程亦較突然，但癥狀惡化過程大多持續(xù)數(shù)小時(shí)。由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上，因而高顱壓征象突出，且出現(xiàn)較早。起病時(shí)頭痛、嘔吐較常見。眩暈、共濟(jì)失調(diào)較為突出。頭痛常位于枕部，但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位，有時(shí)疼痛較劇烈，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四小腦出血量不大時(shí)，小腦癥狀較為典型。主要為軀干及四肢共濟(jì)失調(diào)、水平眼震、吟詩樣言語、構(gòu)音障礙。可能存在頸部抵抗。當(dāng)出血量增大時(shí)，可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓、側(cè)視麻痹、強(qiáng)迫性、分離性凝視、分離性斜視、周圍性面癱、角膜反射減弱或霍納綜合征，同側(cè)或雙側(cè)病理反射、輕度偏癱。意識水平開始下降。由于第四腦室與導(dǎo)水管受壓，可出現(xiàn)意識模糊、智能改變。當(dāng)出現(xiàn)大量小腦出血，尤其蚓部出血時(shí)，患者表現(xiàn)類似腦橋出血，如昏迷、針尖樣瞳孔、共濟(jì)失調(diào)樣呼吸和去大腦強(qiáng)直。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將小腦出血分為早期、中期與晚期。早期僅出現(xiàn)小腦癥狀與體征，中期出現(xiàn)局灶性腦干癥狀、腦神經(jīng)征與意識水平下降，晚期則出現(xiàn)四肢癱與昏迷。根據(jù)血腫體積變化情況及血腫對腦室系統(tǒng)的影響，患者癥狀可穩(wěn)定不變或快速進(jìn)展。癥狀惡化者常在數(shù)小時(shí)至兩天內(nèi)出現(xiàn)終末期表現(xiàn)。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四小腦出血患者中約有1/5病情呈迅速進(jìn)行性加重，并可在48小時(shí)內(nèi)陷入昏迷而死亡；大多數(shù)患者病情較急，呈進(jìn)行性加重；少數(shù)患者為慢性進(jìn)行性，類似小腦占位病變。4、預(yù)后：直徑3cm以下的小血腫通常不須手術(shù)處理且預(yù)后良好，3.5cm以下的血腫約1/3伴腦積水，而大血腫伴腦積水者可達(dá)90%以上。CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強(qiáng)烈指征。無四疊體池受壓者，42%存在腦積水，部分受壓者75%有腦積水，而全部受壓消失者，均有腦積水。以上情況下，患者恢復(fù)的可能性分別為88%、69%、0%。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四四、微創(chuàng)清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療

小腦出血的比較

1、傳統(tǒng)手術(shù)步驟：①麻醉和體位：氣管插管全麻；體位一般采用側(cè)臥位，血腫側(cè)在上。②頭皮切口：血腫較小和病人一般情況尚好，無腦干受壓表現(xiàn)時(shí)，可在血腫側(cè)做一枕下旁正中垂直切口，切開頭皮及枕后肌群，置椎板牽開器牽開切口；血腫較大，臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)多采用枕下部垂直切口。③骨窗開顱：枕鱗鉆孔，用咬骨鉗擴(kuò)大作一側(cè)或兩側(cè)枕下部骨窗，枕大孔后緣及環(huán)椎后弓咬除1.5～2.0厘米寬。④硬腦膜切開：硬腦膜緊張可先行側(cè)腦室穿刺放出腦脊液，星狀剪開硬腦膜，打開枕大池放出腦脊液。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四⑤小腦切開清除血腫：在血腫臨近的小腦表面做長1厘米的橫或豎切口。切開前，以雙極電凝止血。分開小腦切口2～3厘米深，即可進(jìn)入血腫腔，用吸引器在直視下或顯微鏡下清除血凝塊。⑥關(guān)顱：小腦血腫清除后，小腦半球多呈腫脹，需充分顱骨減壓，硬腦膜不予縫合或筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)，肌肉徹底止血后，分層嚴(yán)密縫合。2、微創(chuàng)清除術(shù)：①只需局麻；②針鉆一體，快速進(jìn)入小腦內(nèi)，手術(shù)簡便；③創(chuàng)傷小；④密閉式引流，固定好，不易感染；⑤關(guān)鍵是定位要準(zhǔn)確。第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四五、與微創(chuàng)術(shù)有關(guān)的影像學(xué)和解剖學(xué)知識1、CT：一般層厚10mm的CT掃描，只能在2個(gè)層面上可見小腦。如果基線為EM線，小腦能在三個(gè)層面顯示。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四2、穿刺通路上的組織：與幕上出血不同的是小腦穿刺通路上的軟組織較厚，包括：①頸筋膜淺層；②頸后肌群（斜方肌、頭夾肌）；③枕骨鱗部。一般沒有大血管。