承裝電力施工許可證申請表

/編號：承裝（修、試）電力設施許可證申請表單位名稱_________________________填表時間_______年______月______日法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）慎重聲明，本單位此次填報的申請材料（包括《承裝（修、試）電力設施許可證申請表》及全部附件）內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做聲明也是真實有效的。我知道提交虛假的聲明和申請材料是嚴峻的違法行為，此次申請供應的申請材料如有虛假，本單位愿接受電力監(jiān)管部門以及其它有關(guān)部門依據(jù)《承裝（修、試）電力設施許可證管理方法》以及其他有關(guān)法律、法規(guī)賜予的懲處。法定代表人（簽字）：（公章）年月日基本情況單位名稱單位類型法人執(zhí)照（證書）編號注冊資本（開辦資金）萬元凈資產(chǎn)萬元住所通訊地址及郵編單位代碼電話傳真電子郵箱申請性質(zhì)許可證送達方式申請承裝（修、試）電力設施許可證的類別和等級本單位申請承裝（修、試）電力設施許可證法定代表人（簽字）：（公章）年月日審查看法和確定許可機關(guān)負責人（簽字）：（許可機關(guān)公章）年月日受理人受理時間申請表附件材料明細序號頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件或者事業(yè)單位法人證書復印件、法定代表人身份證復印件附件二技術(shù)檔案管理制度復印件附件三技術(shù)負責人簡歷表、任職證明、職稱證書復印件、身份證復印件附件四技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表、專業(yè)技術(shù)任職資格證書（技術(shù)等級證書或者職業(yè)技能鑒定證書）復印件、身份證復印件附件五平安人員表、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復印件、身份證復印件附件六電力專業(yè)二級以上注冊建立師（項目經(jīng)理）表、資格證書復印件、身份證復印件申請承裝類承裝（修、試）電力設施許可證的單位供應附件七在冊持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證電工人員表、電工進網(wǎng)作業(yè)許可證復印件、身份證復印件申請承裝類、承修類承裝（修、試）電力設施許可證的單位供應附件八預算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員表、建設企事業(yè)單位專業(yè)管理人員崗位證書復印件、身份證復印件申請承裝類承裝（修、試）電力設施許可證的單位供應附件九經(jīng)營場所運用證明復印件、會計師事務所出具的實地資產(chǎn)核查報告申請承試類承裝（修、試）電力設施許可證的單位供應附件十各專業(yè)試驗室、戶內(nèi)試驗大廳狀況表、會計師事務所出具的實地資產(chǎn)核查報告申請承試類承裝（修、試）電力設施許可證的單位供應附件十一會計師事務所出具的單位凈資產(chǎn)審核報告附件十二規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表、各工程《竣工驗收報告》復印件、會計師事務所出具的工程收入審核報告申請一級至三級各類承裝（修、試）電力設施許可證的單位供應附件十三主要設備及機具表、會計師事務所出具的主要設備機具實物資產(chǎn)狀況核查及資產(chǎn)財務狀況報告（附購置發(fā)票復印件）申請表附件材料明細序號頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件十四合并證明材料合并單位供應附件十五合并前各單位的承裝（修、試）電力設施許可證附件十六分立證明文件分立單位供應附件十七電力監(jiān)管機構(gòu)認定的分立單位的業(yè)績證明材料附件十八分立前原單位持有的承裝（修、試）電力設施許可證附件十九承裝（修、試）電力設施許可證申請換發(fā)許可證、許可證持續(xù)、許可證許可事項變更的單位供應附件三技術(shù)負責人簡歷表姓名性別年齡相片學歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時間年月日年月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務、職稱職稱證書編號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證時間主要工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務、職稱證明人及聯(lián)系電話附件四技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù)：工程技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù)：高級技師、技師、高級工總?cè)藬?shù)：其中工程技術(shù)人員總數(shù)：電力專業(yè)初級專業(yè)技術(shù)資格人員總數(shù)：電力專業(yè)中級以上專業(yè)技術(shù)資格人員總數(shù)：其中電工類高級技師、技師、高級工人員總數(shù)：技術(shù)及經(jīng)濟管理人員明細序號姓名性別年齡學歷職稱(技術(shù)等級)職稱(技術(shù)等級)確認單位、證件編號附件五平安人員表平安負責人姓名性別年齡學歷職務、職稱職稱確認單位、證件編號其他平安監(jiān)察人員姓名性別年齡學歷職稱職稱確認單位、證件編號附件六電力專業(yè)二級以上注冊建立師（項目經(jīng)理）表一級注冊建立師（項目經(jīng)理）總數(shù)二級以上注冊建立師（項目經(jīng)理）總數(shù)電力專業(yè)二級以上注冊建立師（項目經(jīng)理）明細序號姓名級別證書編號發(fā)證機關(guān)附件七在冊持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證電工人員表在冊持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)其中：高壓電工總數(shù)進網(wǎng)作業(yè)電工明細序號姓名性別年齡許可證編號發(fā)證機關(guān)附件八預算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員表預算員總數(shù)質(zhì)檢員總數(shù)安裝工長總數(shù)施工合同管理員總數(shù)預算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員明細姓名性別年齡崗位類別證書編號發(fā)證機關(guān)附件十專業(yè)試驗室、戶內(nèi)試驗大廳狀況表試驗室（廳）名稱室內(nèi)面積（平方米）基本狀況和功能描述人員