感染性心內膜炎A

心臟的生理帶CO2的血由上下腔靜脈→右心房→三尖瓣→右心室→肺動脈→肺臟交換O2→肺靜脈→帶氧血再進入左心房→二尖瓣→左心室→再進入主動脈→到全身循環(huán)現在是1頁\一共有48頁\編輯于星期三心臟的構造三尖瓣(tricuspidvalve)、二尖瓣(mitralvalve)肺動脈(pulmonaryartery)、肺動脈瓣(pulmonaryvalve)主動脈(aortic)、主動脈瓣(aorticvalve)心內膜(endocardium)、心外膜(epicardium)、心肌(myocardium)現在是2頁\一共有48頁\編輯于星期三心臟疾病的分類影響左側心臟功能有左心衰竭、僧帽瓣及主動脈瓣狹窄、及動脈性高血壓影響右側心臟功能有右心衰竭、慢性肺心癥、肺高壓癥及先天性的分流(congenitalshunt)****二現在是3頁\一共有48頁\編輯于星期三傳染性心內膜炎：

心內膜炎歸因於心臟瓣膜被各種微生物感染，假如不治療通常會致死，平均死亡率大約20%，雖然這範圍大，但依其不同的危險因子而異。現在是4頁\一共有48頁\編輯于星期三風濕性心臟病(rheumaticheartdisease)

風濕熱一般認為是一種過敏性疾病，常因溶血性鏈球菌咽喉炎後，激發(fā)身體產生某種抗體，因心臟與關節(jié)結締組織和鏈球菌的抗原性相近，導至身體自己造出的抗體對抗自己的心臟或關節(jié)等組織，這種免疫過敏反應經常很輕微或無癥狀，但有些特異體質的人卻會表現出極嚴重的癥狀，如發(fā)燒、心肌炎、關節(jié)炎、皮膚紅疹等，大部份急性風濕熱發(fā)作並不嚴重，也不留明顯後遺癥。現在是5頁\一共有48頁\編輯于星期三主動脈瓣狹窄或閉鎖不全進入主動脈的血液逆流入左心室，增加左心室負擔，也會肥厚、代償、左心衰竭?，F在是6頁\一共有48頁\編輯于星期三尖瓣狹窄(stenosis)

因血液不能順利流入左心室，左心房又不能容納多少血液，於是滯留在肺臟，產生肺鬱血或肺水腫，右心室就會代償性擴張肥厚，一旦代償能力消失，就會引起右心室衰竭?，F在是7頁\一共有48頁\編輯于星期三瓣膜閉鎖不全(insufficiency)左心室血液必逆流入左心房，於是心輸出量降低，左心房壓力增加，長期下來則左心室代償性擴張肥厚，一旦代償失調，就會引起左心室衰竭，肺鬱血或肺水腫?，F在是8頁\一共有48頁\編輯于星期三心內膜炎依其臨床表徵分急性和亞急性

現在是9頁\一共有48頁\編輯于星期三ABE(acutebacterialendocarditis)暴發(fā)性的感染伴隨高溫和系統性的毒性，若沒有治療則幾天到一週內會死亡，癥狀依其被毒性細菌，如staphylococcusaureus感染而定?，F在是10頁\一共有48頁\編輯于星期三SBE(subacutebacterialendocarditis)

