循環(huán)系統(tǒng)影像診斷學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)影像診斷學(xué)

CirculatorySystem醫(yī)院放射學(xué)教研室學(xué)習(xí)的三部曲和一把鑰匙KEY認(rèn)知正常判斷異常診斷疾病提供信息解剖生理大小形態(tài)位置內(nèi)部構(gòu)造連接關(guān)系血流動力學(xué)改變?yōu)榕R床抉擇提供關(guān)鍵信息：心臟大血管（包括冠脈）解剖學(xué)形態(tài)、心肌功能、瓣膜功能、血流動力學(xué)變化心肌灌注狀況、心肌代謝、組織特征2認(rèn)知正?！笄拔贿h(yuǎn)達(dá)片平片心臟大血管輪廓的直觀顯示3認(rèn)知正常--解剖心內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視化CTPAAODOSVCRARASVCRVPALARVLV冠狀面MPRLVAOIVSIAS4RARVLALV認(rèn)知正常--解剖觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)MRMRA5判斷異?！膊∨e例心臟大小-------心胸比值心臟形態(tài)---------梨形—二尖瓣型心肺血改變主動脈改變RVlargeRAlarge6判斷異常

診斷疾病大?。盒呐K輕度度增大形態(tài)：梨形------二尖瓣型房室大小：右房、右室大，主動脈縮小肺血改變：肺血增多（包括肺動、靜脈）主動脈：縮小影像表現(xiàn)提示：右心及肺循環(huán)血流量增加左心及體循環(huán)血流量減少

診斷：先心病，左---右分流分流平面：心房水平---房缺ASD左房右房右室

肺動脈肺靜脈血?dú)饨粨QASD逆向推理ASD+PH左室7診斷疾病—提供信息------CTASD測量8MR四腔位亮血序列ASD診斷疾病----提供信息

超聲MRSE序列9內(nèi)科治療外科治療

開胸—體外循環(huán)---ASD修補(bǔ)

風(fēng)險(xiǎn)大-創(chuàng)傷大-費(fèi)用高ASDRARVLALVIVCSVC介入治療ASD封堵術(shù)創(chuàng)傷小-微創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)小費(fèi)用低10小結(jié)1--影像學(xué)習(xí)方法三部曲和一把鑰匙

熟悉正常1

判斷異常2

診斷疾病--提供信息4

1、解剖、生理、影像原理---解剖影像學(xué)2、基本病變類型（心臟、房室增大、心臟形態(tài)，肺血改變、

主動脈改變）。3、逆向推理---知識沉淀、經(jīng)驗(yàn)積累4、顯示心臟大血管（包括冠脈）的解剖學(xué)形態(tài)顯示心肌功能、瓣膜功能、血流動態(tài)變化顯示心肌灌注、心肌代謝、組織特征

KEY：血流動力學(xué)311小結(jié)2---影像學(xué)檢查的選擇及優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)X線攝片簡單、方便、價(jià)廉常規(guī)檢查觀察心臟大血管整體大小、形態(tài)與肺血不能顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)超聲直觀實(shí)時顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及運(yùn)動尤其是瓣膜運(yùn)動情況不能觀察肺血、心底大血管觀察受限CT直觀顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，成像速度快、后處理技術(shù)功能強(qiáng)大輻射、需使用對比劑（過敏，腎損害）MRI顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，軟組織分辨率高，無輻射，無需使用對比劑即可心臟大血管成像時間分辨率低，容易受呼吸心跳影響血管造影及DSA顯示血流動力學(xué)及腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，是多數(shù)心血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，介入治療輻射大、微創(chuàng)、較昂貴核素顯像心室功能、心肌灌注、心肌代謝12本節(jié)授課特點(diǎn)1、正常X線表現(xiàn)（結(jié)合影像學(xué)原理）

遠(yuǎn)達(dá)片、右前斜、左前斜、左側(cè)位影響正常心臟大血管外形的生理因素2、心血管基本病變的X線表現(xiàn)（結(jié)合具體病例）

心臟位置異常心臟增大及各房室增大

心臟形態(tài)異常

肺循環(huán)異常3、常見疾病的形象診斷4、CT、MRI正常、異常表現(xiàn)不單獨(dú)講述，穿插其中。5、心臟超聲主要在超聲診斷學(xué)講述。1314正常X線表現(xiàn)

后前位(PA)

