循環(huán)系統(tǒng)影像診斷學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)影像診斷學(xué)

CirculatorySystem醫(yī)院放射學(xué)教研室學(xué)習(xí)的三部曲和一把鑰匙KEY認(rèn)知正常判斷異常診斷疾病提供信息解剖生理大小形態(tài)位置內(nèi)部構(gòu)造連接關(guān)系血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榕R床抉擇提供關(guān)鍵信息：心臟大血管（包括冠脈）解剖學(xué)形態(tài)、心肌功能、瓣膜功能、血流動(dòng)力學(xué)變化心肌灌注狀況、心肌代謝、組織特征2認(rèn)知正?！笄拔贿h(yuǎn)達(dá)片平片心臟大血管輪廓的直觀顯示3認(rèn)知正常--解剖心內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視化CTPAAODOSVCRARASVCRVPALARVLV冠狀面MPRLVAOIVSIAS4RARVLALV認(rèn)知正常--解剖觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)MRMRA5判斷異?！膊∨e例心臟大小-------心胸比值心臟形態(tài)---------梨形—二尖瓣型心肺血改變主動(dòng)脈改變RVlargeRAlarge6判斷異常

診斷疾病大?。盒呐K輕度度增大形態(tài)：梨形------二尖瓣型房室大?。河曳?、右室大，主動(dòng)脈縮小肺血改變：肺血增多（包括肺動(dòng)、靜脈）主動(dòng)脈：縮小影像表現(xiàn)提示：右心及肺循環(huán)血流量增加左心及體循環(huán)血流量減少

診斷：先心病，左---右分流分流平面：心房水平---房缺ASD左房右房右室

肺動(dòng)脈肺靜脈血?dú)饨粨QASD逆向推理ASD+PH左室7診斷疾病—提供信息------CTASD測(cè)量8MR四腔位亮血序列ASD診斷疾病----提供信息

超聲MRSE序列9內(nèi)科治療外科治療

開胸—體外循環(huán)---ASD修補(bǔ)

風(fēng)險(xiǎn)大-創(chuàng)傷大-費(fèi)用高ASDRARVLALVIVCSVC介入治療ASD封堵術(shù)創(chuàng)傷小-微創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)小費(fèi)用低10小結(jié)1--影像學(xué)習(xí)方法三部曲和一把鑰匙

熟悉正常1

判斷異常2

診斷疾病--提供信息4

1、解剖、生理、影像原理---解剖影像學(xué)2、基本病變類型（心臟、房室增大、心臟形態(tài)，肺血改變、

主動(dòng)脈改變）。3、逆向推理---知識(shí)沉淀、經(jīng)驗(yàn)積累4、顯示心臟大血管（包括冠脈）的解剖學(xué)形態(tài)顯示心肌功能、瓣膜功能、血流動(dòng)態(tài)變化顯示心肌灌注、心肌代謝、組織特征

KEY：血流動(dòng)力學(xué)311小結(jié)2---影像學(xué)檢查的選擇及優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)X線攝片簡(jiǎn)單、方便、價(jià)廉常規(guī)檢查觀察心臟大血管整體大小、形態(tài)與肺血不能顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)超聲直觀實(shí)時(shí)顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)尤其是瓣膜運(yùn)動(dòng)情況不能觀察肺血、心底大血管觀察受限CT直觀顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，成像速度快、后處理技術(shù)功能強(qiáng)大輻射、需使用對(duì)比劑（過敏，腎損害）MRI顯示心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，軟組織分辨率高，無輻射，無需使用對(duì)比劑即可心臟大血管成像時(shí)間分辨率低，容易受呼吸心跳影響血管造影及DSA顯示血流動(dòng)力學(xué)及腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，是多數(shù)心血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，介入治療輻射大、微創(chuàng)、較昂貴核素顯像心室功能、心肌灌注、心肌代謝12本節(jié)授課特點(diǎn)1、正常X線表現(xiàn)（結(jié)合影像學(xué)原理）

