吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)管理課件

吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)管理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科1吞咽困難常見(jiàn)人群?腦卒中、腦外傷；?頭、頸腫瘤：如口腔癌、口咽癌和舌癌手術(shù)后、全喉切除術(shù)后、喉部分切除術(shù)后、食管癌術(shù)后吻合口狹窄、鼻咽癌放療后等；?帕金森病、多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化、癡呆、腦炎、腦膜炎；?胃食管反流病、非特異性食管炎；?因鼻飼管、氣管插管、氣管切開(kāi)、鎮(zhèn)靜劑使用等可使一般住院病人（包括ICU病人）吞咽困難發(fā)生率增加；?兒童腦癱、唐氏綜合癥、口腔感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙等也會(huì)導(dǎo)致流口水、吞咽困難；?老年人、長(zhǎng)期臥床者。2吞咽障礙急性期卒中患者吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)37%-78%吞咽障礙的危害主要是吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良吸入性肺炎是指在吞咽過(guò)程，食品顆?；蚩谇粴堄辔锝?jīng)氣管進(jìn)入到肺中，導(dǎo)致肺部發(fā)炎，另外口腔中的細(xì)菌也經(jīng)常伴隨殘留食物顆粒進(jìn)入肺部導(dǎo)致肺部感染，吸入性肺炎對(duì)患者的健康危害很大，甚至可危及生命吸入性肺炎占急性期卒中相關(guān)死亡的34%，是卒中后第一個(gè)月內(nèi)死亡的第三大原因吞咽障礙是卒中后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3吞咽障礙的表現(xiàn)1）流涎，低頭明顯2）飲水嗆咳，吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽3）進(jìn)食時(shí)發(fā)生哽噎，有食物粘著于咽喉內(nèi)的感覺(jué)4）吞咽后口腔食物殘留，在吞咽時(shí)可能會(huì)有疼痛癥狀5）頻發(fā)的清嗓動(dòng)作，進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食量減少、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)6）有口、鼻返流，進(jìn)食后嘔吐7）說(shuō)話(huà)聲音沙啞，變濕8）反復(fù)發(fā)熱、肺部感染9）隱性誤吸4吞咽障礙的篩查方法EAT-10：有助于識(shí)別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗(yàn)合用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：吞咽的能力與誤咽的相關(guān)性高，是較為安全的篩查檢查洼田飲水試驗(yàn)：由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計(jì)，通過(guò)飲用30ml水來(lái)篩查患者有無(wú)吞咽障礙，并可反映其嚴(yán)重程度，安全快捷。5EAT-10有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問(wèn)題，每項(xiàng)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，0分無(wú)障礙，4分嚴(yán)重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常6洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30毫升常溫水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況1、分級(jí)：2、評(píng)定：Ⅰ級(jí)（優(yōu)）：能1次飲完，無(wú)嗆咳、停頓Ⅱ級(jí)（良）：分2次以上飲完，但無(wú)嗆咳、停頓Ⅲ級(jí)（中）：能1次飲完，但有嗆咳Ⅳ級(jí)（可）：分2次以上飲完，但有嗆咳Ⅳ級(jí)（差：）頻繁嗆咳，全部飲完有困難正常：Ⅰ級(jí)（5秒之內(nèi)）可疑：Ⅰ級(jí)（5秒以上）或Ⅱ級(jí)異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅳ級(jí)7食物改進(jìn)可幫助吞咽障礙患者安全吞咽，從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食?“食物改進(jìn)”指改變食物（液體、固體）的結(jié)構(gòu)或黏度，是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療方法。?2013《日本攝食·吞咽康復(fù)學(xué)會(huì)吞咽調(diào)整飲食分類(lèi)2013》?食物質(zhì)地與性狀的調(diào)配對(duì)能經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者而言，是確保安全有效進(jìn)食的先決條件之一,也是很重要的治療手段。?2016年英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)《卒中指南第50版》?卒中后吞障患者應(yīng)考慮進(jìn)行吞咽康復(fù)管理，包括：改變固體、液體食物的性狀。?2016年美國(guó)《卒中康復(fù)指南》、2015年加拿大《卒中最佳實(shí)踐建議》?卒中后吞咽障礙的患者應(yīng)考慮進(jìn)行吞咽障礙治療和管理：安全吞咽建議、恰當(dāng)?shù)娘嬍掣倪M(jìn)。8?《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)（2017年版）》?食物質(zhì)地與性狀的調(diào)配對(duì)能經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者而言，是確保安全有效進(jìn)食的先決條件之一。?《中國(guó)卒中吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)》2017年版：?