：最基本位置心左緣三段：上段主動脈球中段肺動脈主干下段左心室、為心尖心右緣二段：上段上腔靜脈，升主動脈下段右心房

心胸比值在后前位測量15右前斜位（RAO）：右心充分展示

心影似梨形，前后有心前間隙和心后間隙

前緣：升主動脈—主肺動脈干—右室漏斗部、體部—左室。

后緣：上段—左房；下段—右房。

心后間隙心前間隙16左前斜位（LAO）：投照方向與室間隔平行

心似球形,前右心,后左心。房上室下。

前緣：升主動脈—RA—RV,

后緣：LA—LV.注意觀察主動脈窗。17（四）左側(cè)位

心影從后上向前下傾斜心前緣：RV前壁—RV漏斗部—肺動脈干心后緣：LV—LA18影響正常心臟大血管外形的

生理因素年齡、生長發(fā)育體型與胸廓類型性別呼吸與膈肌高度心動周期與心率妊娠19三種正常心型----體型與胸廓類型

垂位心瘦長體型心臟縱軸與水平夾角＞45°心胸比值＜0.5

斜位心中等體型心臟縱軸與水平夾角約45°心胸比值約0.5

橫位心矮胖體型心臟縱軸與水平夾角＜45°心胸比值＞0.520基本病變

----心臟位置異常正常位置：偏心（2/3左側(cè)胸腔）整體位置異常：心臟移位、心臟異位房室相對位置異常：心房轉(zhuǎn)位、心室轉(zhuǎn)位房室連接關(guān)系異常：右房—左室，左房—右室正常鏡面右位心--全內(nèi)臟反位21基本病變---心臟增大—量化指標(biāo)

最簡單方法——心胸比率心影橫徑(T1+T2)

胸廓橫徑(T)≤0.50程度：輕度、中度、重度（自學(xué)）22各房室增大左心房增大右心房增大左心室增大右心室增大心肌肥厚----心腔擴(kuò)張------衰竭23一、右房增大：RA段延長RA段成角1、PA右心緣膨凸，

右房/心高>0.5ASD右心衰三尖瓣病變2、LAO前上緣延長、與右室成角24PA右心緣雙房、雙邊陰影b.

左第三弓凸出(左心耳)RAO食道中段局限壓跡LAO后上緣向后上凸

左主支氣管受壓抬高二、左房增大：風(fēng)心病（肺淤血）高心病--左心衰25PA（主動脈心型）：左室段延長、心尖向左下移位心腰凹陷.LAO：心后緣下段延長、膨隆心后間隙變小三、左心室增大：高心病、高冠心病26PA：心尖圓隆、上翹，常見肺動脈段突出。RAO：心前緣隆突，心前間隙變小，與胸骨接觸面增大。四、右室增大：肺心病二尖瓣病變ASD、VSD、PDA心前間隙變小LAO：心前緣下段隆突，心膈面延長。心前緣下段隆突27心臟形態(tài)異常-----常見三種形態(tài)心型二尖瓣型主動脈型普大型主動脈型二尖瓣型主要區(qū)別心尖心腰普大型：向兩側(cè)較為均勻增大283、心臟形態(tài)異常------三種病理心型病理心型X線表現(xiàn)病理生理常見病二尖瓣型梨形，肺動脈段突出、心尖上翹，主動脈結(jié)小或正常右心負(fù)荷二尖瓣病變肺心病PS、ASD主動脈型肺動脈段凹陷、心尖下移，主動脈常增大，和“靴形心”區(qū)別左心負(fù)荷主動脈病變高血壓病冠心病普大心型心臟向兩側(cè)均勻擴(kuò)大，較對稱雙重負(fù)荷心包病變心包積液心肌炎全心衰29

全身小動脈廣泛性痙攣→周圍血流阻力增高→動脈血壓升高→左心壓力過負(fù)荷→心肌肥厚→心肌氧耗量增加→心肌缺氧→心肌收縮力差→不能排空→容量增加→左心衰竭臨床特點(diǎn)頭昏、頭痛、乏力、失眠等

左心衰：呼吸困難、端坐呼吸X線：

1、左心室大

2、主動脈迂曲、延長、擴(kuò)張。3、左心衰：左房大

肺淤血

間質(zhì)性肺水腫主動脈心型--左室大舉---高心病30肺部慢性疾病肺氣腫肺廣泛纖維化

缺氧肺循環(huán)阻力增加→肺動脈壓增加→右室增大X線：1.慢性肺部疾病表現(xiàn):

慢性支氣管炎肺氣腫肺纖維化塵肺

肺不張胸廓畸形廣泛性胸膜病變2.肺動脈高壓表現(xiàn)3.右室增大,二尖瓣心型4.右心衰竭二尖瓣心型-右室大-------肺心病肺血管床狹窄、閉塞31普大心型-----心包積液心包膜臟、壁層的炎性病變，以結(jié)核性最常見。①心影呈燒瓶狀(普大心型）

