婦科腹腔鏡麻醉

婦科腹腔鏡麻醉微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢2023/4/72減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛縮短病人住院日節(jié)省醫(yī)療資源和費用盡快恢復(fù)病人的日常生活2021/11/142外科開展→麻醉挑戰(zhàn)沒有麻醉的開展，就沒有現(xiàn)代外科的突飛猛進(jìn)；沒有麻醉的開展，病人就沒有舒適的醫(yī)療；沒有麻醉的開展，病人的平安就難以保障。麻醉促進(jìn)了外科的開展，外科的開展對麻醉提出了新的挑戰(zhàn)。2021/11/1431970s：婦科腹腔鏡手術(shù)范圍擴(kuò)大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術(shù)、通液及不孕癥、絕育術(shù)、婦科惡性腫瘤根治術(shù)等。適應(yīng)人群擴(kuò)大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人。

2023/4/742021/11/144關(guān)鍵問題氣腹、體位----氣栓、血管損傷等并發(fā)癥----給“麻醉〞帶來了風(fēng)險和挑戰(zhàn)。2023/4/752021/11/1452023/4/76獲益風(fēng)險腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險與獲益2021/11/146“麻醉〞的新問題麻醉方法和藥物的選擇？監(jiān)測工程的選擇？腹腔鏡的禁忌癥：高齡、肥胖、心腦血管合并癥？術(shù)后恢復(fù)期：疼痛、惡心嘔吐？2023/4/772021/11/147氣腹對呼吸的影響：通氣功能胸廓和肺順應(yīng)性↓30-50%功能殘氣量↓氣道壓↑肺泡通氣量↓壓力-容量曲線：氣道壓力增高2023/4/782021/11/1482023/4/79氣腹對呼吸的影響：高碳酸血癥原因1.腹腔CO2吸收過多：20-30%2.肺泡通氣量下降：肺順應(yīng)性下降代謝增加：麻醉較淺氣管插管過深自主呼吸不足通氣功能受抑制3.通氣/血流比例失調(diào)、生理死腔量增加心排血量減少、體位、腹壓高

處理肺泡通氣量↑↑2021/11/149通氣血流比肺血流減少：生理死腔↑V/Q>1(低心排、肺栓塞時VD/VT可高達(dá)0.6~0.7)2021/11/14102023/4/711PETCO2過高：肺泡通氣缺乏或輸入肺泡的CO2增多①CO2曲線逐漸增高：見于腹腔鏡手術(shù)時通氣缺乏、體溫意外升高等；③CO2基線和頂線逐漸向上偏移：見于CO2分析儀校準(zhǔn)有誤、鈉石灰失效以致重復(fù)呼吸。PETCO2

監(jiān)測②CO2曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢體止血帶突然松開、BP突然升高；2021/11/14112023/4/712PETCO2過低：肺泡過度通氣或肺循環(huán)降低2021/11/1412PETCO2與PaCO2

正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死腔的稀釋作用肺泡彌散功能障礙：不影響差值。氣腹后：差值引人而異，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可達(dá)10-15mmHg有異常情況時應(yīng)監(jiān)測ABG。2021/11/14132023/4/714氣腹對循環(huán)功能的影響2021/11/1414平均動脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):-↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓2021/11/1415心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、后負(fù)荷↑多見于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可局部代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反響心臟前負(fù)荷。處理：擴(kuò)容、頭低位2023/4/7162021/11/1416外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放〔兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素〕處理：加深麻醉2023/4/7172021/11/14172023/4/718心律失常

原因高碳酸血癥使用阻滯劑麻醉過淺牽拉腹膜、反射性迷走神經(jīng)張力增加：心動過緩甚至停搏處理腹腔放氣、阿托品、加深麻醉2021/11/1418腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥皮下氣腫氣胸、縱膈氣腫、心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓---最危險的并發(fā)癥2021/11/1419腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥〔1〕

皮下氣腫原因：腹腔外充氣診斷：PETCO2顯著增加。處理：減小氣腹壓力(<10mmHg)氣腹停頓后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停頓機(jī)械通氣〔尤其是COPD病人〕2023/4/7202021/11/1420腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥〔2〕

氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表現(xiàn)：胸肺順應(yīng)性↓，氣道壓↑，PaCO2和PETCO2↑，縱隔活動異常，聽診或X線可確診縱隔氣腫：范圍大時表現(xiàn)為心律失常、自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。應(yīng)立即停頓手術(shù)，穿刺排氣。2023/4/7212021/11/1421處理----停頓N2O使用PEEP糾正低氧減小氣腹壓，停氣腹后30-60min可恢復(fù)肺大泡引起的氣胸禁用PEEP必要時胸穿。2021/11/1422腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥〔3〕