吞障治療可改善個(gè)體的進(jìn)食狀況，也可改善營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥（肺炎等）；吞障的治療包括飲食質(zhì)地調(diào)整、代償性方法、康復(fù)方法、營(yíng)養(yǎng)支持、進(jìn)食途徑、護(hù)理及藥物給予途徑等。?《老年吞咽障礙患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018版）?營(yíng)養(yǎng)管理是吞障老人的重要治療手段之一，良好的吞障治療可改善個(gè)體進(jìn)食意愿和能力，維持營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防并發(fā)癥。個(gè)體化訓(xùn)練飲食的調(diào)配和食物質(zhì)地的調(diào)整需在臨床營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行。9吞咽障礙膳食管理目標(biāo)共識(shí)一：對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行規(guī)范的膳食營(yíng)養(yǎng)管理，目的在于降低吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食難度，改善吞咽時(shí)的殘留和誤吸，減少置管，較早實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食。吞咽障礙患者膳食營(yíng)養(yǎng)管理是臨床各學(xué)科共同的責(zé)任。10吞咽障礙食品應(yīng)具備的特點(diǎn)共識(shí)二：吞咽障礙食品應(yīng)具備以下特點(diǎn)：流體食物粘度適當(dāng)固態(tài)食品不易松散易變形密度均勻順滑11吞咽障礙食品（FoodforDysphagia,FD）--指特別考慮食品的性狀、營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)添加增稠劑、凝固劑等食品調(diào)整劑后制作而成的，符合吞咽障礙人群經(jīng)口進(jìn)食要求的特殊食品。選擇吞咽障礙食品的意義：1）降低固體食品的咀嚼難度，使咀嚼障礙患者可以經(jīng)過(guò)少量咀嚼或無(wú)需咀嚼即可將食品吞咽；2）減緩流體食品的流動(dòng)速度，可以有足夠的時(shí)間協(xié)調(diào)吞咽肌肉的收縮及時(shí)封閉呼吸通道和打開(kāi)食物通道以免誤咽或誤吸。3）避免吸入性肺炎以及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。4）提高生活質(zhì)量。12吞咽障礙食品的質(zhì)構(gòu)特點(diǎn)：1）要有一定的內(nèi)聚性（指食物被壓碎后，食物碎塊之間互相結(jié)合并形成易于吞咽的食物塊的能力）。食物的內(nèi)聚性差，則不利于成形，容易分散，易殘留在咽部，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)就隨之增高。2）需具備合適黏著性，食物的黏著性過(guò)高，在咽部殘留的風(fēng)險(xiǎn)亦增高。3）同時(shí)還有一定的硬度和變形能力，咀嚼后所形成的食團(tuán)應(yīng)易變形（能順滑地通過(guò)口腔及咽部）、不碎裂。4）固體食物應(yīng)該密度均勻。13吞咽障礙功能食品的質(zhì)構(gòu)應(yīng)遵循的原則：1）硬的變軟：將較硬的食品攪拌，比如土豆泥、果泥等，可便于其咀嚼和吞咽；2）稀的增稠：在液體如水、飲料、果汁、牛奶中加入食品功能調(diào)整劑，以增加食物的黏稠度，降低食物在咽喉和食管中流動(dòng)的速度；3）避免異相夾雜：不要把固體和液體混合在一起食用，同時(shí)盡量避免容易液固分相的食物；4）食物均質(zhì)，順滑。稀稠硬軟散團(tuán)14食物分級(jí)--中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)四：吞咽障礙食品分為6級(jí)其中液體分為3個(gè)級(jí)別，固體食物分為3個(gè)級(jí)別，在固體與液體之間增加訓(xùn)練用食品，每一級(jí)食品都詳細(xì)描述物性特點(diǎn)及適應(yīng)的患者。15食物分級(jí)--中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)液體：微稠中稠高稠固體：訓(xùn)練用食品細(xì)泥型細(xì)餡型軟質(zhì)型訓(xùn)練用食品4級(jí)細(xì)泥型3級(jí)高稠型5級(jí)細(xì)餡型2級(jí)型中稠6級(jí)軟質(zhì)型1級(jí)型微稠161級(jí)（吸）性狀描述入口便在口腔內(nèi)擴(kuò)散，下咽時(shí)不需要太大吞咽力量吞咽障礙程度較輕的病例2級(jí)（喝）在口腔內(nèi)慢慢擴(kuò)散，容易在舌頭上聚集吞咽障礙患者首先開(kāi)始嘗試的稠度3級(jí)（吃）明顯感覺(jué)到粘稠，需要一定吞咽力量重度吞咽障礙患者適合的稠度液體食物的調(diào)配適用人群質(zhì)地描述如果用湯匙攪拌，僅有少量?jī)A斜勺子不會(huì)馬上流到傾斜勺子，容易流出痕跡殘留于湯匙表面。杯沿可以用杯子喝應(yīng)用粘度（mpa·s）LST值(mm)實(shí)例吞咽造影檢查和喉鏡檢查50-15036-43吞咽造影檢查和喉鏡檢查150-30032-36吞咽造影檢查和喉鏡檢查300-50030-3217固體食物的調(diào)配級(jí)別攝食訓(xùn)練4級(jí)細(xì)泥型5級(jí)細(xì)餡型6級(jí)軟質(zhì)型均質(zhì)、附著力較低、凝聚性較高、硬度較軟、脫水較少的凍狀食品。均質(zhì)、光滑，易聚集有一定形狀，但容易不硬、不易分散、不形態(tài)易舀成片狀，用湯匙舀、可以用湯匙舀起.壓碎易粘連取時(shí)即變成合適的食物團(tuán)塊容易形成食團(tuán)，不會(huì)通過(guò)口腔的簡(jiǎn)單操作不含或蛋白質(zhì)含量較少在口腔內(nèi)發(fā)生大量的可以形成食團(tuán)。易吞具有用筷子或湯匙就特點(diǎn)的吞咽調(diào)整食物，即使咽；不易在口咽部殘離水，有一定的凝聚能切斷的軟硬度有殘留也容易清除性，通過(guò)咽腔不容易留、誤吸；散開(kāi)的食物需要牙齒間的擠壓或有食團(tuán)形成能力和食所需不需要咀嚼即可直接咽舌頭和上下腭之間的碾壓即使沒(méi)有牙齒也團(tuán)保持能力。不需要下（整個(gè)吞下）壓碎能力能吞咽；具備上下牙咀嚼能力撕咬或者咀嚼床間的碾壓能力作為吞咽造影或吞咽內(nèi)不需要咀嚼能力但有高齡老人以及存在誤窺鏡最容易咽下的候選意識(shí)地將舌頭推向上通過(guò)舌頭與上下腭可適合的對(duì)吸或窒息風(fēng)險(xiǎn)的吞咽檢查食物。拔管前后的腭的患者。有運(yùn)