遠(yuǎn)達(dá)片、右前斜、左前斜、左側(cè)位影響正常心臟大血管外形的生理因素2、心血管基本病變的X線表現(xiàn)（結(jié)合具體病例）

心臟位置異常心臟增大及各房室增大

心臟形態(tài)異常

肺循環(huán)異常3、常見疾病的形象診斷4、CT、MRI正常、異常表現(xiàn)不單獨(dú)講述，穿插其中。5、心臟超聲主要在超聲診斷學(xué)講述。1314正常X線表現(xiàn)

后前位(PA)

：最基本位置心左緣三段：上段主動(dòng)脈球中段肺動(dòng)脈主干下段左心室、為心尖心右緣二段：上段上腔靜脈，升主動(dòng)脈下段右心房

心胸比值在后前位測(cè)量15右前斜位（RAO）：右心充分展示

心影似梨形，前后有心前間隙和心后間隙

前緣：升主動(dòng)脈—主肺動(dòng)脈干—右室漏斗部、體部—左室。

后緣：上段—左房；下段—右房。

心后間隙心前間隙16左前斜位（LAO）：投照方向與室間隔平行

心似球形,前右心,后左心。房上室下。

前緣：升主動(dòng)脈—RA—RV,

后緣：LA—LV.注意觀察主動(dòng)脈窗。17（四）左側(cè)位

心影從后上向前下傾斜心前緣：RV前壁—RV漏斗部—肺動(dòng)脈干心后緣：LV—LA18影響正常心臟大血管外形的

生理因素年齡、生長(zhǎng)發(fā)育體型與胸廓類型性別呼吸與膈肌高度心動(dòng)周期與心率妊娠19三種正常心型----體型與胸廓類型

垂位心瘦長(zhǎng)體型心臟縱軸與水平夾角＞45°心胸比值＜0.5

斜位心中等體型心臟縱軸與水平夾角約45°心胸比值約0.5

橫位心矮胖體型心臟縱軸與水平夾角＜45°心胸比值＞0.520基本病變

----心臟位置異常正常位置：偏心（2/3左側(cè)胸腔）整體位置異常：心臟移位、心臟異位房室相對(duì)位置異常：心房轉(zhuǎn)位、心室轉(zhuǎn)位房室連接關(guān)系異常：右房—左室，左房—右室正常鏡面右位心--全內(nèi)臟反位21基本病變---心臟增大—量化指標(biāo)

最簡(jiǎn)單方法——心胸比率心影橫徑(T1+T2)

胸廓橫徑(T)≤0.50程度：輕度、中度、重度（自學(xué)）22各房室增大左心房增大右心房增大左心室增大右心室增大心肌肥厚----心腔擴(kuò)張------衰竭23一、右房增大：RA段延長(zhǎng)RA段成角1、PA右心緣膨凸，

右房/心高>0.5ASD右心衰三尖瓣病變2、LAO前上緣延長(zhǎng)、與右室成角24PA右心緣雙房、雙邊陰影b.

