嬰兒沙眼衣原體肺炎

沙眼衣原體肺炎治療treatment6臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation4診斷diagnosis53免疫immunology&病理pathology

1流行病學(xué)epidemiology

微生物學(xué)microbiology2第一頁，共59頁。沙眼衣原體肺炎治療treatment6臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation4診斷diagnosis53免疫immunology&病理pathology

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微生物學(xué)microbiology2第二頁，共59頁。2016WHOGUIDELINESFORTHETreatmentofChlamydiatrachomatis流行病學(xué)第三頁，共59頁。流行病學(xué)第四頁，共59頁。MadhulikaJupelli.Neonatalchlamydialpneumoniainducesalteredrespiratorystructureandfunctionlastingintoadultlife.LaboratoryInvestigation(2011)91,1530–1539.第五頁，共59頁。柳鵬程等，2011至2014年上海單中心下呼吸道感染住院患兒常見病原體流行病學(xué)研究，中國循證兒科雜志2015年12月第10卷第6期流行病學(xué)第六頁，共59頁。流行病學(xué)柳鵬程等，2011至2014年上海單中心下呼吸道感染住院患兒常見病原體流行病學(xué)研究，中國循證兒科雜志2015年12月第10卷第6期第七頁，共59頁。流行病學(xué)沈軍，朱啟镕等.肺炎支原體和沙眼衣原體致兒童急性下呼吸道感染的研究.微生物與感染.2010,5(2):73-76.（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科）第八頁，共59頁。沙眼衣原體肺炎治療treatment6臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation4診斷diagnosis53免疫immunology&病理pathology

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微生物學(xué)microbiology2第九頁，共59頁。微生物學(xué)特性第十頁，共59頁。微生物學(xué)特性衣原體：一類嚴(yán)格真核細(xì)胞內(nèi)寄生，具有獨特發(fā)育周期，并能通過細(xì)菌濾器的原核細(xì)胞型微生物。有細(xì)胞壁，G-，呈圓形或橢圓形；具有獨特的發(fā)育周期，二分裂方式繁殖；有DNA和RNA兩種核酸；含核糖體；具有嚴(yán)格的細(xì)胞內(nèi)寄生性；對多種抗生素敏感。第十一頁，共59頁。原體（Elementarybody,EB）：小而致密的顆粒結(jié)構(gòu)，是發(fā)育成熟的衣原體。具有強感染性，無繁殖能力。當(dāng)進入宿主易感細(xì)胞后，原體增殖成為網(wǎng)狀體。Giemsa染色呈紫色，Macchiavello染色呈紅色。大小0.2～0.4μm。網(wǎng)狀體（reticulatebody，RB)亦稱始體（Initialbody）：大而疏松的結(jié)構(gòu)，無胞壁，以二分裂方式繁殖，增殖成許多子代原體。網(wǎng)狀體是衣原體發(fā)育周期中的繁殖型，不具感染性，Giemsa染色為深藍(lán)或暗紫色，Macchivello染色呈藍(lán)色。大小0.5～1.0μm。包涵體(inclusionbody)：衣原體在宿主細(xì)胞內(nèi)增殖后形成網(wǎng)狀體和子代原體的空泡，經(jīng)染色后可在光鏡下觀察到被稱為包涵體。包涵體經(jīng)Giemsa染色后呈深藍(lán)色，經(jīng)碘染色呈褐色。衣原體的生活周期原體，碘染色包涵體第十二頁，共59頁。原體和網(wǎng)狀體的比較性狀原體網(wǎng)狀體大小（μm）0.2～0.4μm0.5～1.0μm細(xì)胞壁＋-代謝活性-＋胞外穩(wěn)定性強弱感染性強無繁殖能力無強RNA:DNA比1:13:1第十三頁，共59頁。沙眼衣原體的發(fā)育周期第十四頁，共59頁。沙眼衣原體的發(fā)育周期變異體有害因素（抗菌藥物、營養(yǎng)素缺乏等）存在時，RB形態(tài)繼續(xù)增大但不再分裂，從而形成形態(tài)異常、體積增大的變異體，此時衣原體進入持續(xù)感染狀態(tài)，當(dāng)有害因素消失時，變異體可恢復(fù)至正常RB，然后繼續(xù)發(fā)育，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性衣原體感染。第十五頁，共59頁?？乖Y(jié)構(gòu)