通常由較無侵襲性的微生物引起的無痛性感染如viridansstreptococci。通常發(fā)生在先前已存在的心臟瓣膜疾病，也有會受手術植入人工瓣膜時感染，導致人工瓣膜心內膜炎(prostheticvalveendocarditisPVE)?，F在是11頁\一共有48頁\編輯于星期三流行病學和病因學I.E.是一種非普通性的感染約佔住院病患的1/1000。男性約為女性的２倍。平均年齡>50歲。瓣膜取代手術者較常發(fā)生，隨年齡增加I.E.增加。年輕男性族群是因IV靜脈注射濫用引起?，F在是12頁\一共有48頁\編輯于星期三危險因子人工瓣膜的存在感染細菌性心內膜炎先天的心臟疾病伴有發(fā)紺(像單心室狀態(tài))風濕性心臟病伴有風濕熱肥大性心肌病變回流性僧帽瓣脫垂IV藥物濫用現在是13頁\一共有48頁\編輯于星期三Table101-1引起IE的致病微生物Streptococci(55%~62%)Staphylococci(30%~40%)Enterococci(5%~18%)現在是14頁\一共有48頁\編輯于星期三病理生理學心臟的內皮表面損傷併隨著瓣膜的損害血小板和纖維素沉積在不正常的內皮表面。心內膜表面發(fā)生菌血癥。細菌長在心臟內皮的表面之後，被纖維素和血小板包圍形成贅生物(Vegetation)早期PVE發(fā)病的原理，手術會直接把細菌接種到瓣膜?，F在是15頁\一共有48頁\編輯于星期三臨床表徵Table101-2最常見的是發(fā)燒和其它非特定癥狀(亞急性的病例是低溫發(fā)燒)，有85%有心臟雜音。在亞急性的病例和長期感染可能有栓塞現象，包括周邊出現心內膜炎的斑痕(stigmata)。在ABE的病人如IV靜脈注射濫用者，感染了S.aureus可能會出現典型的敗血癥現象。通常開始時潛服，然後漸惡化?，F在是16頁\一共有48頁\編輯于星期三檢驗數據(LaboratoryFindings)紅血球白血球紅血求沉降率ABE-----↑↑SBE低鐵正?！F在是17頁\一共有48頁\編輯于星期三血液培養(yǎng)(BloodCultures)由於贅生物散出細菌進入血流內，檢驗是否有持續(xù)性菌血癥。抽血三管收集24小時以上。超過95%的病人血液培養(yǎng)為(+)。若另有心臟代償機能減退的情形時，則再抽血培養(yǎng)，隨即根據經驗使用抗生素治療。若培養(yǎng)初期為(-)，則必需再繼續(xù)培養(yǎng)一個月去讓耐藥性細菌生長。細菌性瓣膜感染的病人約1/2是黴菌感染的心內膜炎，其血液培養(yǎng)為(+)?，F在是18頁\一共有48頁\編輯于星期三心臟超音波(Echocardiography)二維心臟超音波有TTE(transthoracic)和TEE(transesophageal)兩種對疑是IE病人可檢查出局部瓣膜損傷的情形。TEE(約95%)比TTE(約60%~65%)對贅生物的檢查較敏感。對血液培養(yǎng)為(-)沒有長菌的IE病人或計劃作手術治療的病人，TEE是可幫助診斷的。超音波若檢查無贅生物時也不能排除IE的可能。超音波若檢查為(+)，則不懷疑是大的贅生物(>1cm)或大的膿瘍或一個心內廔管，它提醒醫(yī)師去監(jiān)測攻擊性的腐敗栓子和心衰竭和緊急手術的進行?，F在是19頁\一共有48頁\編輯于星期三診斷(Diagnosis)診斷主要包括血液培養(yǎng)----發(fā)現那種微生物感染陽性超音波檢查----發(fā)現贅生物次要的因素----發(fā)燒、血管的狀況、免疫學的現象?，F在是20頁\一共有48頁\編輯于星期三預後(Prognosis)IE若無適當治療是會致命的(如抗生素治療、手術或二種)若經適當治療復原是可預期的增加致命率的因素包括1.鬱血性心衰竭2.培養(yǎng)陰性的心內膜炎3.抗藥性引起的心內膜炎(像fungi)和G(-)菌4.由S.aureus金黃葡萄球菌引起的左側心內膜炎5.人工瓣膜引起的心內膜炎現在是21頁\一共有48頁\編輯于星期三治療(Treatment)治療IE希望的結果和預防1.解除疾病的現象和癥狀。2.用最少的藥物根絕致病菌。3.使用經濟有效的抗菌治療，決定可疑的病原菌、易感性藥物、肝和腎功能、藥物過敏史和預測藥物毒性。4.預防IE，對高危險群使用適當的預防性抗生素。現在是22頁\一共有48頁\編輯于星期三對一般型的IE治療方法在Table101-3

