醫(yī)學(xué)交流課件：哮喘樣發(fā)作的肺部疾病

哮喘樣發(fā)作的肺部疾病臨床醫(yī)生常遇到的問題氣喘就是支氣管哮喘嗎？肺部聽到哮鳴音就是支氣管哮喘嗎？哮喘樣發(fā)作肺部疾病肺嗜酸細(xì)胞浸潤變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病外源性變應(yīng)性肺泡炎嗜酸性肉芽腫血管炎(變應(yīng)性肉芽腫性血管炎)肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥是一組不同病因引起的伴或不伴周圍血和痰中EOS增高為特征的變應(yīng)性疾病。肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥

單純型哮喘型熱帶型急性嗜酸細(xì)胞性肺炎慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎哮喘型肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥反復(fù)發(fā)作哮喘伴肺部浸潤陰影外周血嗜酸細(xì)胞異常增高常誤診為哮喘急性嗜酸細(xì)胞性肺炎急性起病咳嗽喘息發(fā)熱呼吸衰竭急性嗜酸細(xì)胞性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病發(fā)熱胸片示:雙肺彌漫性陰影低氧血癥(呼吸衰竭)肺泡灌洗液嗜酸細(xì)胞>25%排除肺部感染或其他嗜酸細(xì)胞肺部疾病(如藥物引起)JangWonSohn,M.D.Acuteeosinophilicpneumonia

[J].TubercRespirDis,2013,74:51-55.急性嗜酸細(xì)胞性肺炎Chang-gyoYoon,SeJinKim,etal.JKoreanMedSci2016;31:247-253慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎起病慢哮喘樣發(fā)作為首發(fā)癥狀病程＞1月慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)VincentCottin,MD,etal.ImmunolAllergyClinNAm2012(32)557-586VincentCottin,MD,etal.ImmunolAllergyClinNAm2012(32)557-586慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎

NitinY,Bhatt,M.D,etal.Updateoneosinophiliclungdiseases,SeminRespirCritCareMed2012;33:555-571嗜酸細(xì)胞性肺炎特征病例患者女性，35歲，因“反復(fù)咳嗽4年，氣喘6月”于2014-06-23收入院現(xiàn)病史：4年前出現(xiàn)咳嗽，晨起加重，偶伴黃痰，伴氣喘，外院診斷為“支氣管哮喘”，不規(guī)律治療，6月前孕期氣喘再發(fā)，于我科止咳平喘治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后予沙美特羅氟替卡松50/250ug吸入治療，癥狀可緩解。但胸片出現(xiàn)病灶提示：肺部感染、肺結(jié)核待排，到結(jié)核病院就診不考慮“肺結(jié)核”,2014-05-19我院CT提示:兩肺多發(fā)斑片狀影，考慮感染性病灶可能，于3天前我院復(fù)查肺CT：右肺下葉后基底段感染灶較前吸收，但左肺、右肺上葉及右肺下葉背段新見多發(fā)病灶。為進(jìn)一步診斷收入院。既往史：既往有“過敏性鼻炎”病史，有“缺鐵性貧血”病史。有螃蟹等食物過敏史。4天前我院感染科住院診斷為“肝吸蟲病”，予驅(qū)蟲治療。對“青霉素”過敏。體格檢查T:38.8℃,R：21次/分,P:110次/分,BP106/74mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音HR:110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音輔助檢查血常規(guī)：WBC7.89*10^9/L,LYMPH％15%，EO%23.7%，EO#1.87*10^9/L。糞常規(guī)查寄生蟲卵：陰性。CRP：15.85mg/L。ESR：86mm/h。輔助檢查外周血涂片：白細(xì)胞數(shù)無明顯增減,嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞比例增多。支氣管鏡：炎癥改變。肺泡灌洗液細(xì)胞分類：AM%70%，NEUT%2%，LYMPH%28%，EO%0%。2013-12-162014-5-192014-06-20CompanyLogo2014-06-202014-06-202014-06-20CompanyLogo肺穿刺病理變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病

(allergicbmnchopulmonaryaspergillosis，ABPA)由曲霉菌引起的一種過敏性疾病反復(fù)發(fā)作的哮喘癥狀胸部影像學(xué)檢查顯示肺部浸潤外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多可有發(fā)熱和咳帶有棕色斑點(diǎn)的痰液或咳出痰栓[1]鐘南山.呼吸病學(xué)第二版.435-438[2]CHEST2009;135:805–826變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病

(allergicbmnchopulmonaryaspergillosis，ABPA)