①屬特異性抗原：脂多糖②種特異性抗原：位于主要外膜蛋白(MOMP)上③型特異性抗原：也存在于MOMP上微生物學(xué)特性細(xì)胞外膜的結(jié)構(gòu)與其他革蘭氏陰性細(xì)菌的相似，即由含有脂多糖外膜、一層周質(zhì)和一層內(nèi)膜構(gòu)成，但其細(xì)胞外膜缺乏肽聚糖(PG)，外膜和周質(zhì)中存在二硫鍵交叉連接蛋白3種膜蛋白：外膜主蛋白(MOMP)富含半胱氨酸大蛋白CRP富含半胱氨酸小蛋白(CRPs)MOMP2蛋白是CT感染的主要免疫原第十六頁，共59頁。沙眼衣原體血清學(xué)分型：根據(jù)MOMP表位氨基酸序列的差異，將沙眼衣原體分為19個血清型。①沙眼生物型：4個血清型（A、B、Ba和C），可引起沙眼；②生殖生物型：11個血清型（D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J、Ja和K），

可引起泌尿生殖道感染，亦可引起新生兒包涵體結(jié)膜炎、嬰幼兒肺炎。③LGV生物型：4個血清型（L1、L2、L2a和L3），可引起性病淋巴肉芽腫。微生物學(xué)特性第十七頁，共59頁。沙眼衣原體的基因組From：.MolecularEpidemiologyofChlamydiatrachomatisUrogenitalInfection第十八頁，共59頁。抵抗力衣原體耐冷不耐熱，在-60℃感染性可保持5年，液氮內(nèi)可保存10年以上，冷凍干燥保存30年以上仍可復(fù)蘇。對常用消毒劑、紫外線敏感。四環(huán)素、氯霉素、強力霉素和紅霉素等抗生素有抑制衣原體繁殖的作用。微生物學(xué)特性第十九頁，共59頁。培養(yǎng)特性雞胚接種：6～8日齡雞胚卵黃囊中繁殖，感染后3～6天致雞胚死亡，并可在卵黃囊膜中找到包涵體、原體和始體顆粒。組織細(xì)胞培養(yǎng)：可在HeLa、McCoy或HL等細(xì)胞中生長良好，可將接種有標(biāo)本的細(xì)胞培養(yǎng)管離心沉淀以促使衣原體穿入細(xì)胞，在細(xì)胞培養(yǎng)管中加入代謝抑制物。微生物學(xué)特性第二十頁，共59頁。沙眼衣原體肺炎治療treatment6臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation4診斷diagnosis53免疫immunology&病理pathology