左第三弓凸出(左心耳)RAO食道中段局限壓跡LAO后上緣向后上凸

左主支氣管受壓抬高二、左房增大：風(fēng)心?。ǚ斡傺└咝牟?-左心衰25PA（主動(dòng)脈心型）：左室段延長(zhǎng)、心尖向左下移位心腰凹陷.LAO：心后緣下段延長(zhǎng)、膨隆心后間隙變小三、左心室增大：高心病、高冠心病26PA：心尖圓隆、上翹，常見肺動(dòng)脈段突出。RAO：心前緣隆突，心前間隙變小，與胸骨接觸面增大。四、右室增大：肺心病二尖瓣病變ASD、VSD、PDA心前間隙變小LAO：心前緣下段隆突，心膈面延長(zhǎng)。心前緣下段隆突27心臟形態(tài)異常-----常見三種形態(tài)心型二尖瓣型主動(dòng)脈型普大型主動(dòng)脈型二尖瓣型主要區(qū)別心尖心腰普大型：向兩側(cè)較為均勻增大283、心臟形態(tài)異常------三種病理心型病理心型X線表現(xiàn)病理生理常見病二尖瓣型梨形，肺動(dòng)脈段突出、心尖上翹，主動(dòng)脈結(jié)小或正常右心負(fù)荷二尖瓣病變肺心病PS、ASD主動(dòng)脈型肺動(dòng)脈段凹陷、心尖下移，主動(dòng)脈常增大，和“靴形心”區(qū)別左心負(fù)荷主動(dòng)脈病變高血壓病冠心病普大心型心臟向兩側(cè)均勻擴(kuò)大，較對(duì)稱雙重負(fù)荷心包病變心包積液心肌炎全心衰29

全身小動(dòng)脈廣泛性痙攣→周圍血流阻力增高→動(dòng)脈血壓升高→左心壓力過負(fù)荷→心肌肥厚→心肌氧耗量增加→心肌缺氧→心肌收縮力差→不能排空→容量增加→左心衰竭臨床特點(diǎn)頭昏、頭痛、乏力、失眠等

左心衰：呼吸困難、端坐呼吸X線：

1、左心室大

2、主動(dòng)脈迂曲、延長(zhǎng)、擴(kuò)張。3、左心衰：左房大

肺淤血

間質(zhì)性肺水腫主動(dòng)脈心型--左室大舉---高心病30肺部慢性疾病肺氣腫肺廣泛纖維化

缺氧肺循環(huán)阻力增加→肺動(dòng)脈壓增加→右室增大X線：1.慢性肺部疾病表現(xiàn):

慢性支氣管炎肺氣腫肺纖維化塵肺

肺不張胸廓畸形廣泛性胸膜病變2.肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)3.右室增大,二尖瓣心型4.右心衰竭二尖瓣心型-右室大-------肺心病肺血管床狹窄、閉塞31普大心型-----心包積液心包膜臟、壁層的炎性病變，以結(jié)核性最常見。①心影呈燒瓶狀(普大心型）

正常心弓消失。

心膈角變鈍。②肺淤血、上肺靜脈擴(kuò)張③心搏動(dòng)減弱或消失，

主動(dòng)脈搏動(dòng)正常。④上腔靜脈可擴(kuò)張。

小于300ml，胸片心臟大小、形態(tài)無明顯改變。大量心包積液表現(xiàn)X線：32普大心型----擴(kuò)張性心肌病心肌變性、纖維化心腔擴(kuò)張

心肌收縮功能障礙心功能不全。臨床表現(xiàn)：1、心悸、胸悶、心前區(qū)憋痛。2、充血性心力衰竭：浮腫、端坐呼吸、肝臟腫大伴壓痛等。3、各種心律失常及栓塞，甚或發(fā)生猝死。X線表現(xiàn)：1、普大、或主動(dòng)脈心型2、心腔普遍擴(kuò)張、以左心室明顯3、心臟搏動(dòng)減弱4、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫33中等量心包積液

大量心包積液心包積液---心肌病CT、MR鑒別CT值6Hu肥厚性性心肌病MR充擴(kuò)張性性心肌病MR擴(kuò)張性心肌病CT34肺循環(huán)的X線表現(xiàn)

1.肺動(dòng)脈2.肺靜脈

上組垂直下組橫行肺動(dòng)脈干左肺動(dòng)脈右肺動(dòng)脈各分為上支下支分支心左緣第二弓肺門肺紋理3.肺循環(huán)異常

肺血增多肺動(dòng)脈高壓肺血減少肺靜脈高壓左右兼顧重點(diǎn)在右側(cè)351、肺血增多(肺充血)肺動(dòng)脈血流量增多心內(nèi)分流ASD、VSD、PDA心排血量增多甲亢、貧血X線表現(xiàn):

1.肺動(dòng)脈段膨凸。

2.肺門動(dòng)脈擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)。

3.肺紋理增多、增粗。肺野透亮度正常。長(zhǎng)期肺充血--肺小動(dòng)脈痙攣---肺動(dòng)脈高壓.