到Table101-7

分離出感染的病原菌。用高劑量(對贅生物)的抗生素治療一段時期。合併抗生素療法(對enterococci)能降低抗藥性(如PVE)，加速臨床的治療和微生物學上的反應(如streptococci和staphylococci感染)。須作4~6週的治療。在動物實驗，允許贅生物內有定量的細菌密度，當作測試抗生素濃度的功能。現在是23頁\一共有48頁\編輯于星期三非藥理學的治療(Nonpharmacologictherapy)大部份手術重要的指標包括瓣膜功能異常併有心衰竭，瓣膜周圍壞死，主動脈剝離或瓣膜口阻塞。頑固的菌血癥或其它衰竭現象而不作抗菌治療。早期PVE病例?？顾幮砸鹬膬饶ぱ?Enterobacteriaceae,Pseudomonas,orfungi)局部化膿的併發(fā)癥如心肌膿瘍(myocardialabscess)?，F在是24頁\一共有48頁\編輯于星期三藥理學的治療(Pharmacologictherapy)Table101-3Viridansstreptococcalendocarditis1.最普通引起IE的病原菌，尤其是天然的瓣膜。2.屬亞急性的，對藥物治療效果最好，對沒有併發(fā)癥的人反應率超過95%。3.常存在口腔和胃腸道內。4.大部份對penicillinG特別敏感MIC<0.1ug/ml，有10%~20%是中度敏感MIC=0.1~0.5ug/ml。5.二種單一劑量療法，高劑量注射PenicillinG或Ceftriaxone四週療程。6.須短期治療的，則建議高劑量注射PenicillinG加Aminoglycoside?，F在是25頁\一共有48頁\編輯于星期三治療方法依其療效和副作用來評估例如對老人或腎功能不好的IE病人，Genta之2週療程，須併同觀察其耳毒性和腎毒性。另一方面單一penicillin4週療程，尤其是住院病人通常須要龐大的費用。若單一治療Ceftriaxone每日一次，較易使用，便利居家照顧，也是經濟有效的?，F在是26頁\一共有48頁\編輯于星期三Table101-3治療方法劑量須看病人的腎功能調整。table101-7告知病人CeftriaxoneIM注射是會痛的。Genta劑量依每kg體重來算(mg/kg)，所以胖的病人比瘦的有較高的血中濃度，在胖的病人調整劑量須以idealbodyweight來算(男性50kg+2.3kg/inchover5feet)(女性45.5kg+2.3kg/inchover5feet)。相關禁忌年齡>65歲，腎損害，耳神經受損，其它有腎毒性製劑像NSAID，在病人使用Genta時須特別注意。當病人有腎功能損害時，Vancomycin劑量需減少，Vanco每一劑量須IVinfused超過一小時，以減少因histamine-release的“紅人癥候群”的危機?，F在是27頁\一共有48頁\編輯于星期三有併發(fā)癥的住院病人有併發(fā)癥的住院病人或鍊球菌MIC0.1~0.5ug/ml則建議合併療法table101-4。合併Aminoglycoside和Penicillin(較高劑量)治療2週後，再單獨Penicillin2週。當Strept.的MIC>0.5ug/ml時，可依照腸球菌心內膜炎的治療規(guī)則。當病人有立即型PCN過敏時，則Vanco是對ViridansStrep.感染的IE的首選藥物(若已選用Vanco時則Genta就不使用了)。對非立即型PCN過敏時，第一代和第三代Cephalosporins(Ceftriaxone)(,Rocephin500mg/5ml,IM/IV,1-2g,Q24H)可交替使用。主要對PCN過敏但皮膚試驗(-)，是經常會有較低的過敏反應危機的病人，先使用交替療法，PCN較延後使用，在使用第二線治療前應先觀察其過敏史?，F在是28頁\一共有48頁\編輯于星期三StaphylococcalEndocarditis金黃葡萄球菌是引起I.E最普遍的微生物由於1.IV藥物濫用2.常使用周邊和中央靜脈導管3.瓣膜取代手術的增加現在是29頁\一共有48頁\編輯于星期三治療葡萄球菌IE須考慮幾個因素此微生物是否是methicillinresistant?須使用合併療法嗎?是天然瓣膜或人工瓣膜感染?此病人是IV藥物濫用者嗎?感染的部位是在心臟的左邊或右邊?現在是30頁\一共有48頁\編輯于星期三對左邊IE病人的治療