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微生物學(xué)microbiology2第二十一頁，共59頁。借助表面脂多糖和蛋白質(zhì)吸附于易感細(xì)胞。能產(chǎn)生類似G－菌內(nèi)毒素的毒性物質(zhì)，能抑制宿主細(xì)胞代謝，直接破壞宿主細(xì)胞。MOMP能阻止吞噬體與溶酶體融合。MOMP表位易變異，在體內(nèi)可逃避特異性抗體的中和作用而繼續(xù)感染細(xì)胞。熱休克蛋白（HSP）能刺激機體巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥性細(xì)胞因子。免疫&致病機制第二十二頁，共59頁。感染后機體產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫和體液免疫，以細(xì)胞免疫為主，但保護性不強，維持時間短，故常造成持續(xù)感染、反復(fù)感染和隱性感染。為了逃避宿主的免疫應(yīng)答，衣原體能夠轉(zhuǎn)變進入以具有截然不同抗原外形為特征的持久穩(wěn)固發(fā)育期。免疫&致病機制沙眼衣原體通過誘導(dǎo)Ｔ細(xì)胞凋亡、抑制宿主細(xì)胞凋亡途徑和抗凋亡家族成員Mcl-１，調(diào)節(jié)宿主細(xì)胞凋亡信號級聯(lián)反應(yīng)維持其持續(xù)性感染。沙眼衣原體通過蛋白裂解、脫泛素作用、下調(diào)炎性細(xì)胞因子等抑制宿主細(xì)胞的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致持續(xù)感染。第二十三頁，共59頁。病理表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎：肺泡間隔等肺間質(zhì)內(nèi)可見大量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)無滲出物嚴(yán)重時肺泡腔內(nèi)透明膜形成第二十四頁，共59頁。Neonatalchlamydialpneumoniainducesalteredrespiratorystructureandfunctionlastingintoadultlife.MadhulikaJupelli,AshleshKMurthy,etc.LaboratoryInvestigation(2011)91,1530–1539.第二十五頁，共59頁。1.CT肺部感染→毛細(xì)血管通透性增加，血管破裂→咳嗽后咯血？2.CT感染與Reiter綜合征已經(jīng)證實有關(guān)；CT感染誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生→肺和支氣管免疫復(fù)合物沉積→血管炎性壞死→咯血？CT感染引起咯血的可能原因第二十六頁，共59頁。沙眼衣原體肺炎治療treatment6臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation4診斷diagnosis53免疫immunology&病理pathology

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微生物學(xué)microbiology2第二十七頁，共59頁。EBSCO&萬方檢索結(jié)果萬方第二十八頁，共59頁。臨床表現(xiàn)汪天林，陳志敏等.沙眼衣原體肺部感染的臨床特點.實用兒科臨床雜志2002年第17卷第3期.231-232.299例肺炎患兒，CT陽性31例（10.4%）咳嗽31例100%氣促16例51.60%發(fā)熱14例45%肺部濕啰音22例71%哮鳴音12例38.70%白細(xì)胞升高14例45%合并喉炎2例合并呼吸衰竭及中毒性腦病1例合并肝大、黃疸、肝功能損害1例X線表現(xiàn)支氣管肺炎25例紋理增粗6例伴肺氣腫6例1個月復(fù)查胸片未完全恢復(fù)11例病程10-101d平均16天第二十九頁，共59頁。臨床表現(xiàn)陳理華，尚世強等.小嬰兒沙眼衣原體肺炎26例臨床分析.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志1999年第16卷第5期.280-281.217例<6月肺炎患兒，CT陽性26例（12.0%）[2]咳嗽24例92.30%氣促22例84.60%發(fā)熱13例50%肺部濕啰音19例73.10%喘鳴音9例34.60%紫紺4例15.40%合并呼吸衰竭2例7.70%合并結(jié)膜炎3例11.50%全身皮疹2例7.70%肝脾腫大7例26.90%合并腹瀉16例61.50%實驗室檢查白細(xì)胞升高8例肝功能異常19例X線表現(xiàn)兩肺紋理增粗及斑片影25例伴肺氣腫3例半個月復(fù)查胸片未好轉(zhuǎn)2例第三十頁，共59頁。臨床表現(xiàn)翟倩，曹云等.沙眼衣原體肺炎24例臨床分析.中國實用兒科雜志2012年12月第27卷第12期.899-901.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院24例沙眼衣原體肺炎患兒臨床資料咳嗽20例83.3%氣促4例16.7%發(fā)熱5例20.8%肺部濕啰音16例66.7%紫紺2例8.30%合并呼吸暫停1例4.20%實驗室檢查白細(xì)胞升高14例58.30%混合感染14例58.30%X線表現(xiàn)廣泛滲出影24例100%紅霉素療程10-14d治愈12例50%好轉(zhuǎn)12例50%（a）患兒18d，咳嗽10d，X線胸片示兩肺小斑片狀滲出和廣泛粗顆粒影，沙眼衣原體DNA為1.67×10^5/mL（b）患兒12d，咳嗽2周，X線胸片示兩肺廣泛顆粒影，較粗大模糊，中內(nèi)帶斑片影，沙眼衣原體-DNA為5.25×10^6/mL第三十一頁，共59頁。臨床表現(xiàn)RoursGI;HammerschlagMR;ChlamydiatrachomatisrespiratoryinfectioninDutchinfants.ArchivesOfDiseaseInChildhood[ArchDisChild],ISSN:1468-2044,2009Sep;Vol.94(9),pp.705-707第三十二頁，共59頁。陳蓮香，汪天林.小兒遷延性肺炎病因探討.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)2000年第12卷第9期.8-9.第三十三頁，共59頁?；顒有訡T感染的婦女分娩的嬰兒有10%-20%出現(xiàn)肺炎。出生時CT可直接感染鼻咽部，以后下行至肺引起肺炎。也可由感染結(jié)膜的CT經(jīng)鼻淚管下行至鼻咽部，再到下呼吸道。雙病程表現(xiàn)。早期輕度上呼吸道癥狀，可自行消退。下呼吸道癥狀、體征可在首發(fā)癥狀后數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)。極低出生體重兒的CT肺炎比足月兒嚴(yán)重，可致死，需長期機械通氣，易產(chǎn)生慢性肺部疾病。CT與BPD的關(guān)系尚待進一步研究。嬰幼兒CT感染7-8年后再行肺功能測試，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)仍存在阻塞性通氣功能障礙。第三十四頁，共59頁。MadhulikaJupelli.Neonatalchlamydialpneumoniainducesalteredrespiratorystructureandfunctionlastingintoadultlife.LaboratoryInvestigation(2011)91,1530–1539.第三十五頁，共59頁。沙眼衣原體肺炎治療treatment6臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation4診斷diagnosis53免疫immunology&病理pathology