注意：右下肺動(dòng)脈與周圍分支成比例擴(kuò)張36注意：右下肺動(dòng)脈與其分支的關(guān)系A(chǔ)SD-PAHVSDASD372.肺動(dòng)脈高壓(高流量性，阻塞性）收縮壓>30mmHg，平均壓>20mmHg。右心排血量多、肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管痙攣狹窄、胸肺疾病,均可致肺循環(huán)阻力增高.X線表現(xiàn):

1、肺動(dòng)脈段膨凸,搏動(dòng)強(qiáng)。

2、肺門截?cái)嗾?、右室增大.38ASD肺心病肺動(dòng)脈高壓39

3.肺血減少（肺缺血/肺少血）

1、肺動(dòng)脈血流量減少---肺缺血右心排血受阻肺動(dòng)脈阻力、壓力升高肺動(dòng)脈分支狹窄、阻塞、發(fā)育不良2、X線表現(xiàn)肺門動(dòng)脈正?；蚩s小，右下肺動(dòng)脈變細(xì)肺紋理變細(xì)、稀疏，肺靜脈相應(yīng)縮小，肺野透明度增加嚴(yán)重肺血減少可有側(cè)支循環(huán)肺動(dòng)脈段可凹陷、平直或突出40基本病變——肺血減少側(cè)支循環(huán)41肺血減少-----單純性肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈段突出，左右肺門不對(duì)稱什么原因？右心室造影424、肺靜脈高壓（肺淤血）

肺靜脈壓>10mmHg，超過25mmHg常引起肺水腫1、左房阻力增加：二尖瓣狹窄，左房粘液瘤2、左室阻力增加：主狹，高血壓，左心衰3、肺靜脈狹窄或阻塞X線表現(xiàn)：肺淤血、間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫43肺瘀血

肺血重新分布（再分配）

上肺靜脈擴(kuò)張、下肺靜脈正?；蜃冋伍T大，模糊肺紋理增多，邊緣模糊肺野透亮度下降KerkeyA線KerkeyC線

KerkeyB線水平葉間增厚KerkeyB線間質(zhì)性肺水腫45間質(zhì)性肺水腫

常見于慢性左心衰、MS肺泡性肺水腫常見于急性性左心衰、尿毒癥蝶翼征46常見疾病影像診斷高血壓性心臟病肺心病心肌病心包積液風(fēng)心病二尖瓣病變先心病:PS、ASD、VSD（左向右分流）

、PDA（左向右分流）先心病--紫紺型:TOF（右向左分流）冠心病47風(fēng)心病--二尖瓣狹窄（MS）風(fēng)濕性心臟病的40%，發(fā)病逐年下降

，青壯年女性多。病理:

瓣葉增厚,粘連

瓣口狹窄

左房淤滯血液

肺淤血

右室阻力大右室肥厚、擴(kuò)張.臨床:二尖瓣面容,心悸、氣促,聲嘶,咳嗽,重者有咯血.舒張期隆隆性雜音.

X線:1,二尖瓣心型。2,肺淤血。

3,左房,右室增大，左室、主動(dòng)脈結(jié)縮小。4,嚴(yán)重者間質(zhì)性肺水腫及肺循環(huán)混高壓壓。48疾病診斷——MS+MI很少單純關(guān)閉不全,常合并二尖瓣狹窄。臨床:

心尖聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音。X線:除了淤血,左房、右室大等`狹窄`征象1、巨大左心房。2、左心室增大。3、肺淤血程度減輕。MI4950動(dòng)脈導(dǎo)管位于主動(dòng)脈峽部和主肺動(dòng)脈之間。出生后6個(gè)月內(nèi)閉鎖，如不閉鎖則形成本病。臨床：心悸、氣短受限，易感冒