正常心弓消失。

心膈角變鈍。②肺淤血、上肺靜脈擴(kuò)張③心搏動減弱或消失，

主動脈搏動正常。④上腔靜脈可擴(kuò)張。

小于300ml，胸片心臟大小、形態(tài)無明顯改變。大量心包積液表現(xiàn)X線：32普大心型----擴(kuò)張性心肌病心肌變性、纖維化心腔擴(kuò)張

心肌收縮功能障礙心功能不全。臨床表現(xiàn)：1、心悸、胸悶、心前區(qū)憋痛。2、充血性心力衰竭：浮腫、端坐呼吸、肝臟腫大伴壓痛等。3、各種心律失常及栓塞，甚或發(fā)生猝死。X線表現(xiàn)：1、普大、或主動脈心型2、心腔普遍擴(kuò)張、以左心室明顯3、心臟搏動減弱4、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫33中等量心包積液

大量心包積液心包積液---心肌病CT、MR鑒別CT值6Hu肥厚性性心肌病MR充擴(kuò)張性性心肌病MR擴(kuò)張性心肌病CT34肺循環(huán)的X線表現(xiàn)

1.肺動脈2.肺靜脈

上組垂直下組橫行肺動脈干左肺動脈右肺動脈各分為上支下支分支心左緣第二弓肺門肺紋理3.肺循環(huán)異常

肺血增多肺動脈高壓肺血減少肺靜脈高壓左右兼顧重點(diǎn)在右側(cè)351、肺血增多(肺充血)肺動脈血流量增多心內(nèi)分流ASD、VSD、PDA心排血量增多甲亢、貧血X線表現(xiàn):

1.肺動脈段膨凸。

2.肺門動脈擴(kuò)張、搏動增強(qiáng)。

3.肺紋理增多、增粗。肺野透亮度正常。長期肺充血--肺小動脈痙攣---肺動脈高壓.

注意：右下肺動脈與周圍分支成比例擴(kuò)張36注意：右下肺動脈與其分支的關(guān)系A(chǔ)SD-PAHVSDASD372.肺動脈高壓(高流量性，阻塞性）收縮壓>30mmHg，平均壓>20mmHg。右心排血量多、肺小動脈和毛細(xì)血管痙攣狹窄、胸肺疾病,均可致肺循環(huán)阻力增高.X線表現(xiàn):

1、肺動脈段膨凸,搏動強(qiáng)。

2、肺門截?cái)嗾?、右室增大.38ASD肺心病肺動脈高壓39

3.肺血減少（肺缺血/肺少血）

1、肺動脈血流量減少---肺缺血右心排血受阻肺動脈阻力、壓力升高肺動脈分支狹窄、阻塞、發(fā)育不良2、X線表現(xiàn)肺門動脈正?；蚩s小，右下肺動脈變細(xì)肺紋理變細(xì)、稀疏，肺靜脈相應(yīng)縮小，肺野透明度增加嚴(yán)重肺血減少可有側(cè)支循環(huán)肺動脈段可凹陷、平直或突出40基本病變——肺血減少側(cè)支循環(huán)41肺血減少-----單純性肺動脈狹窄肺動脈段突出，左右肺門不對稱什么原因？右心室造影424、肺靜脈高壓（肺淤血）

肺靜脈壓>10mmHg，超過25mmHg常引起肺水腫1、左房阻力增加：二尖瓣狹窄，左房粘液瘤2、左室阻力增加：主狹，高血壓，左心衰3、肺靜脈狹窄或阻塞X線表現(xiàn)：肺淤血、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫43肺瘀血

肺血重新分布（再分配）

上肺靜脈擴(kuò)張、下肺靜脈正?；蜃冋伍T大，模糊肺紋理增多，邊緣模糊肺野透亮度下降KerkeyA線KerkeyC線

KerkeyB線水平葉間增厚KerkeyB線間質(zhì)性肺水腫45間質(zhì)性肺水腫

常見于慢性左心衰、MS肺泡性肺水腫常見于急性性左心衰、尿毒癥蝶翼征46常見疾病影像診斷高血壓性心臟病肺心病心肌病心包積液風(fēng)心病二尖瓣病變先心病:PS、ASD、VSD（左向右分流）

、PDA（左向右分流）先心病--紫紺型:TOF（右向左分流）冠心病47風(fēng)心病--二尖瓣狹窄（MS）風(fēng)濕性心臟病的40%，發(fā)病逐年下降

，青壯年女性多。病理:

瓣葉增厚,粘連

瓣口狹窄

左房淤滯血液

肺淤血

右室阻力大右室肥厚、擴(kuò)張.臨床:二尖瓣面容,心悸、氣促,聲嘶,咳嗽,重者有咯血.舒張期隆隆性雜音.