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微生物學(xué)microbiology2第三十六頁，共59頁。1、臨床特點（1）癥狀：①本病常在出生時經(jīng)母親產(chǎn)道感染，因此多見于自然分娩者；以3周―3月齡多見。起病較慢，一般病情輕，病程2-3周至數(shù)月。②呼吸道癥狀：流涕、鼻塞，陣發(fā)性痙攣性咳嗽，有時有雞鳴樣回聲，咳時面色漲紅，痰少，呼吸急促。重者可出現(xiàn)呼吸暫停。③全身及伴隨癥狀：全身癥狀較輕，常不發(fā)熱，可有眼結(jié)膜炎。（2）體征：兩肺可聞及散在中小濕啰音及干啰音、少量哮鳴音或無啰音。CT肺炎診斷要點第三十七頁，共59頁。2、實驗室檢查及影像學(xué)檢查（1）一般檢查：血白細(xì)胞計數(shù)、CRP一般正常范圍，可有嗜酸性粒細(xì)胞升高。（2）病原學(xué)檢查：痰或咽拭子CT-DNA、血清CT-IgM陽性可診斷。（3）胸部X片：呈廣泛肺間質(zhì)及肺泡滲出，常見過度充氣。輕癥者僅表現(xiàn)為兩肺紋理增多或少許斑片影。CT肺炎診斷要點第三十八頁，共59頁。實驗室檢查第三十九頁，共59頁。病例1胸部CT(06.10)：肺窗示兩肺紋理增多、模糊，肺野內(nèi)可見散在模糊片狀密度增高影；以兩肺下葉為著，氣管及支氣管通暢。診斷及建議：兩肺炎癥（兩肺下葉為著）。第四十頁，共59頁。病例1胸部CT(06.20)：肺窗示兩肺紋理增多、模糊，可見散在模糊片狀密度增高影；以兩肺下葉為著，氣管及支氣管通暢。增強后未見異常強化灶。診斷及建議：兩肺炎癥，較前片稍好轉(zhuǎn)；胸部增強未見明顯異常強化灶。第四十一頁，共59頁。病例2胸部CT（08.17）：肺窗示兩肺透亮度對稱，肺紋理增濃、模糊，肺野內(nèi)散在模糊片狀密度增高影；示肺炎征象。第四十二頁，共59頁。病例2胸部CT（08.31）：肺窗示兩肺透亮度對稱，肺紋理增濃、模糊，肺野內(nèi)散在模糊片狀密度增高影；邊緣模糊，密度不均，氣管及支氣管通暢，示兩肺炎癥改變，較前片（08.17）好轉(zhuǎn)。第四十三頁，共59頁。病例3胸部CT：肺窗示兩肺透亮度欠均勻，肺紋理增濃、模糊，肺野內(nèi)散在模糊片狀密度增高影，氣管及支氣管通暢；示肺炎征象，兩肺透亮度欠均勻。第四十四頁，共59頁。病例4胸部CT：肺窗示兩肺透亮度欠均勻，肺紋理增濃、模糊，肺野內(nèi)散在模糊片狀密度增高影，氣管及支氣管通暢；示兩肺感染性病變。第四十五頁，共59頁。沙眼衣原體肺炎治療treatment6臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation4診斷diagnosis53免疫immunology&病理pathology