。胸骨左緣2-3肋間可聽到連續(xù)性雙期雜音,脈壓差增大。右－左分流出現(xiàn)分流型紫紺。

細(xì)小PDA心臟、肺血大致正常。典型PDA的X線表現(xiàn)：

①“漏斗征”

②肺血增多

③以左室大為主。

④主動(dòng)脈結(jié)增寬。PDA合并肺動(dòng)脈高壓：

肺門截?cái)嗾麟p心室增大

右房增大

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）PDA漏斗征51CT直接顯示動(dòng)脈導(dǎo)管52PDA封堵術(shù)53Fallot四聯(lián)癥

最常見紫紺型先心病(>50％)。病理：肺動(dòng)脈狹窄,室間隔缺損,

主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚。臨床：紫紺、喜蹲踞、有暈厥史，較強(qiáng)收縮期雜音、P2減弱。X線:

1.靴型心，心尖上翹，心腰凹或平直。2.肺血減少,肺門細(xì)小。3.主動(dòng)脈可增寬并向右移。正常紫紺54問題：TOF畸形----右心室肥厚、增大，為什么肺動(dòng)脈段凹陷？55

右心室造影檢查58

冠心病

常見病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率逐年上升趨勢(shì)。全稱----冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病理:冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積,纖維化,粥樣斑塊形成,血管腔狹窄、阻塞,心肌缺血缺氧、壞死。臨床:心絞痛,心肌梗死,梗死后并發(fā)癥,心衰,猝死。X線平片，可完全正常,少數(shù)以左室增大。價(jià)值有限D(zhuǎn)SA是金標(biāo)準(zhǔn)多層CT尤其是雙源CT無創(chuàng)檢查冠脈CTA成為主要方法，可進(jìn)一步觀察冠脈斑塊及狹窄情況.心臟磁共振也成為重要檢查手段之一59冠狀動(dòng)脈鈣化積分評(píng)估患冠心病風(fēng)險(xiǎn)多排、雙源CT在冠心病的應(yīng)用價(jià)值顯示冠狀動(dòng)脈狹窄部位和程度識(shí)別粥樣硬化斑塊的性質(zhì)60冠心病----心肌損害形態(tài)異常MR灌注首過法心梗急性期MR延時(shí)掃描5月后61CineMR冠心病--心肌損害運(yùn)動(dòng)異常正常左室后壁心梗心梗左室前壁心梗62正常冠脈----------------解剖學(xué)再現(xiàn)熟悉正常---冠脈解剖63脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊CT值有重疊，故常將粥樣硬化斑塊簡(jiǎn)單分為鈣化斑塊和軟斑塊軟斑塊鈣化斑塊混合斑塊識(shí)別粥樣硬化斑塊的性質(zhì)64熟悉正常---冠脈解剖曲面重組（CPR）層塊最大密度投影（Slab-MIP）--RCA----LADCX----6566Slab-MIPCPRVRDSA對(duì)照多種重組技術(shù)顯示冠狀動(dòng)脈狹窄部位和程度67心臟平片分析的幾個(gè)基本點(diǎn)了解投照位置后前位、右前斜位、左前斜位、左側(cè)位連接關(guān)系及血流動(dòng)力學(xué)左心：肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動(dòng)脈瓣→升主動(dòng)脈右心：上下腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動(dòng)脈瓣→主肺動(dòng)脈各心腔/壁的相對(duì)位置及擴(kuò)大或增厚的移位方向左房：最靠上、最靠后；受累時(shí)：左心耳可能先擴(kuò)大，但體部可向各個(gè)方向擴(kuò)大右房：最靠右；受累時(shí)：體部擴(kuò)大為主，主要向右側(cè)、向上擴(kuò)大左室：最靠下、最靠左；受累時(shí)：主要向左下、向后下擴(kuò)大右室：最靠前；受累時(shí)