早期激素敏感性哮喘中期激素依賴性哮喘晚期肺纖維化、蜂窩肺[1]鐘南山.呼吸病學(xué)第二版.435-438[2]CHEST2009;135:805–826變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病

診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)哮喘發(fā)作②外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多（

≥1×109/L）③曲霉抗原皮膚劃痕試驗(yàn)在（15±5）分鐘內(nèi)出現(xiàn)即刻反應(yīng)④對曲霉抗原的沉淀抗體陽性⑤血清總IgE濃度增高（≥1000ng/ml）⑥X線有肺部浸潤史（一過性或固定不變）⑦中央性支氣管擴(kuò)張。符合前6項(xiàng)者可能是ABPA鐘南山.呼吸病學(xué)第二版.435-438次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片或培養(yǎng)反復(fù)檢出曲霉血清特異性IgE升高曲霉抗原皮膚實(shí)驗(yàn)劃痕試驗(yàn)呈遲發(fā)性反應(yīng)（

6±2小時(shí)）曲霉支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病

診斷標(biāo)準(zhǔn)鐘南山.呼吸病學(xué)第二版.435-438外源性變應(yīng)性肺泡炎(外源性過敏性肺泡炎)

(extrinsicallergicalveolitis，EAA)易感人群反復(fù)吸入各種具有抗原性的有機(jī)粉塵、低分子量化學(xué)物質(zhì)，引起的一組彌漫性間質(zhì)性肉芽腫性肺病。

過敏性肺炎的臨床表現(xiàn)多樣。典型表現(xiàn)為雙側(cè)氣道和肺實(shí)質(zhì)各種炎癥及纖維化病變。WimW,MarinaS,MartinaV.Pitfallsindiagnosisandmanagementofhypersensitivitypneumonitis.[J].CurrentOpinioninPulmonaryMedicine,2015,21(5):490-8.急性過敏性肺炎接觸抗原數(shù)小時(shí)后發(fā)病發(fā)熱和寒戰(zhàn)呼吸困難、咳嗽和胸悶但癥狀往往不明顯。WimW,MarinaS,MartinaV.Pitfallsindiagnosisandmanagementofhypersensitivitypneumonitis.[J].CurrentOpinioninPulmonaryMedicine,2015,21(5):490-8.亞急性過敏性肺炎隱匿起病咳嗽和呼吸困難可持續(xù)數(shù)月全身癥狀更明顯WimW,MarinaS,MartinaV.Pitfallsindiagnosisandmanagementofhypersensitivitypneumonitis.[J].CurrentOpinioninPulmonaryMedicine,2015,21(5):490-8.慢性（進(jìn)行性）過敏性肺炎進(jìn)行性呼吸困難、干咳、乏力體重減輕肺進(jìn)行性纖維化WimW,MarinaS,MartinaV.Pitfallsindiagnosisandmanagementofhypersensitivitypneumonitis.[J].CurrentOpinioninPulmonaryMedicine,2015,21(5):490-8.Moisesselman,AnniePardo,

etal.hypersensitivitypneumonitis..AmJRespirCritCareMed,,2012,186(4):314-324.外源性變應(yīng)性肺泡炎過敏原Moisesselman,AnniePardo,

etal.hypersensitivitypneumonitis..AmJRespirCritCareMed,,2012,186(4):314-324.外源性變應(yīng)性肺泡炎過敏原Moisesselman,AnniePardo,

etal.hypersensitivitypneumonitis..AmJRespirCritCareMed,,2012,186(4):314-324.Moisesselman,AnniePardo,

etal.hypersensitivitypneumonitis..AmJRespirCritCareMed,,2012,186(4):314-324.Moisesselman,AnniePardo,