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微生物學(xué)microbiology2第四十六頁，共59頁。治療治療：1、一般治療：合理喂養(yǎng)，保持呼吸道通暢，室內(nèi)空氣新鮮。2、對癥支持治療：止咳化痰、霧化、拍背、吸氧、補液等。3、抗生素治療：首選紅霉素，療程一般2周左右。其次：阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等。預(yù)防：對孕婦做常規(guī)篩查；對CT感染的孕婦進行治療；有CT感染女性分娩的新生兒：生后立即涂抹紅霉素眼膏。第四十七頁，共59頁。治療參考文獻：MadhulikaJupelli,AshleshKMurthy,etc.Neonatalchlamydialpneumoniainducesalteredrespiratorystructureandfunctionlastingintoadultlife.LaboratoryInvestigation(2011)91,1530–1539.第四十八頁，共59頁。紅霉素療程太短或劑量太小，常使咳嗽等癥狀遷延不愈。單用紅霉素治療的失敗率是10%-20%，一些嬰兒需要第二個療程的治療。有研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素短療程20mg/kg/d每日頓服連續(xù)3日與紅霉素連續(xù)應(yīng)用14天療效相當(dāng)。治療江載芳.實用小兒呼吸病學(xué).人民衛(wèi)生出版社.246-248.第四十九頁，共59頁。治療兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會第五十頁，共59頁。中國梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2014)（中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會性病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會）來源：中華皮膚科雜志2014年5月第47卷第5期第五十一頁，共59頁。英國指南第五十二頁，共59頁。InfantPneumoniaCausedbyC.trachomatis

CDC2015GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofChlamydiaTrachomatis第五十三頁，共59頁。Follow-UpBecausetheeffectivenessoferythromycinintreatingpneumoniacausedbyC.trachomatisisapproximately80%,asecondcourseoftherapymightberequired(532).Dataontheeffectivenessofazithromycinintreatingchlamydialpneumoniaarelimited.Follow-upofinfantsisrecommendedtodeterminewhetherthepneumoniahasresolved,althoughsomeinfantswithchlamydialpneumoniacontinuetohaveabnormalpulmonaryfunctiontestslaterinchildhood.CDC2015GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofChlamydiaTrachomatisInfantPneumoniaCausedbyC.trachomatis

第五十四頁，共59頁。ManagementofMothersandTheirSexPartnersMothersofinfantswhohavechlamydiapneumoniaandthesexpartnersofthesewomen