內(nèi)五科急性胰腺炎課件

內(nèi)五科鐘靜波2012.9疾病查房------急性胰腺炎合并高血糖

1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理4、了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能查房目標(biāo)病程2012年9月10查CT：急性水腫型胰腺炎，膽囊增大，考慮膽囊炎，少量腹水。生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶117U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L,葡萄糖9.23mmol/l,甘油三脂2.83mmol/l，血淀粉酶292U/L?；颊哂袗盒?，嘔吐頻繁，為胃內(nèi)容物。9月13日行鼻腸管置入術(shù)，內(nèi)置94cm。9月23日患者訴咽喉部疼痛難忍，予七葉皂苷注射劑消炎止痛。9月25日，患者拔鼻腸管，訴咽喉部疼痛較前好轉(zhuǎn)。9月27日生化全套：葡萄彈10.12mmol/l遵醫(yī)囑予VC中加胰島素8u。中餐后兩小時(shí)血糖17.9mmol/l，予RI8u皮下注射。改半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無不適。9月30日，請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后予甘精胰島素8u晚皮下注射。胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分:胰液中主要的陽離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽請(qǐng)偉麗說說引起胰腺炎的病因有哪些？

1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）大家已了解胰腺的解剖位置和生理功能，以及病因，針對(duì)患者病情，請(qǐng)王群燕提出護(hù)理問題

疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)恐懼/緊張與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān)知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)潛在并發(fā)癥:急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等很好，下面請(qǐng)徐瀛回答如何減輕患者疼痛問題。

提高患者舒適程度，減輕疼痛；密切觀察病情變化，腹痛的性質(zhì)、部位和程度。禁食水、持續(xù)胃腸減壓，易減輕對(duì)胰腺的刺激，抑制胰腺的分泌。遵醫(yī)囑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，觀察藥物效果，合理使用止痛劑、抗胰酶藥物。指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：