etal.hypersensitivitypneumonitis..AmJRespirCritCareMed,,2012,186(4):314-324.WimW,MarinaS,MartinaV.Pitfallsindiagnosisandmanagementofhypersensitivitypneumonitis.[J].CurrentOpinioninPulmonaryMedicine,2015,21(5):490-8.外源性變應(yīng)性肺泡炎診斷標(biāo)準(zhǔn)病例患者女，37歲,因“反復(fù)咳嗽半月余”于2015-10-21收入院現(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，伴氣喘，無胸痛、心悸，無口干、眼干、皮疹、關(guān)節(jié)痛，無口腔潰瘍，近幾月有脫發(fā)，當(dāng)時(shí)未予重視，因單位體檢行胸透檢查，口頭報(bào)告異常，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查胸部CT示雙肺間質(zhì)性肺炎，先后予阿奇霉素、左氧氟沙星、喜炎平等抗感染治療，未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治至我院門診就診，門診擬“間質(zhì)性肺炎可能”收入院。起病以來，患者精神、睡眠、胃納一般，二便如常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史10年余前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)對“青霉素”過敏電鍍工作，接觸各種酸類。體格檢查T：36.4℃P：86次/分R：20次/分BP：109/82mmHg，神清，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，全身皮膚未見皮疹。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。四肢無浮腫。入院后輔助檢查血常規(guī):WBC8.65*10^9/L，RBC4.1*10^12/L，HGB120g/L，NEUT％55.8%，MONO％8.3%。血生化:α-羥丁酸脫氫酶152↑U/L。凝血四項(xiàng)、心肌酶、腫瘤標(biāo)記物、風(fēng)濕相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。肺功能：肺功能檢測提示肺通氣功能大致正常。肺彌散功能輕度下降。肺泡灌洗液細(xì)胞分類:巨核細(xì)胞比值68%,中性粒細(xì)胞比值17%,淋巴細(xì)胞比值15%,嗜酸性粒細(xì)胞比值0%。2015年10月21日胸部CT：雙肺散在斑片、網(wǎng)格樣病灶，考慮符合肺間質(zhì)性肺炎。2015年10月21日胸部CT：雙肺散在斑片、網(wǎng)格樣病灶，考慮符合肺間質(zhì)性肺炎。病理2015年12月2日激素治療后胸部CT：對比2015-10-21舊片，雙肺間質(zhì)性病變，較前吸收減少。2015年12月2日激素治療后胸部CT：對比2015-10-21舊片，雙肺間質(zhì)性病變，較前吸收減少。嗜酸性肉芽腫血管炎(eosinoDhiliegranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA)也稱Churg—Stausssyndrome過敏性肉芽腫病和血管炎綜合征肺臟和系統(tǒng)性小血管炎血管外肉芽腫嗜酸性粒細(xì)胞增多癥發(fā)生于患有哮喘和過敏性鼻炎的患者男女之比為1.1：3，發(fā)病年齡為7～74歲，平均發(fā)病年齡為38歲。AmJRespirCritCareMedVol186,Iss.3,pp216–224,Aug1,2012美國1990年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘嗜酸性粒細(xì)胞（WBC分類中大于10%）單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)?。ㄈ缡痔?襪套樣感覺障礙）游走性的肺部浸潤鼻竇異常（急性或慢性鼻竇疼痛、影象學(xué)異常）活檢顯示動脈、小動脈、小靜脈周圍區(qū)域嗜酸性粒細(xì)胞浸潤4/6可診斷(敏感性是85%、特異性是99.7%)VaglioA,BuzioC,ZwerinaJ.Eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis(Churg–Strauss):stateoftheart.Allergy2013肺部病變哮喘是CSS的主要特點(diǎn)，幾乎均發(fā)生于系統(tǒng)性的病變以前。哮喘平均年齡為35歲。肺部浸潤：短暫的非葉或肺段分布斑片狀肺泡浸潤為最典型的影象學(xué)表現(xiàn)。彌漫的間質(zhì)浸潤影。雙側(cè)結(jié)節(jié)樣浸潤影不伴空洞形成。胸水（25-50%）。肺門淋巴結(jié)腫大偶見。Churg-Strauss綜合征合征

KevinK.Brown"PulmonaryVasculitis",ProceedingsoftheAmericanThoracicSociety,Vol.3,No.1(2006),pp.48-57.實(shí)驗(yàn)室檢查活動期常有貧血和ESR增高；嗜酸性粒細(xì)胞均增加，IgE水平常常升高。

病例患者女性，29歲,主因“反復(fù)氣促，肺部游走性病變2年加重2月余”于2013-8-28號入院?，F(xiàn)病史：2年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性氣喘，可自行聞及喘鳴音，間中有咳嗽，無其他特殊不適。曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查肺功能示“極重度混合性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性”，擬診“支氣管哮喘”，予舒利迭規(guī)范治療，未再氣喘發(fā)作。但反復(fù)發(fā)生"肺炎",2月前體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染治療（具體不詳），復(fù)查胸片無明顯好轉(zhuǎn)，收住我院。起病以來，體重?zé)o明顯變化。既往史：有過敏性鼻炎10年，余無特殊。入院查體：T36.6℃，BP90/60mmHg，心肺腹陰性。血常規(guī):EO%30.6%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值1.83X109，余正常。凝血功能、血