型糖尿病免疫治療

教授、博士生導師內分泌科科主任（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院）2003－2006年期間在國際著名的美國科羅拉多大學BarbaraDavis糖尿病中心從事博士后研究。主要研究方向是胰島自身免疫、胰島干細胞和胰島移植，主持國家“973”前期研究計劃1項，主持國家自然科學基金3項，主持其它省部級科研項目7項。中華醫(yī)學會糖尿病學分會委員、中華醫(yī)學會內分泌學分會青年委員、中國醫(yī)師協會內分泌學分會委員、江蘇省醫(yī)學會內分泌學分會副主任委員。江蘇省衛(wèi)生廳科教興衛(wèi)工程優(yōu)秀醫(yī)學重點人才/江蘇省六大人才高峰培養(yǎng)對象?！吨腥A內分泌代謝雜志》、《中國糖尿病雜志》編委，《Pancrease》《Peptides》《TheBritishJournalofPharmacology》《BiomedicalandEnvironmentalSciences》等雜志特約審稿人。楊濤簡介.1型糖尿病臨床免疫診斷與免疫治療南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院楊濤.主要內容1型糖尿病自然病程和免疫學機制

1型糖尿病基因和自身抗體診斷

1型糖尿病臨床免疫治療.遺傳易感性B細胞量%(?觸發(fā)事件)顯著的免疫學異常臨床糖尿病階段存在C-肽病程遺傳基因易感階段胰島炎β細胞受損糖尿病臨床前期糖尿病單個抗體陽性多個抗體陽性致病性T細胞血糖正常1型糖尿病自然病程EisenbarthNEJM1986.GAD65IA2IGRPInsulinOthers自身免疫糖尿病致病因素.目前1型糖尿病的治療模擬胰島功能的“替代治療”胰島素注射[不完全替代]每日多次注射胰島胰島素泵人工胰島胰島移植[完全替代]同種異體胰島移植：供體不足、免疫排斥、再次免疫攻擊異種胰島移植：.病因治療？

自身免疫性疾病體液免疫細胞免疫目的：延緩或中止自身免疫導致的胰島損傷.主要內容1型糖尿病自然病程和免疫學機制

1型糖尿病基因和自身抗體診斷

1型糖尿病臨床免疫治療.Beta細胞丟失的時間進程Linear,ChronicModelEisenbarth(NEJM1986,314:1360)Benign:MalignantModelLafferty(JAut1997,10:261)RandomLossModelPalmer(Diabetes1999,48:170)AgeAgeBetaCellMassBetaCellMassAgeBenignMalignantBetaCellMass.細胞功能和數量逐漸減少的機制免疫介導：1、凋亡2、細胞裂解3、新生抗原(原有抗原的修飾)4、自身反應淋巴細胞的再次激活5、調節(jié)性T細胞的丟失6、炎癥非免疫介導：1、凋亡2、低氧3、高血糖4、高灌注5、高脂血癥6、beta細胞前體細胞和生長因子的丟失.HLA易感基因DAISY研究TheresaA.Alyetal.Extremegeneticriskfortype1Adiabetes.PNAS2006:vol.103(14074–14079).

.胰島自身抗體檢測HLA-DRB1HLA-BHLA-DQB1HLA-AHLA基因分型349例GADA600例IAA217例IA-2A403例ZnT8A598例胰島自身抗體.胰島自身抗體陽性率

P＜0.0142%49%36%37%.HLA易感基因對自身抗體陽性率影響P＜0.05.HLA-A-DRB1、DRB1-DQB1連鎖不平衡單倍型*：P＜0.05.胰島功能的影響因素*P＜0.05**P＜0.01.自身抗體與易感基因HLAⅠ類基因中A*2402和B*54與1型糖尿病的發(fā)病密切相關，且A*1101-DRB1*0901、A*2402-DRB1*0405和A*2402-DRB1*0901單倍型與1型糖尿病發(fā)病風險呈正相關。本研究中ZnT8A陽性率為42.98%，聯合檢測四種抗體后T1D的檢出率為84.72%，較傳統(tǒng)的三抗陽性檢出率（75.0%）有明顯提高，說明ZnT8A作為預測和診斷1型糖尿病的新型生物學標志，具有很高的臨床價值。研究首次發(fā)現并報道T1D患者中DRB1*0901攜帶者的ZnT8A陽性率較不攜帶者高，且ZnT8A陽性者空腹C-肽水平更低。除HLA易感基因和胰島自身抗體外，高BMI也是T1D患者低C-肽水平的危險因素。這提示超重可增加胰島β細胞的代謝負擔，加速T1D患者胰島功能的衰竭。

.主要內容1型糖尿病自然病程和免疫學機制

1型糖尿病基因和自身抗體診斷

1型糖尿病臨床免疫治療.B細胞功能病程疾病的臨床診斷100%20%初級預防(基因易感人群)阻止自身免疫/細胞破壞的進展.B細胞功能病程疾病的臨床診斷100%20%次級預防(自身抗體陽性)阻止臨床發(fā)病.B細胞功能病程100%20%初發(fā)干預(疾病的臨床早期)保護β細胞功能阻止并發(fā)癥疾病的臨床診斷.1型糖尿病的防治