X線:1,二尖瓣心型。2,肺淤血。

3,左房,右室增大，左室、主動脈結(jié)縮小。4,嚴(yán)重者間質(zhì)性肺水腫及肺循環(huán)混高壓壓。48疾病診斷——MS+MI很少單純關(guān)閉不全,常合并二尖瓣狹窄。臨床:

心尖聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音。X線:除了淤血,左房、右室大等`狹窄`征象1、巨大左心房。2、左心室增大。3、肺淤血程度減輕。MI4950動脈導(dǎo)管位于主動脈峽部和主肺動脈之間。出生后6個月內(nèi)閉鎖，如不閉鎖則形成本病。臨床：心悸、氣短受限，易感冒

。胸骨左緣2-3肋間可聽到連續(xù)性雙期雜音,脈壓差增大。右－左分流出現(xiàn)分流型紫紺。

細(xì)小PDA心臟、肺血大致正常。典型PDA的X線表現(xiàn)：

①“漏斗征”

②肺血增多

③以左室大為主。

④主動脈結(jié)增寬。PDA合并肺動脈高壓：

肺門截?cái)嗾麟p心室增大

右房增大

動脈導(dǎo)管未閉（PDA）PDA漏斗征51CT直接顯示動脈導(dǎo)管52PDA封堵術(shù)53Fallot四聯(lián)癥

最常見紫紺型先心病(>50％)。病理：肺動脈狹窄,室間隔缺損,

主動脈騎跨、右心室肥厚。臨床：紫紺、喜蹲踞、有暈厥史，較強(qiáng)收縮期雜音、P2減弱。X線:

1.靴型心，心尖上翹，心腰凹或平直。2.肺血減少,肺門細(xì)小。3.主動脈可增寬并向右移。正常紫紺54問題：TOF畸形----右心室肥厚、增大，為什么肺動脈段凹陷？55

右心室造影檢查58

冠心病

常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率逐年上升趨勢。全稱----冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病理:冠狀動脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積,纖維化,粥樣斑塊形成,血管腔狹窄、阻塞,心肌缺血缺氧、壞死。臨床:心絞痛,心肌梗死,梗死后并發(fā)癥,心衰,猝死。X線平片，可完全正常,少數(shù)以左室增大。價(jià)值有限D(zhuǎn)SA是金標(biāo)準(zhǔn)多層CT尤其是雙源CT無創(chuàng)檢查冠脈CTA成為主要方法，可進(jìn)一步觀察冠脈斑塊及狹窄情況.心臟磁共振也成為重要檢查手段之一59冠狀動脈鈣化積分評估患冠心病風(fēng)險(xiǎn)多排、雙源CT在冠心病的應(yīng)用價(jià)值顯示冠狀動脈狹窄部位和程度識別粥樣硬化斑塊的性質(zhì)60冠心病----心肌損害形態(tài)異常MR灌注首過法心梗急性期MR延時掃描5月后61CineMR冠心病--心肌損害運(yùn)動異常正常左室后壁心梗心梗左室前壁心梗62正常冠脈----------------解剖學(xué)再現(xiàn)熟悉正常---冠脈解剖63脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊CT值有重疊，故常將粥樣硬化斑塊簡單分為鈣化斑塊和軟斑塊軟斑塊鈣化斑塊混合斑塊識別粥樣硬化斑塊的性質(zhì)64熟悉正常---冠脈解剖曲面重組（CPR）層塊最大密度投影（Slab-MIP）--RCA----LADCX----6566Slab-MIPCPRVRDSA對照多種重組技術(shù)顯示冠狀動脈狹窄部位和程度67心臟平片分析的幾個基本點(diǎn)了解投照位置后前位、右前斜位、左前斜位、左側(cè)位連接關(guān)系及血流動力學(xué)左心：肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動脈瓣→升主動脈右心：上下腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動脈瓣→主肺動脈各心腔/壁的相對位置及擴(kuò)大或增厚的移位方向左房：最靠上、最靠后；受累時：左心耳可能先擴(kuò)大，但體部可向各個方向擴(kuò)大右房：最靠右；受累時：體部擴(kuò)大為主，主要向右側(cè)、向上擴(kuò)大左室：最靠下、最靠左；受累時：主要向左下、向后下擴(kuò)大右室：最靠前；受累時