若methicillin-sensitive的stap.aurous(MSSA)則用nafcillin或oxacillin4-6週治療。也合併genta(短期使用)和penicillinase-resistantpenicilliln療法.Table101-5。Genta合併Vanco也有協同作用。若PCN輕微過敏者改用第一代cephalosporin也是有效的，但cefazolin對MSSAI.E是有爭議的，對立即型PCN過敏者可選擇Vancomycin?，F在是31頁\一共有48頁\編輯于星期三Table101-5.治療非人工瓣膜的stap.感染的IE1.若是PCN易感性的stap.其MIC<0.1ug/ml，則可用crystalPCNG4-6週取代nafcillin或oxacillin。2.短期某些抗生素療程對stap.感染之右側IE是有效的，如rifampin附加於vanco對頑固性的或有併發(fā)癥的右側心內膜炎有效，作輔助治療。3.通常用抗生素治療持續(xù)4-6週，但stap.引起之右側IE預後不良，致死率25%-40%。而對IV藥物濫用者治療後反應較好?，F在是32頁\一共有48頁\編輯于星期三Methicillin-resistantstaphylococcalEndocarditis過去十年來醫(yī)院報告有50%的S.aurous和80%的coagulase-negative對methicillin產生抗藥性(MRSA)。Vanco是首選藥物(Table101-5)。Vanco加rifampin在MRSA之IE病人，rifampin會拮抗vanco的效力。但對由coagulase-negative之MRSA引起的PVE病人則應用合併療法(Table101-6)?，F在是33頁\一共有48頁\編輯于星期三StaphylococcalEndocarditisinIVDrugAbuserIV藥物濫用病人有60%-80%由S.aureus引起。經常感染三尖瓣導致右側I.E。無瓣膜異常病史，通常藥物治療效果好。但約25%需要手術治療。現在是34頁\一共有48頁\編輯于星期三MSSA之I.E治療單一劑量Penicillin4週(table101-5)對IV藥物濫用病人導致右側I.E治療很好。Nafcillin或Oxacillin加aminoglycoside2週療程也是有效的。單獨使用?-lactamase-stablepenicillin治療2週不加aminoglycoside，其效果和合併療法一樣。但對左側I.E和已有免疫缺損的病人(AIDS)或有肺部併發(fā)癥(右側IE引起之肺膿瘍)則無效。Vanco對MSSA感染的治療效果與penicillin一樣，但約1/3IV藥物濫用的MSSAI.E病人比penicillinase-resistantpenicillin反應不好。現在是35頁\一共有48頁\編輯于星期三Stap.I.E在IV藥物濫用病人的口服抗生素治療短期IV注射Ciprofloxacin300mg,q12h之後，改口服Ciprofloxacin,3週,750mg,q12h。開始IV治療時同時使用口服Rifampin300mg,q12h,持續(xù)28天?？诜﨏iprofloxacin750mg,q12h和Rifampin300mg,q12h。在有抗藥性的和治療失敗的(如使用fluroquinolones失敗的)，其它口服抗生素併用是有必要的。

現在是36頁\一共有48頁\編輯于星期三耐藥性(tolerance)有耐藥性的微生物可能是會被bactericidal抑制，而不會被殺死。耐藥性菌株的定義是MBC>MIC的32倍。大部份非耐藥性的葡萄球菌MBC=MIC。耐藥性的微生物感染，在治療後可能會再復發(fā)。耐藥性的頻率非常低，將不會影響抗生素的選擇?，F在是37頁\一共有48頁\編輯于星期三人工瓣膜心內膜炎(PVE)植入PVE手術一年內發(fā)生stap.感染是手術時植入的是一種院內感染。Methicillin-resistantorganisms是常有的，而Vancomycin是治療的基礎。PVE對藥物治療反應不好比起天然的瓣膜性心內膜炎死亡率高。手術治療是必須的，也建議合併抗菌劑治療。建議Vancomycin加Rifampin大於或等於六週(Table101-6)。若微生物是易感性的，則在前兩週內可加Aminoglycoside。若是MSSA則Penicillinase-stablePenicillin可取代Vanco之合併療法。合併療法同常可降低Rifampin的耐藥性危機。對MRSA，Vanco是有效的，而某些coagulase-negativestaphylococci則有抗藥性。現在是38頁\一共有48頁\編輯于星期三EnterococcalEndocardi