支氣管內(nèi)插管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動使隆突位置上移，多見于婦科頭低位表現(xiàn)：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑處理：恢復(fù)體位，調(diào)整氣管插管位置2023/4/7232021/11/1423腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥〔4〕

氣栓---最危險的并發(fā)癥宮腹腔鏡聯(lián)合時最多見，氣腹開場時多見原因：穿刺針或Trocar誤入血管表現(xiàn)：與氣栓大小、進(jìn)氣速度有關(guān)少量氣栓(0.5ml/kg空氣)：心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓(2ml/kg)：心動過速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽診“磨坊〞樣雜音、紫紺、ECG右心擴(kuò)大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。2023/4/7242021/11/1424肺栓塞ECG：呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變SpO2：振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€氣道壓：無變化BP：顯著下降ETCO2曲線：1分鐘內(nèi)陡速下降。2021/11/1425預(yù)防：緩慢開場氣腹(1L/min)、早期識別氣栓可減少危害的嚴(yán)重性。診斷：TEE，PAC(PAP↑)但不是常規(guī)監(jiān)測工程。最常用指標(biāo)是SpO2、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑。2023/4/7262021/11/1426治療----停頓氣腹；頭低左側(cè)臥位，減少氣體進(jìn)入肺動脈；停吸N2O改用純氧提高氧合并防止氣泡擴(kuò)大；增加通氣量以對抗肺泡死腔增加的影響；循環(huán)功能支持；必要時插右心導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管抽氣?？梢赡X栓塞者建議高壓氧艙治療。2023/4/7272021/11/1427腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥血管損傷：出血臟器損傷返流、誤吸神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)、截石位腓總神經(jīng)2023/4/7282021/11/1428Trendelenburg體位回心血量↑、CVP和CO↑反射性HR↓顱壓眼壓增加〔青光眼〕FRC↓、氣管插管過深面部、球結(jié)膜水腫2023/4/7292021/11/1429下肢骨筋膜室綜合癥下肢骨筋膜室綜合癥(welllegcompartmentsyndrome)下肢動脈缺血、股靜脈引流不暢所致下肢痛、橫紋肌溶解、急性腎衰等。危險因素：手術(shù)時間長>4h、肥胖、外周血管病變、低血壓、體位陡。2021/11/1430腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理〔1〕

術(shù)前評估：判斷對氣腹的耐受性腹膜炎、腸梗阻、腹腔粘連凝血功能障礙、顱壓高休克、極度衰弱者、過度肥胖者嚴(yán)重缺血性心臟病、充血性心衰、瓣膜心臟病腎功能不全，尿毒癥呼吸功能不全、支氣管哮喘

2023/4/7312021/11/1431腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理〔2〕

麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測面罩通氣防止胃脹氣常規(guī)監(jiān)測：SpO2、PETCO2(ABG)緩慢改變體位并檢查氣管導(dǎo)管位置麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉COPD、氣胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手術(shù)、較瘦病人可選用喉罩(3代LMA)2023/4/7322021/11/1432腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理〔3〕

高危心臟病人術(shù)中監(jiān)測：AL、PAC緩慢充氣(<1L/min)、降低氣腹壓力(<10mmHg)氣腹前適當(dāng)擴(kuò)容增加前負(fù)荷血管活性藥：尼卡地平選擇性擴(kuò)張動脈降低SVR對回心血量影響小縮短手術(shù)時間術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后早期仍有發(fā)生充血性心衰可能2021/11/1433腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理〔4〕

術(shù)后疼痛、惡心嘔吐優(yōu)勢：組織損傷小、應(yīng)激反響輕、代謝反響輕、氮平衡和免疫功能影響小、腸道功能影響小、術(shù)后腸梗阻少，住院日縮短。肺功能：術(shù)后影響小術(shù)后疼痛：內(nèi)臟痛〔膽絞痛、盆腔痙攣、橫膈刺激肩痛〕、80%術(shù)后24h頸肩痛〔腹腔氣體牽拉〕術(shù)后惡心嘔吐(PONV)：最常見70-80%2023/4/7342021/11/1434PONV的高危因素病人因素：女性、不吸煙者、有PONV史或暈動病史；手術(shù)類型：腹腔鏡手術(shù)、婦科手術(shù)、乳腺手術(shù)、斜視手術(shù)、整形手術(shù)、眼科手術(shù)等；手術(shù)時間：每30min使PONV發(fā)生率增加60%；麻醉因素：術(shù)中和術(shù)后使用阿片類藥物、N2O。2023/4/7352021/11/1435多模式鎮(zhèn)吐方案首選靜脈麻醉減少阿片類藥物用量：NSA