初級預防: 1autoimmunity

1b-cellloss

1clinicaldiabetes遺傳易感性自身免疫非自身免疫糖尿病臨床期并發(fā)癥期減輕臨床癥狀1c

二級預防1a1b

細胞的損失三級預防?Rewers-BDC.初級預防終點事件：自身抗體的出現或1型糖尿病發(fā)生觸發(fā)因素：避免環(huán)境因素等觸發(fā)條件免疫耐受：誘導自身抗原的免疫耐受.預防的相關臨床實驗DPT-1-Parenteral/OralInsulinDIPP-NasalInsulinINIT -IntraNasalInsulinTrialENDIT-NicotinamideTRIGR-CaseinHydrolysate (Cow’sMilkElimination)Rewers-BDC.次級干預胰島功能：減輕或延緩胰島損傷(C-肽水平)免疫干預：非特異性抗原免疫干預免疫干預：特異性抗原的免疫干預Rewers-BDC.T1DM次級干預的臨床研究Anti-CD3+GLPAnti-CD3multipledoseMMF/DZBCTLA4-IgRituximabThymoglobulinMetabolicIL-2+RapamycinGAD65alum.抗CD-20單抗：1型糖尿病患者相關臨床試驗

MarkD.Pescovitz,CarlaJ.Greenbaum,HeidiKrause-Steinrauf,etal.Rituximab,B-LymphocyteDepletion,andPreservationofBeta-CellFunction.NEnglJMed2009;361:2143–52.B細胞的作用機制T-CellActivationT-CellProliferationSignal2:CostimulationSignal3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationSignal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRT-Cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40LAdaptedwithpermissionfromProfessorDr.WalterLandandM.Schneeberger,UniversityofMunich,Germany.B.B細胞產生抗體1型糖尿病患者體內發(fā)現多種針對自身抗原的抗體（GADA、IAA、ICA、ZnT8Ab、未知抗體）.抗CD-20單克隆抗體生物工程人鼠嵌合體單克隆抗體鼠抗CD-20抗體IDEC-2B8的重鏈和輕鏈可變區(qū)人IgGk

的恒定區(qū)首個被FDA批準接受的治療腫瘤的單克隆抗體鼠可變區(qū)Fab，與B細胞上的CD20特異性結合嵌合性IgG1人恒定區(qū)kappa人IgG1Fc段與人效應機制協同作用.抗CD-20單抗在糖尿病中的作用抗原遞呈細胞：B細胞是T細胞介導的抗胰島自身免疫破壞所必需的抗原遞呈細胞記憶性細胞：利妥昔單抗減少抗原特異性CD27記憶性B細胞免疫反應：抑制免疫反應.抗CD-20單抗：1型糖尿病患者相關臨床試驗年齡:8~40歲新診斷的1型糖尿病患者（病程1年以內）胰島自身抗體（GADA、ICA-512、ICA）至少有1個為陽性N=872:1利妥昔和安慰劑對照（雙盲）劑量:375mg/m2QWEEKx4觀察用藥1年后混合餐耐量試驗的C-肽AUC曲線的平均曲線下面積MarkD.Pescovitz,CarlaJ.Greenbaum,HeidiKrause-Steinrauf,etal.Rituximab,B-LymphocyteDepletion,andPreservationofBeta-CellFunction.NEnglJMed2009;361:2143–52.抗CD-20單抗的作用效應C-肽水平的變化.不同劑量抗CD-20單抗給藥后CD19(Bcells)的絕對值DaysafterRituximabDoseCells/mm31型糖尿病免疫治療

1型糖尿病免疫治療

1型糖尿病免疫治療

1型糖尿病免疫治療

.Rituximab治療后對IAA的影響UnpublisheddatafromLipingYu,BDC,UAS.Rituximab治療后對GADA的影響UnpublisheddatafromLipingYu,BDC,UAS.Rituximab治療后對IA-2A的影響UnpublisheddatafromLipingYu,BDC,UAS.Rituximab治療后對ZnT8A的影響UnpublisheddatafromLipingYu,BDC,UAS.抗CD-20單抗臨床觀察(部分數據)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院.獲南醫(yī)大第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準

并在clinicaltrails上注冊通過.受試者入選標準1型糖尿病初發(fā)患者，病程在12個月之內年齡8~45歲，男女均可胰島自身抗體（ICA、IAA、GADA、ZnT8）至少有1個為陽性胰島功能試驗C-肽基礎值水平（0分鐘）在0.2pmol/ml以上.B細胞亞群.抗-CD3單克隆抗體在初發(fā)1型糖尿病患者中的應用HeroldKC,HagopianW,AugerJA,etal.Anti-CD3monoclonalantibodyinnewonsettype1diabetesmellitus.NEnglJMed2002;346:1692-8..抗-CD3單克隆抗體的作用機制ActivatedTcellsT-cellproliferationSignal2:costimulationSignal3:IL-2R,IL-15RestingDCDCMaturationAnti-CD3Signal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRT-cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40L.經抗-CD3抗體治療后胰島素用量減少Keymeulen,B.etal.NEnglJMed2005;352:2598-2608.混合餐耐量試驗ActiveRxPlacebo.GAD疫苗：初發(fā)1型糖尿病患者相關臨床試驗JohnnyLudvigsson,M.D.,Ph.D.,MariaFaresjoPh.D.,MariaHjorth,M.Sc.,etal.GADTreatmentandInsulinSecretioninRecent-OnsetType1Diabetes.NEnglJMed2008;359:1909-20..GAD疫苗:初發(fā)1型糖尿病患者相關臨床試驗年齡:10~18歲新診斷的1型糖尿病患者（病程18個月以內）胰島自身抗體GADA為陽性N=701:1GAD-alum和安慰劑對照（雙盲）劑量:20μgdays1and30隨訪觀察用藥15月后混合餐耐量試驗的C-肽釋放水平JohnnyLudvigsson,M.D.,Ph.D.,MariaFaresjoPh.D.,MariaHjorth,M.Sc.,etal.GAD