安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。羅楊麗請(qǐng)你說一下該患者使用生長(zhǎng)抑素治療胰腺炎有什么作用對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑制炎癥反應(yīng),下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá),改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長(zhǎng)抑素是14肽激素,對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用,并且無收縮oddi括約肌的作用,是治療SAP的重要用藥該病人為何會(huì)血糖升高，請(qǐng)胡瑜談?wù)勀愕目捶毙砸认傺讜r(shí)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖主要是由于患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可引起交感神經(jīng)興奮性增加，使體內(nèi)促分解代謝的激素分泌增多，導(dǎo)致糖原分解和異生增加，糖耐量降低，出現(xiàn)一過性血糖升高；另一方面，當(dāng)胰腺發(fā)生急性炎癥時(shí)，由于胰腺組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙，水腫、缺血、壞死，在一定程度上也影響了胰島素的分泌和排泄，促使血糖升高。因此急性胰腺炎并發(fā)高血糖時(shí)，血糖水平增高，是反應(yīng)急性胰腺炎時(shí)胰腺自身壞死范圍、程度以及由此導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌障礙的重要指標(biāo)，即病情越重，血糖水平越高，對(duì)生命體征的影響越大，患者的預(yù)后就越差。羅楊麗請(qǐng)你說一下該患者生長(zhǎng)抑素的藥理作用對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑制炎癥反應(yīng),下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá),改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長(zhǎng)抑素是14肽激素,對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用,并且無收縮oddi括約肌的作用,是治療SAP的重要用藥羅楊麗請(qǐng)你說一下該患者生長(zhǎng)抑素的藥理作用對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑制炎癥反應(yīng),下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá),改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長(zhǎng)抑素是14肽激素,對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用,并且無收縮oddi括約肌的作用,是治療SAP的重要用藥該患者有一鼻腸管，請(qǐng)盧燕談?wù)勀闶窃鯓幼o(hù)理的其實(shí)經(jīng)鼻留置鼻腸管后常伴有鼻部的疼痛，咽部的不適感，從而患者易出現(xiàn)焦慮、易怒、拒絕等不良心理反應(yīng)，甚至?xí)霈F(xiàn)自行拔管等過激行為。因此，要強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理，做好床邊關(guān)懷和心理的安慰，在安置鼻腸管前應(yīng)做好解釋工作。讓患者有一定的心理適應(yīng)和心理準(zhǔn)備，取得患者的信任和配合，能有效促進(jìn)患者在實(shí)施過程中的主動(dòng)參與，甚至協(xié)助插管。置管后，妥善固定鼻腸管，防止滑脫移位，盤繞扭曲。根據(jù)患者的鼻部情況選擇合適的角度妥善固定在鼻尖或耳垂，每日更換固定點(diǎn)防止皮膚破損。每次鼻飼前及交班時(shí)，注意該鼻腸管外端的長(zhǎng)度及固定，對(duì)鼻部疼痛可適當(dāng)墊少許棉球并在鼻周涂些潤(rùn)滑油以減少摩擦，每日清潔鼻腔結(jié)痂及分泌物，每日口腔護(hù)理2次。童勤請(qǐng)問你有什么補(bǔ)充嗎？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)宜先用生理鹽水或葡萄糖，如無明顯的不良反應(yīng)，則輸注營(yíng)養(yǎng)液，最好采用輸液泵控制速度，由慢到快，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，一般初始速度為20～30ml/h，逐漸增加到最大速度可為100～125ml/h。每次鼻飼前應(yīng)回抽鼻腸管，如鼻腸管內(nèi)回抽物大于100ml時(shí)，應(yīng)停止或減慢速度。鼻飼時(shí)應(yīng)以坐位為佳，或抬高床頭30°～40°，持續(xù)至鼻飼后1h。觀察患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況，正確記錄24h出入量，觀察患者有無口渴、膚粘膜彈性及尿量的變化，測(cè)患者體重、電解質(zhì)、蛋白總量及血尿淀粉酶的變化，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的成分和量。武玉香你還有補(bǔ)充嗎？其實(shí)腹瀉、惡心、嘔吐是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥，在實(shí)施場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，嚴(yán)格操作，控制好溫度、速度、濃度，可以減少腹瀉的發(fā)生率。滴注時(shí)取半臥位，以防止病人誤吸，如出現(xiàn)誤吸應(yīng)立即采取措施：①立即停止輸入，吸盡為內(nèi)容物；②行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出誤吸液體；③鼓勵(lì)并幫助病人咳出誤吸液體；④靜脈輸液支持，輸入白蛋白以減輕肺水腫；⑤血?dú)夥治霎惓r(shí)行人工機(jī)械通氣；⑥應(yīng)用抗生素防治肺部感染。下面請(qǐng)徐光萍老師講講腹部體檢的方法腹部體檢有四個(gè)方面：視、觸、叩、聽首先我們講講腹部視診：外形:極度消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)者腹部凹陷，甚至呈“舟狀腹”。腸梗阻時(shí)，在腹壁可看到腸蠕動(dòng)波和腸型。（二）腹部觸診：1.壓痛及反跳痛、腹壁緊張度腹肌緊張：當(dāng)腹內(nèi)有炎癥時(shí)，腹肌可因反射性痙攣而阻力增大，有抵抗感，稱腹肌緊張。板狀腹：急性胃穿孔引起急性彌漫性腹膜炎時(shí)，全腹肌肉緊張顯著，硬如木板，稱“板狀腹”。壓痛及反跳痛：反跳痛是壁層腹膜已有炎癥累及的征象。壓痛及反跳痛、腹肌緊張時(shí)腹膜炎癥病變的三大體征稱腹膜刺激征。2.腹部包塊腹部觸及腫塊時(shí)，應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、有無壓痛與搏動(dòng)、能否移動(dòng)以及與周圍器官和腹壁的關(guān)系等。3.肝臟觸診右鎖骨中線肋緣下1cm以內(nèi)，在劍突下3cm以內(nèi)可觸及肝下緣，其質(zhì)地柔軟，表面光滑，邊緣規(guī)則，無壓痛，無搏動(dòng)。4.脾臟觸診正常脾臟不能觸及。脾臟腫大的程度分：輕度腫大（深吸氣時(shí)，脾下緣在左側(cè)肋下不超過3cm）；中度腫大（脾下緣在肋緣下3cm至臍水平線）；高度腫大（脾下緣超過臍水平線下）。（三）腹部叩診1.正常腹部叩診音呈鼓音。明顯鼓音可見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔。2.移動(dòng)性濁音當(dāng)腹腔內(nèi)含有一定量液體（游離腹水超過1000m1）時(shí)，可隨體位不同而變動(dòng)的濁音，稱移動(dòng)性濁音。見于肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎等。（四）腹部聽診1.腸鳴音正常人的腸鳴音每分鐘4～5次，若超過10次稱腸鳴音亢進(jìn)，見于急性腸炎；如持續(xù)3～5min以上才聽到1次或聽不到腸鳴音，稱腸鳴音減弱或消失，提示有腸麻痹存在。2.胃振水音：正常人僅在飯后多飲時(shí)出現(xiàn)，如在空腹或飯后6～8h以上，胃部仍有振水音，則提示胃排空不良，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。

柴胡疏肝散應(yīng)用新進(jìn)展；黃磊、閏俊(中國醫(yī)科大學(xué)94期2班