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四3、供應(yīng)小腦的動脈：①小腦上動脈（分為外側(cè)小腦上動脈和內(nèi)側(cè)小腦上動脈，前者供應(yīng)小腦上外側(cè)、小腦上中腳和齒狀核；后者供應(yīng)齒狀核、上蚓部和小腦半球的表面）；②小腦前下動脈（供應(yīng)被蓋外側(cè)份、腦干中段、小腦中腳下份、小腦下腳、絨球和鄰近的小腦半球）；③小腦后下動脈（供應(yīng)繩狀體、疑核、脊髓丘腦束、橄欖小腦束、迷走神經(jīng)運(yùn)動核、三叉神經(jīng)脊髓束、小腦下腳部、下降交感神經(jīng)纖維及前庭核）。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四最常見的出血動脈為小腦上動脈的分支，其次為小腦后下動脈破裂引起。血腫常位于小腦齒狀核附近及小腦白質(zhì)內(nèi)，也可通過小腦腳延伸至腦干，有時(shí)破入第四腦室。小腦蚓部出血很少見。第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四3、體表投影：①乳突：在乳突后部的內(nèi)面為乙狀竇溝延續(xù)至枕骨大孔的后外側(cè)，容納乙狀竇。②枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一個(gè)隆起，其內(nèi)面為竇匯（由上矢狀竇與直竇匯合而成）。③上項(xiàng)線：為乳突根部與枕外隆凸的連線，內(nèi)面適平橫竇，寬約1cm。右側(cè)寬而深，左側(cè)窄而淺，為顱內(nèi)最大的硬腦膜靜脈竇。顱內(nèi)的靜脈血絕大部分都集中到橫竇，而右側(cè)橫竇向下經(jīng)頸內(nèi)靜脈回心途徑較短，因此，血流量多于左側(cè)。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四六、微創(chuàng)清除術(shù)治療小腦出血㈠適應(yīng)癥：出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm，病情逐漸加重者；或出血量雖＜10毫升，但破入第四腦室，形成鑄型，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、腦干體征明顯者。㈡禁忌癥：血腫量＜10ml，臨床癥狀輕微者。㈢定位：1、體位：采用病灶側(cè)在上的側(cè)臥位（由于昏迷患者多伴有呼吸困難，難以保持屈頸）。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四2、手術(shù)步驟：⑴側(cè)腦室引流術(shù)：首先要解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內(nèi)壓力，防止腦疝，可經(jīng)側(cè)腦室額角做腦室外引流，一般首選非優(yōu)勢半球的側(cè)腦室額角。待顱內(nèi)力基本正常，生命體征平穩(wěn)后實(shí)施小腦血腫微創(chuàng)術(shù)。⑵小腦血腫微創(chuàng)術(shù)定位：由于小腦被竇匯、橫竇、乙狀竇、環(huán)竇和枕竇圍繞在一個(gè)狹小的范圍內(nèi)，穿刺不慎易損傷這些靜脈竇，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，準(zhǔn)確定位非常重要。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四為了避開上述靜脈竇，一般穿刺點(diǎn)選擇在正中矢狀線旁開2.5cm與橫竇線下1.5cm的交點(diǎn)。穿刺角度根據(jù)以下“321”方法：①3條線：用龍膽紫標(biāo)出：正中矢狀線（或稱顱中線：從頭頂通過枕外隆突直至頸部）、橫竇線（或稱上項(xiàng)線：枕外隆突到乳突根部的水平連線）、第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四基線（根據(jù)實(shí)際CT掃描的第1層線）。②2個(gè)平行：對于小腦半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基線，第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四又要平行于矢狀面。③1個(gè)夾角：蚓部出血的患者，穿刺方向除平行于基線外，還需與正中矢狀線形成一個(gè)夾角（65度角）第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四㈣注意事項(xiàng)1、對于具有手術(shù)適應(yīng)癥的患者，應(yīng)告知患者病情的嚴(yán)重性，并備皮，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。2、由于顱底坡度很大，穿刺時(shí)針尖易滑向顱底，不易固定，穿刺時(shí)可用左手大拇指夾一紗布固定穿刺針。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四3、穿刺時(shí)應(yīng)注意顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，應(yīng)避免顱壓降的太低，引起再出血或其他部位出血。小腦血腫開始往往不能抽出多量血腫，但